Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

.pdf
Скачиваний:
28
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
5.77 Mб
Скачать

уровень общего IgE может быть повышен не только при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях, но также при паразитозах, лимфогранулематозе, аутоиммунных заболеваниях, нефротическом синдроме и др.;

ингаляционные провокационные тесты с аллергенами проводятся очень редко, так как они небезопасны;

оксид азота (NO2) в выдыхаемом воздухе рассматривают в качестве маркера аллергического воспаления бронхиального дерева, концентрация NO2 используется для оценки эффективности противовоспали-

тельной терапии при бронхиальной астме.

Дополнительные методы исследования:

провокационный ингаляционный тест с метахолином или гистамином проводится при отсутствии бронхиальной обструкции с целью подтверждения гиперреактивности бронхов, при экспертизе (отсрочка от призыва на военную службу, профессиональная бронхиальная астма), при кашлевом варианте бронхиальной астмы, для косвенной оценки бронхиального воспаления;

проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения бронхиальной астмы физического усилия у детей и подростков;

проба с аспирином используется в специализированных учреждениях для подтверждения «аспириновой» бронхиальной астмы: больным последовательно (каждые 3 ч) под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначаются возрастающие дозы аспирина (10–30–

60–100–150–300–450–600 мг), при снижении ОФВ1 на 15% пробу счи-

тают положительной.

Примеры формулировки диагноза:

Бронхиальная астма, преимущественно аллергическая экзогенная, средней тяжести течения, фаза нестабильной ремиссии. Аллергический ринит. Сенсибилизация к домашней пыли. НВД I-II.

Бронхиальная астма, эндогенная, неаллергическая, гормонозависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, фаза обострения. НВД II.

Бронхиальная астма, эндогенная форма, легкое персистирующее течение, фаза обострения. Полипозная риносинусопатия. НВД 0-I.

Основные цели при лечении БА на госпитальном и амбулаторном этапах:

Установление и поддержание контроля над проявлением астмы.

Предупреждение обострений заболевания.

Поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному.

Поддержание нормальной жизнедеятельности.

61

Предотвращение побочных эффектов при лечении.

Предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции.

Предотвращение летального исхода от заболевания.

GINA 2006

Цели:

1.Достижение и поддержание контроля над астмой

2.Сохранение физической активности пациентов

3.Поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне

4.Эффективное предотвращение обострений БА

5.Снижение летальности

62

 

 

Таблица 8

Клинические различия форм БА

 

 

 

 

 

Форма бронхиальной астмы

Характеристика

 

 

 

Экзогенная

Эндогенная

 

 

 

Аллергические заболевания у родственников

часто

редко (кроме астмы)

Атопические заболевания у больного (ринит, экзема)

часто

редко

Возраст больных в начале заболевания

От 5 до 30 лет

Моложе 5 или более 45 лет

Начало заболевания

Острое (развернутые

Постепенное (клинические

 

приступы астмы)

эквиваленты приступов

 

 

астмы)

Течение болезни

Часто ремиссии

При позднем начале

 

 

прогрессирование

Воспалительные заболевания носоглотки

Сравнительно редко

Часто

и придаточных пазух носа

 

(с нарушением обоняния)

Бронхогенная инфекция

Сравнительно редко

Часто рецидивирующая

Эозинофилия

Часто высокая в крови

В крови редко,

 

и мокроте

в мокроте часто высокая

Общий иммуноглобулин Е

Обычно повышен

Нормальный

Специфический иммуноглобулин Е

присутствует

Отсутствует

Кожные покровы с экстрактами аллергенов

положительные

Отрицательные

Ингаляционные провокационные пробы

положительные

Отрицательные

с аллергеном

 

 

Гипосенсибилизация и элиминация аллергена

Возможна и эффективна

Невозможна

 

63

 

 

 

 

 

Таблица 9

Критерии контроля над БА: GINA 2006 по сравнению с предшествующим изданием

 

 

 

 

 

Проявления БА

GINA, редакция

 

GINA, редакция 2006

 

2002

Контролируемая

Частично

Неконтролируемая БА

 

 

БА

контролируемая БА

 

1

2

3

4

5

Симптомы в днев-

Минимальная вы-

Нет (2 раза в не-

Чаще, чем дважды в

 

ные часы

раженность сим-

делю или реже)

неделю

 

 

птомов (в идеале

 

 

 

 

симптомы отсут-

 

 

 

 

ствуют)

 

 

 

Симптомы ночью

-

Нет

Любые

Три или более призна-

Обострения БА

Нетяжелые, редко

Нет

1 или более в год

ков частично контроли-

Потребность в

Минимальная

Нет (два раза в

Чаще, чем дважды в

руемой астмы имеются

ингаляционных

(в идеале

неделю или реже)

неделю

на протяжении недели

бронхолитиках

отсутствует)

 

 

 

Ограничения ак-

Нет

Нет

Любые

 

тивности (включая

 

 

 

 

физические на-

 

 

 

 

грузки)

 

 

 

 

ПСВ

Суточные вариа-

Норма

<80% от должного

1 каждую неделю*

 

ции<20%; при-

 

или индивидуально-

 

 

мерно нормальные

 

го лучшего показа-

 

 

значения ПСВ

 

теля (если известен)

 

 

 

 

 

 

 

 

64

 

 

1

2

3

 

4

5

Обращения за не-

Нет

 

Данный показатель не учитывается в GINA 2006

отложной меди-

 

 

 

 

 

цинской помощью

 

 

 

 

 

Нежелательные

Минимально вы-

 

Данный показатель не учитывается в GINA 2006

лекарственные

ражены или нет

 

 

 

 

реакции

 

 

 

 

 

* – согласно определению, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение БА

65

Таблица 10

«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение заболевания

Фармакотерапия

 

 

«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии

 

 

1

2

3

4

5

Средства для купирова-

 

Β2-агонисты короткого действия по потребности

ния симптомов

 

 

 

 

 

 

Препараты базисной

 

Нет

Выбрать один

Выбрать один

Добавить 1 или

Добавить 1 или

«контролирующей

 

 

из препаратов:

из препаратов:

больше из препа-

больше из препа-

терапии»

 

 

 

 

ратов:

ратов:

 

 

 

Низкие дозы

Низкие дозы

Средние-высокие

ГКС внутрь

 

 

 

иГКС

иГКС+ LABA

дозы иГКС+

 

 

 

 

 

 

LABA

 

 

 

 

Анти-LT

Средние-

АнтиLT

АнтиIgE

 

 

 

 

высокие дозы

 

 

 

 

 

 

иГКС

 

 

 

 

 

 

Низкие дозы

Теофиллин

 

 

 

 

 

иГКС+ Анти-LT

 

 

 

 

 

 

Низкие дозы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

иГКС+ теофил-

 

 

 

 

 

 

лин

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания: SABA –

β2-агонисты короткого действия; игкс – ингаляционные глюкокортикостероиды;

LABA – β2-агонисты длительного действия; Анти-LT – антагонисты лейкотриеновых рецепторов или блокаторы синтеза.

66

 

Таблица 11

Тактика уменьшения или увеличения объема базисной (контролирующей) терапии БА

 

 

Уровень контроля

Тактика лечения

Контролируемая БА

Снизить объем терапии: перейти на предыдущий «шаг»

Частично контролируемая БА

Рассмотреть возможность увеличения объема терапии

 

(перейти на следующий шаг) для достижения лучшего

 

контроля

Неконтролируемая БА

Перейти на следующий шаг

Обострение БА

Терапия обострения

Контролируемая астма

 

Симптомы в дневные часы

Нет (2 раза в неделю или реже)

Симптомы ночью

Нет

Обострения БА

Нет

Потребность в ингаляционных бронхолитиках

Нет (2 раза в неделю или реже)

Ограничения активности (включая физические на-

Нет

грузки)

 

ПСВ

Норма

Частично контролируемая астма

 

Симптомы в дневные часы

Чаще, чем дважды в неделю

Симптомы ночью

Любые

Обострения БА

1 или более в год

Потребность в ингаляционных бронхолитиках

Чаще, чем дважды в неделю

Ограничения активности (включая физические нагрузки)

Любые

ПСВ

<80% от должного или индивидуального лучшего пока-

 

зателя (если известен)

 

67

Уровень контроля

 

Тактика лечения

Неконтролируемая астма

 

 

Симптомы в дневные часы

 

Три или более признаков частично контролируемой

Симптомы ночью

 

астмы имеются на протяжении недели

Обострения БА

 

 

Потребность в ингаляционных бронхолитиках

 

 

Ограничения активности (включая физические

 

 

нагрузки)

 

 

ПСВ

 

1 каждую неделю –

 

 

* согласно определению, неконтролируемое течение

 

 

БА на протяжении недели рассматривается как обост-

 

 

рение БА

 

 

 

 

Таблица 12

 

 

Базисная терапия бронхиальной астмы

 

 

 

 

 

Виды лечения

 

 

Методы лечения

1

Исключение (элиминация) влияния

1.

Обучение больных методам борьбы с домашней пылью, плесе-

 

триггеров, аллергенов, ирритантов и

нью, шерстью животных, тараканами, простудами, вирусными ин-

 

др.

 

фекциями.

 

 

 

2.

Специфическая иммунотерапия проводится аллергологом.

2

Противоспалительное

(базисное)

1.

Кромогликат натрия (интал, ломудол, кромолин)

 

лечение. Нестероидные противо-

Интал в капсулах в виде порошка для вдыхания с помощью

 

воспалительные препараты.

спинхалера. Доза 3-4 капсулы в сутки.

 

 

 

Интал – аэрозоль 1 мг, содержащий 200 ингаляционных доз

 

 

 

кромогликата натрия по 1 мг. Доза 2 ингаляции 3-4 раза в сутки.

 

 

 

 

68

Виды лечения

 

Методы лечения

 

 

Интал в ампулах для ингаляций 20 мг вещества в 2 мл водного

 

 

раствора через небулайзер. Доза 1 ампула 3-4 раза в сутки. При не-

 

 

обходимости доза может быть увеличена в 1,5-2 раза.

 

 

2.

Недокромил натрия (тайлед) – по способности предотвращать

 

 

развитие бронхоспастических реакций при ингаляционном пути

 

 

введения в 4-10 раз превосходит крогликат натрия

 

 

Тайлед – аэрозоль 2 мг, содержащий 112 ингаляций

 

 

Недокромила натрия по 2 мг на одну ингаляцию. Доза 2 ингаляции

 

 

2 раза в сутки. Временное повышение дозы в 2 раза рекомендуется при

 

 

среднем и тяжелом течении астмы в начале курса лечения.

 

 

Примечание: Прием препарата должен быть регулярным и дли-

 

 

тельным с постепенным снижением дозы. На фоне приема интала

 

 

и тайледа возможно постепенное уменьшение дозы кортикостеро-

 

 

идных препаратов.

3

Глюкокортикостероиды (ГКС)

1.

Белометазона дипропионат (бекломет, бекотид)

 

а) местные (ингал) лекарственные

2.

Микроаэрозоль во фторуглеродном распылителе (ванцерил) по

 

формы

50, 100, 200 мкг на 1 ингаляцию:

 

 

-

Капсулы по 50 мкг;

 

 

-

Суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл по 50 мкг).

 

 

3.

Дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мгк) ингалируемые с

 

 

помощью дискхалера.

 

 

4.

Флунизолид (ингакорт) – фторированный ГКС. Аэрозоль для

 

 

ингаляций – 120 доз по 250 мг. Суточная доза 1 мг (2 ингаляции 2

 

 

раза в сутки), максимальная доза 2 мг.

 

 

 

 

 

 

 

69

Виды лечения

 

 

Методы лечения

 

 

5.

Будесонид –

негалогенизированный ГКС, капсулы, аэрозоль для

 

 

ингаляций по 200 мг 2 раза в сутки. При необходимости доза может

 

 

быть увеличена в 2-4 раза.

 

 

 

6.

Бенакорт – порошок для ингаляций через циклохалер 200 мкг 2-

 

 

4 раза в сутки.

 

 

4

В) препараты системного введения

 

 

Сроки действия системных ГКС

 

 

Препарат

доза

действие в часах

 

 

Кортизон

25 мг

8-12 час

 

 

Гидрокортизон

20 мг

8-12 час

 

 

Преднизон

5 мг

12-36 час

 

 

Преднизолон

5 мг

12-36 час

 

 

Метилпреднизолон 4 мг

12-36 час

 

 

Триамцинолон

4 мг

12-36 час

 

 

Дексаметазон

0,5 мг

36-54 час

 

 

Примечание: ГКС (преимущественно местные – ингаляционные)

 

 

длительно или курсами применяются при любой степени выражен-

 

 

ности побочного действия при длительном их применении.

5

Бронходилататоры

1.

Орципреналин (алупент, астмопент, ипродол, метапротеренол).

 

А) симпатомиметики

Длительность действия препарата 3-5 часов:

 

ß 2-агонисты короткого действия

Дозированный аэрозоль 400 доз по 0,75 мг;

 

 

∙ Ампулы по 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг);

 

 

∙ Таблетки по 20 и 10 мг.

 

 

 

2. Сальбутамол (альбутамол, вентолин)

 

 

∙ Дозированный аэрозоль 200 доз по 0,1 мг;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70