- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
Интерлейкин1-бета(ИЛ-1β)иФНОαактивируютпровоспалительные
транскрипционныефакторы-NF-kBиAP-1.АР-1образуетбелок-белковыйкомплекссактивнымрецепторомглюкокортикоидов,предотвращаяеговзаимодействиесДНКисоответственноснижаяответнадействиестероидов.
УбольныхбронхиальнойастмойспониженнойрезистентностьюкСГКпоказанаповышеннаяактивностьр38MAPKпосравнениюспациентамиснормальнойчувствительностьюкСГК[64].р38MAPKактивируетсяпривоспалительномстрессепосредствомактивациипротеинкиназыMAP-киназы.ПротеинкиназымогутактивироватьAREBP(ARE-bindingproteins),которыйстабилизируетмРНКпровоспалительныхфакторов,имеющийв3´-нетранслируемойобластиAU-richelements(ARE).СГКиндуцируютэкспрессиюфосфатазыMAP-киназы(MPK-1),котораяингибируетэкспрессиюр38МАР-киназы,темсамымпредотвращаясинтезвоспалительныхбелков(рисунок5).
Рисунок5.Ингибированиеглюкокортикоидамир38МАР-киназы.
ОбнаруженоусилениеэкспрессиигенаFosвмоноцитахпериферическойкровибольныхбронхиальнойастмой.
СГКвключаютглюкокортикоидчувствительныегены,такиекакMPK-1черезацетилированиеспецифическойпоследовательности(лизин5и16)на4-омгистонеиприошибкеацетилированияК16трансактивациягеновнепроисходит.ЭтипациентыпоказываютнизкуючувствительностьквысокимдозамСГК.Происходитуменьшениеактивностидеацетилазы-2.ПоказаноееявноеуменьшениевальвеолярныхмакрофагахупациентовсХОБЛ.Похожиеизменениянайденыукурящихбольныхастмой.Врезультатеобразованияпероксинитритапроисходитинактивация,убиквитированиеидеградациядеацетилазы-2(рисунок6).Оксидативныйстресстакжеактивируетфосфоинозитол3-киназу, котораяинактивируетифосфорилируетдеацетилазу.
Рисунок6.МеханизмСРкСГКприбронхиальнойастмеукурящих.
H.DelaFuenteисоавт.(2002)исследовалиприИАПP–гликопротеин.P–гликопротеинявляетсяклеточным«мембраннымнасосом»,которыйтранспортируетлекарственныепрепараты,включаяСГКизцитозоляклеткивэкстрацеллюлярноепространство.Увеличениеэкспрессиии/илифункцииP–гликопротеинавлимфоидныхклеткахприводиткуменьшениюконцентрацииСГКвинтрацеллюлярномпространстве,снижаятемсамымихтерапевтическиеэффекты.Цельданнойработысостоялавтом,чтобыоценитьэкспрессиюиактивностьP–гликопротеинавмононуклеарныхклетках(MNC)убольныхИАПсхорошимиплохим ответомнатерапиюСГК.Былиобследованы20больныхИАП,8изнихплохоотвечалинатерапиюСГК,у12отмечалсяхорошийответ.ЭкспрессияиактивностьP–гликопротеинамононуклеарнымиклеткамиисследоваласьпроточнойцитометрией,ауровниP-гликопротеиновыхмРНКполуколичественнойПЦРсобратнойтранскрипцией.Былообнаружено,чтоэкспрессияP–гликопротеинабылаодинаковойубольных,каксплохим,такихорошимответомнаСГК.ПодобныерезультатыотмечалисьтакжевотношенииактивностиP–гликопротеина.Можнополагать,чтоубольныхИАПсплохимответомнатерапиюСГКP–гликопротеинневовлекаетсявпроцесс[96].
ВнастоящеевремядопускаетсявозможностьреализацииотдельныхраннихэффектовСГКпосредствомвторичныхмессенджеров–внутриклеточнойсистемысравнительнонебольшихмолекулиионов,спомощьюкоторойосуществляетсяпередачавнеклеточногосигналавклетки
–мишенииегореализация.Насегодняшнийденьвыделяютследующиевторичныемессенджеры:циклическийаденозинмонофосфат(цАМФ),продуктыгидролизафософотидилинозитола,ионыкальция,циклическийгуанозинмонофосфат(цГМФ).Изменениявсистемевторичныхмессенджеров(Ca2+;цАМФ;инозитолтрифосфат–IP3)относятсякпусковыммеханизмамактивациииделенияклеток[96,185].
ИзменениявсистемевторичныхмессенджероввслучаяхСРустановленыубольныхбронхиальнойастмойиострымлейкозом[1,243].Проводимыеисследованияпоказали,чтовслучаечувствительностиклетоккСГКмитогениндуцированныеизменениясистемывторичныхмессенджеровбудутблокироваться,тогдакаквгормонрезистентнойпопуляцииклетокизменения,вызванныедействиеммитогенов,останутсянеизменными.
Больные,укоторыхингибирующеедействиекортизолаипреднизолонанауровеньCa2+быловыраженозначительно,восновномхарактеризовалисьхорошимклиническимответомнатерапию,отсутствиежекальцийблокирующегодействиягормоновнамитогениндуцированныйуровеньCa2+былохарактернодлябольныхсоСР(рисунок7).
Рисунок7.Влияниекортизоланаконканавалин-индуцированноеповышениеконцентрациикальциявлимфоцитахбольныхсгормончувствительнойформойИАП.
СравнительноеизучениеподавляющегодействиякортизоланамитогениндуцированныйуровеньIP3вгруппахбольныхсгормончувствительной(n=8)игормонрезистентной(n=7)формамиИАПпоказало,чтоубольных1-йгруппыуровеньIP3составлял10-15%отконтрольныхзначений(p<0,05),тогдакакво2-йгруппеондостовернонеменялся.
ИзучениедействияСГКвыявилоотсутствиедостоверноговлияниякортизола(3мкмоль)ипреднизолона(1мкмоль)набазальныйуровеньpHвлимфоцитах.УрезистентныхбольныхгормонызаметноговлияниянаиндукциюмитогеномростаpHнеоказывали.Достоверноговлияниякортизоланабазальныйуровень цАМФневыявлено.
Такимобразом,авторамибылаобнаруженавозможностьнабиохимическомуровнеопределятьчувствительностьбольныхИАПкдействиюСГК.ПриэтомубольныхсрезистентностьюкСГКнаблюдаютсяизменениябиохимическойреактивностикспецифическимэффектамСГКкакнауровнеплазматическоймембраны(проницаемостьдляCa2+),такинауровнегенома(регуляцияобразованияIP3)[34].
ВпроцесселечениябольныхИАПбылиразработаныклиническиекритерииСР:отсутствиеположительнойдинамикинафонеотносительновысокихдозСГКпримонотерапии,препятствующиедальнейшемуснижениюгормонов;необходимостькомбинированнойтерапии(СГКииммунодепрессантыилицитостатики)[34].
УбольныхсоСРвозможносохранениеремиссииИАПблагодарядлительномусочетаниюСГКиазатиопринаилициклоспоринаA.
Такимобразом,можнововремяопределитьСРбиохимическимиметодамиипреодолетьеё[34].