4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС). Сочетание пролон-

гированных бронходилататоров и длительного применения ИГКС показано пациентам с ОФВ1 менее 50% от должного (стадии III и IV ХОБЛ), повторяющимися обострениями (например, 3 за последние 3 года) и некоторым пациентам с обострениями заболевания на фоне прекращения терапии ИГКС. Применение ИГКС при тяжелом течении ХОБЛ и дыхательной недостаточности, требующей кислородотерапии, приводит к снижению риска смерти от всех причин в течение 1 года на 54%). Применение ИГКС позволяет уменьшить частоту обострений заболевания, повысить качество жизни, но не приводит к улучшению функциональных показателей.

В таблице 7 представлены схемы медикаментозного лечения больных ХОБЛ вне обострения.

Способы доставки лекарственных препаратов при ХОБЛ. Инга-

ляционная терапия наиболее предпочтительна (дозированные ингаляторы с использованием спейсеров; небулайзеры).

Немедикаментозное лечение

Кислородотерапия. Цель – повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и сатурации выше 90%. Оптимальным считается поддержанием РаО2 в пределах 60 – 65 мм рт.ст. и сатурации кислорода в пределах 90-92%.

Хирургическое лечение. Буллэктомия приводит к снижению одышки улучшению функции легких. Это паллиативная операция с неподтвержденной эффективностью. Трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у больных с крайне тяжелым течением ХОБЛ (при ОФВ1 менее 25% от должного, РаО2 менее 55 мм рт.ст., Ра СО2 более 50 мм рт.ст. и легочной гипертензией).

Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности клинических проявлений, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной схемы лечения.

Классификация тяжести обострений ХОБЛ:

Легкая: обострение требует лечение антибиотиками, но не системными ГКС; отсутствие ОДН.

Средняя: обострение требует лечения системными ГКС и антибиотиками; отсутствие ОДН.

Тяжелая: ОДН типа с гипоксемией, но без гиперкапнии (РаО2 менее 60 мм рт.ст., Ра СО2 менее 45 мм рт.ст.).

41

Крайне тяжелая: ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией, но без респираторного ацидоза (РаО2 менее 60 мм рт.ст., Ра СО2 более 45 мм рт.ст., рН более 7,35).

Угрожающая жизни: ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом (РаО2 менее 60 мм рт.ст., Ра СО2 более 45 мм рт.ст., рН менее 7,35).

Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ:

1.значительное усиление клинических проявлений (внезапное развитие одышки в покое);

2.обострение у пациента ХОБЛ тяжелой степени;

3.появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки);

4.отсутствие улучшения в ответ на начатое лечение;

5.тяжелые сопутствующие заболевания;

6.впервые возникшие аритмии;

7.диагностические трудности;

8.пожилой возраст;

9.недостаточные ресурсы для лечения в домашних условиях.

Причины обострений ХОБЛ

−Бактериальные и вирусные инфекции (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, вирусы).

−Неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты, застой в малом круге кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др.

Клинические признаки обострения ХОБЛ: усиление одышки (дисп-

ноэ) и кашля, увеличение количества и степени гнойности мокроты.

Лечение обострения ХОБЛ

Препараты первой линии – бронходилататоры.

ГКС. Их роль в лечении обострения ХОБЛ считается доказанной (при обострении заболевания в слизистой умеренно увеличивается количество эозинофилов, повышается уровень воспалительных цитокинов, то есть наблюдается воспалительный ответ, который може быть подавлен ГКС).

−ГКС необходимо назначать всем госпитализированным больным с обострением ХОБЛ;

−ГКС в формах для внутривенного введения и приема внутрь значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5-му дню применения и снижают риск «неудач» лечения;

42

−длительность назначения системных ГКС не должна превышать 2 недели;

−средних доз ГКС (эквивалент 30-40 мг преднизолона при приеме внутрь) достаточно для достижения положительного клинического эффекта. У пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь) альтернативой системным ГКС могут служить ингаляции с помощью небулайзера будесонида, обладающего более безопасным клиническим профилем.

Антибактериальная терапия. Основанием для назначения антибактериальных препаратов (АБП) служит ведущая роль бактериального фактора в обострении заболевания, позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию). АБП показаны пациентам с обострением ХОБЛ при наличии:

−Двух из трех критериев – усиление одышки, увеличение количества и усиление «гнойности» мокроты;

−Наличие более 4 обострений в течение последнего года и/или наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;

−Острой дыхательной недостаточности;

−Тяжелой степени бронхиальной обструкции (ОФВ1 менее 35% от должного).

Вподавляющем большинстве случаев антимикробная терапия назначается эмпирически, основана на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к АБП. Для приема per os рекомендуются β-лактамы/ингибиторы β-лактамаз, респираторные фторхинолоны, для парентерального применения – β- лактам/ингибиторβ-лактамаз (ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины 2-го или 3-го поколения, респираторные фторхинолоны. Для лечения тяжелого обострения ХОБЛ рекомендуют респираторные или антисинегнойные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавулановая кислота и цефалоспорины III и IV поколений. Длительность терапии не менее 5-10 дней.

Респираторная поддержка: кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких.

Антикоагулянты (гепарин).

Мероприятия, направленные на улучшение клиренса мокроты:

перкуторный массаж, вибрация грудной клетки, постуральный дренаж и «кашлевые» приемы. Мнения в отношении применения физиопроцедур противоречивы.

43

Противокашлевые и седативные препараты противопоказаны.

Муколитики: нет доказательств эффективности их применения в обострении заболевания.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики расспроса и осмотра больных ХОБЛ.

2.Контроль навыков студентов расспроса и практических умений физикального обследования больных ХОБЛ.

3.Алгоритм постановки диагноза хронической обструктивной болезни легких на основании данных расспроса, обследования пациента.

4.Составление плана обследования и лечения.

Клинический разбор проводится преподавателем и студентами

под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются характерные случаи ХОБЛ. В заключении клинического разбора формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального обследования пациента. С учетом результатов дополнительных методов исследования формулируется клинический диагноз. Назначается лечение.

Клиническая задача 1

Больной С., 55 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель с трудноотделяемой, вязкой, желто-зеленого цвета мокротой, в количестве около 3 мл за раз (в сутки около 10 мл), на экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный проем), озноб, слабость, связанные с повышением температуры тела до

37,8 ° С.

Анамнез. Кашель беспокоит больного в течение 16 лет, больше по утрам, преимущественно в холодное время года. В течение последних 7 лет стала беспокоить одышка экспираторного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этажа), усилился кашель. К врачу ранее не обращался, не обследовался. Обострение заболевания отмечает преимущественно в осенне-весенний период, при этом принимает парацетамол, «Терафлю» при повышении температуры, грудной сбор при усилении кашля. Последнее ухудшение состояния отмечает около 6 дней. Появился кашель с трудно-отделяемой мокротой, усилилась одышка, отметил озноб, слабость при повышении температуры тела до 37,8 ° С. Связывает с переохлаждением на работе. С ухудшением самочувствия обратился к терапевту по месту жительства.

Профессиональный анамнез: работает машинистом тепловоза, отмечает частые переохлаждения. Больной курит на протяжении 40 лет до 1 пачки сигарет в день. Семейный анамнез: мать, 73 лет, страдает

44

гипертонической болезнью, отец, 74 лет, страдает язвенной болезнью желудка. Женат, имеет сына 14 лет.

Аллергологический анамнез не отягощен. Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 15 лет. Гемотрансфузии не проводились.

При осмотре состояние удовлетворительное. Рост=174 см. Вес=90 кг. Температура тела 37,6 ° С. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз. Телосложение гиперстеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол 100 градусов. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 22 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено по всем точкам. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 5 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига – 12 см, нижняя граница легких справа – по окологрудинной линии по VI межреберье, по среднеключичной линии VII ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2 см, по среднеключичной и по лопаточной линиям ± 1 см. При аускультации легких дыхание жесткое, с резко удлиненным выдохом, в фазу выдоха выслушиваются сухие хрипы.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 88 уд/мин, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД – 130/85 мм рт. ст.

Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой, методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний

45

край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Селезенка не

увеличена.

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

Общий анализ крови: НЬ – 150 г/л, эритроциты – 4,9 х 1012, лейкоциты – 10,7 х 109, эозинофилы – 5%, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 56%, лимфоциты – 30%, моноциты – 2%, СОЭ – 15 мм/ч.

Ht – 42,3.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, эозинофилы – до 6 в

поле зрения, лейкоциты – 40–50 в поле зрения, АК и ВК нет.

Рентгеноскопия органов грудной полости: грудная клетка рас-

ширена в переднезаднем размере, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых теней нет, синусы свободные, диафрагма подвижна.

ФВД: ЖЕЛ – 79%, ОФВ1 – 56%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,62, проба с

бронхолитиком – отрицательная.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, складки сглажены, на ее поверхности небольшое количество слизисто-гнойного секрета, эндообразований в осмотренных бронхах не найдено.

ЭКГ. ЧСС 75 уд/мин. ЭОС расположена горизонтально. Метаболические изменения в миокарде. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Перечислите основные клинические признаки диагностированного заболевания.

3.Какие вопросы позволяет решить проведение бронхоскопии.

4.Какова бронхоскопическая картина при воспалительном процессе слизистой бронхов?

5.Назначьте лечение указанного заболевания в период обострения.

Клиническая задача 2

Больной З., 37 лет, обратился к врачу с жалобами на усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты до 50–60 мл в сутки, мокрота серовато-желтого цвета, без запаха, отделяется легко в течение всего дня, одышку инспираторного характера при выраженной физической нагрузке, слабость, потливость, связанные с повышением температуры до 37,7 ° С.

46

Из анамнеза. Больной курит на протяжении 10 лет по 1 пачки сигарет в день. В течение 6 лет беспокоит кашель по утрам с легко отделяемой мокротой, однако он не придавал ему значения. В холодное время года кашель усиливается. В течение последних 2 лет стала беспокоить одышка при выраженной физической нагрузке. К врачу ранее не обращался, не обследовался. При обострении заболевания принимал аспирин при повышении температуры, таблетки от кашля с термопсисом при усилении кашля. Состояние ухудшилось в течение 4 дней, когда после охлаждения на работе, появились вышеуказанные жалобы.

Работает строителем на стройке.

Материально-бытовые условия хорошие. Семейный анамнез: у матери, 56 лет, – гипертоническая болезнь, отец умер в возрасте 42 лет от несчастного случая. Перенесенные заболевания: ангина в детском возрасте. Оперативные вмешательства отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,6 ° С. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные. Конституция нормостеническая, грудная клетка конической формы, обе ее половины участвуют в акте дыхания. Частота дыхания – 18 в 1 мин. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненна, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии легких ясный, легочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 3,5 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 9 см, нижняя граница легких справа – по окологрудинной линии V межреберье, по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 4 см, по среднеключичной и лопаточной линиям ± 3 см. При аускультации легких дыхание жесткое с удлиненным и усиленным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Бронхофония не изменена.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, не разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца ясные, ритм

47

правильный, 86 уд/мин. Пульс – 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм рт. ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не увеличена.

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

Общий анализ крови: НЬ – 148 г/л, эритроциты – 4,6 х 1012, лейкоциты – 10,6 х 109, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 5%, сегмен-

тоядерные – 72%, лимфоциты – 12%, моноциты – 9%, СОЭ – 21 мм/ч. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоциты – 40-

50 в поле зрения, эритроцитов, атипических клеток и ВК нет.

Посев мокроты: обнаружен рост Streptococcus pneumoniae, H. In-

fluenzae, высокочувствительного к ампициллину, эритромицину.

Рентгенография органов грудной полости: легочные поля про-

зрачны, усилен прикорневой рисунок, инфильтративных и очаговых теней нет, диафрагма подвижна.

ФВД: ЖЕЛ – 88%, ОФВ1 – 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,66, проба с

бронхолитиком – отрицательная.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов несколько гиперемирована, отечна, легко ранима, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета, эндообразований в осмотренных бронхах не найдено.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Расскажите об этиологии и патогенезе заболевания.

3.Перечислите основные показания для назначения антибактериальной терапии. Каким требованиям должна отвечать антибактериальная терапия?

4.Перечислите группы препаратов, способствующие улучшению отхождения мокроты.

48

Клиническая задача 3

Больной К., 43 лет, обратился к врачу с жалобами на сильный приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой трудноотделяемой мокроты желтоватого цвета, около 3 мл за раз, одышку смешанного характера при выходе на холод, озноб, связанный с повышением температуры тела до 37,2 0С, повышенную утомляемость.

Из анамнеза. Больной курит в течение 15 лет до пачки сигарет в день. Кашель беспокоит около 3 лет, преимущественно в утренние часы. Заболевание протекает с обострениями обычно в холодное время года. Настоящее ухудшение длится второй день, связано с переохлаждением.

Профессиональный анамнез: работает в литейном цехе. Семейный анамнез не отягощен: родители и брат здоровы. Паци-

ент не женат.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ в детстве, детские инфекции (ветряная оспа, коклюш). Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,0 ° С. Кожные покровы сухие, чистые. Цианоза нет. Телосложение нормостеническое. Частота дыханий – 20 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание равномерно ослаблено. При сравнительной перкуссии легких коробочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 3,0 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 9 см, нижняя граница легких справа – по окологрудинной линии VI межреберье, по среднеключичной линии VII ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2 см, по среднеключичной и лопаточной линиям ±1см.

При аускультации легких дыхание жесткое, рассеянные свистящие хрипы на выдохе над всей поверхностью легких.

Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной тупости сердца не определяются из-за эмфиземы легких. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия – до 96 уд/мин. Определя-

49

ется акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 96 уд/мин, без дефицита. АД – 135/75 мм рт. ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Об- разцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по

Курлову – 9x8x7 см. Селезенка не увеличена, не пальпируется.

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

Общий анализ крови: Нb – 160 г/л, эритроциты – 4,7 х 1012, лейкоциты – 9,8 х 109, эозинофилы – 5%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты – 11%, моноциты – 5%, СОЭ – 27 мм/ч.

Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, лейкоциты – до 60 в поле зрения. Эритроцитов, эозинофилов, ати-

пических клеток и ВК нет.

Посев мокроты: рост M. catarrhalis – 10 7, S. viridans – 5 х 107, чув-

ствительных к ампициллину, гентамицину, цефазолину, медоцефу,

ципрофлоксацину; устойчивых к эритромицину, оксациллину.

Рентгенография органов грудной полости: грудная клетка рас-

ширена в переднезаднем размере, инфильтративных и очаговых теней нет, повышение прозрачности легочной ткани, бронхолегочный рисунок диффузно усилен, корни легких тяжисты, малоструктурны, сердце

и аорта без особенностей.

Электрокардиограмма: синусовая тахикардия – 105 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, перегрузка правого предсердия; PQ - 0,15, QRS -0,10, QT -0,38.

ФВД: ЖЕЛ – 75%, ОФВ1 – 65%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,62, МОС75 -76%,

МОС50- 65%, МОС25 -54%проба с бронхолитиком – прирост 12%.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Перечислите факторы риска ХОБЛ у данного больного.

3.Какие данные физикального и инструментального обследования свидетельствуют о наличии у больного бронхообструкции?

4.Какие изменения показателей ФВД наблюдаются у больных с обратимой бронхообструкцией после пробы с бронходилататорами?

5.Назначьте лечение.

50