4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

Клиническая задача 3

Больная М., 54 лет, доставлена бригадой «скорой помощи» с жалобами на выраженную одышку инспираторного характера при минимальных физических нагрузках (по самообслуживанию), приступы одышки в ночное время (принимает вынужденное положение сидя), ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, периодический сухой кашель. Также беспокоят отеки стоп, слабость, повышенная утомляемость.

Анамнез заболевания: В детстве частые ангины. В школьном возрасте была ограничена в физических нагрузках, выполняемых ее сверстниками. В возрасте 25 лет при медицинском осмотре был установлен диагноз митрального стеноза. С того времени наблюдается у ревматолога. Одышка, возникавшая ранее при нагрузках, превышающих повседневные, постепенно стала беспокоить и при обычных, затем при нагрузках по самообслуживанию, при медленной ходьбе и подъеме по лестнице на 1 этаж. В последние 5 лет ежегодно госпитализировалась в терапевтическое отделение. При эходопплерокардиографическом исследовании был выявлен критический стеноз (площадь митрального отверстия 0,9 см2). От опративного лечения отказалась. Постоянно принимала диуретики, нитраты. В настоящее время принимает фуросемид 40 мг утром натощак 2 раза в неделю, аспирин 125 мг/сут., эналаприл 10 мг/сут., дигоксин 250 мкг/сут. В последние 2 месяца отмечается усиление одышки при физических нагрузкахх и в ночные часы до 3-4 раз в неделю. Направлена в терапевтическое отделение для обследования и лечения.

Анамнез жизни: В детстве частые ангины. Страдает хронической ревматической болезнью сердца, хроническим гастритом, ЖКБ. Аппендэктомия в 1984 г. Гемотрансфузий не проводилось. Гинекологически здорова. Наследственность не отягощена.

Status praesens communis: При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Пациентка правильного телосложения, нормостенической конституции, нормального питания. ИМТ=25,45. Обращает внимание бледность кожных покровов, акроцианоз, facies mitrais. Отеки стоп. При пальпации в подлопаточных областях определяется усиление голосового дрожания, при сравнительной перкуссии в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких в подлопаточных областях с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 24 уд/мин. Эпигастральная пульсация. Пальпируется сердечный толчок. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пальпаторно на верхушке определяется диастолическое дрожание. При перкуторном определении границ относительной сердечной

311

тупости: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – во II межреберье. При аускультации сердца: тоны приглушены, акцент II тона на легочной артерии, после II тона на верхушке выслушивается щелчок открытия митрального клапана, мерцательная аритмия. На верхушке выслушиваются диастолический и систолический шумы. ЧСС – ПО– 120 в мин. Ps – 80–90 в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Пульс альтернирующий, мягкий, слабого наполнения, не напряжен, аритмичен. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 15x13x8 см. Край печени на 2 см выступает из-под края реберной дуги, мягко-эластичной консистенции, закруглен. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе – без особенностей.

ОАК: СОЭ – 16 мм/ч (норма 2,0 – 15,0). Лейкоциты – 7,5 х 103 мл

(норма 3,50 – 8,50). Эритроциты – 3,24 х 106 мл (3,50 – 5,50). Концен-

трация гемоглобина – 11,6 г/дл (норма 12,0-15,0 г/дл). Гематокрит –

42,1 % (норма 36,0 – 50,0). Тромбоциты – 454 x 10 3ml (норма 170 – 350). Лимфоциты – 34,8% (20,0-40,0). Э–5. П–1. С–51. Л–34. М–9%.

ОАМ: желтая, прозрачная, относительная плотность – 1018, реакция – кислая, белок – 0,015 г/л, лейкоциты – 10-15 в поле зрения, эпителиальные клетки плоские – 2-3-4 в поле зрения.

Б/х крови: билирубин общий 15,0 мкмоль/л, В-липопротеиды – 4,2 г/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, сахар крови – 5,4 ммоль/л, тимоловая проба – 1,0 ед., мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин – 0,075 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 142 ммоль/л, ПТИ 80%, фибриноген 5,88 г/л, общий белок – 61,3 г/л, АсАТ – 0,21 мкмоль/ч.мл, АлАТ – 0,31

мкмоль/ч.мл.

Б/х крови: Креатинин – 0,075 ммоль/л, Креатинин мочи – 2,4, объем мочи – 1000 мл, клубочковая фильтрация 38,1 мл/мин., каналь-

цевая реабсорбция 98,2 %.

Рентгенография органов грудной клетки. В легких без очаго-

вых и инфильтративных теней. Корни уплотнены. Сердце больших размеров преимущественно за счет левых отделов, конфигурация мит-

ральная. Аорта уплотнена.

Рентгенография органов грудной полости:

312

ЭКГ:

ЭХОКГ.

Левое предсердие в мм: 58

Левый желудочек: КДР 48 мм, КСР 30 мм, ФВ по Тейхольцу

68%.

Масса миокарда левого желудочка 182 г, индекс массы миокарда ЛЖ 117 г/м2.

Митральный клапан: открытие ограничено, площадь отверстия 0,9 см кв.,, створки уплотнены, ригидные, утолщены, отверстие неправильной формы, подклапанные сращения умеренные, кальциноза 2-3 ст, умеренная степень регургитации, максимальный градиент в мм рт.ст. 28 (норма до 6 мм рт.ст.).

313

Аортальный клапан: створки не изменены, кальциноза нет, открытие 19 мм, в норме, максимальный градиент на АоК в мм рт.ст. в

норме, степень регургитации на АоК небольшая.

Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы в мм: 34 Правое предсердие увеличено.

Правый желудочек в мм: 26

Легочной клапан: не изменен, степень регургитации минималь-

ная, легочная артерия не расширена.

Трикуспидальный клапан: не изменен. Степень регургитации

выраженная.

Толщина МЖП в диастолу в мм: 11 Толщина ЗСЛЖ в мм: 10 Перикардиальный выпот в диастолу: нет

Признаки нарушения диастолической функции ЛЖ допплерметодом: нет

Сегментарных нарушений сократимости ЛЖ: не выявлено.

Заключение: Выраженный стеноз и умеренно выраженная недостаточность митрального клапана. Умеренная митральная, выраженная трикуспидальная, небольшая аортальная и пульмональная регургитация. Выраженная дилатация полости ЛП, умеренная – ПП. Гипертро-

фия ЛЖ. Умеренная легочная гипертензия.

Тест с 6-ти-минутной ходьбой: 210 м.

Вопросы к задаче

1.Обоснуйте и сформулируйте диагноз основного заболевания и осложнения.

2.Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо больной и какие результаты вы ожидаете получить в ходе обследования?

3.Тактика ведения больной (лекарственная терапия – группы лекарственных препаратов)?

314

315

Учебное издание

Факультетская терапия

Учебное пособие к практическим занятиям

Часть 1

Издается в авторской редакции

Подписано в печать 18.07.2011 Формат 60х90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Таймс Нью Роман.

Тираж 150 экз. Объем 19,75 п. л. Заказ № 87

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

316