Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

.pdf
Скачиваний:
28
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
5.77 Mб
Скачать

Культуральное исследование мокроты проводится для иденти-

фикации возбудителя, часто необходимо для подбора рациональной антимикробной терапии. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл. Посевы венозной крови производятся тяжелобольным до начала антибактериальной терапии (забор двух образцов крови из 2 вен с интервалом в 3040 минут в объеме не менее 20 мл каждый).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., не рассматри-

вается в ряду обязательных методов исследования.

Исследование плевральной жидкости: производится подсчет ко-

личества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определяется рН, активность ЛДГ, содержание белка, изучаются мазки, окрашенные по Граму, Цилю-Нильсену, выполняется посев на питательные среды.

Бронхоскопическое исследование или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся с целью исключения туберкулеза, рака легкого, инородного тела бронха и т.д.

Критерии диагноза

Диагноз внебольничной пневмонии определенным, неточным/неопределенным и маловероятным.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного

рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков: острое начало заболевания с лихорадки (температура тела более 380С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и/ил мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука), лейкоцитоз более 10*109/л и/ил палочкоядерный сдвиг

(более 10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии не-

точным/неопределенным.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует характерная для пневмонии локальная симптоматика, диагноз ВП становится маловероятным.

Дифференциальный диагноз пневмонии необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

11

Туберкулез легких

Новообразования (рак легкого, метастазы, аденома бронха, лимфома)

Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты, сис-

темная красная волчанка, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочной фиброз, эозинофильная пневмония, др.)

Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сер-

дечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, округлый ателектаз, др.

Осложнения пневмонии

Легочные:

плеврит (парапневмонический, метапневмонический; осложненный и неосложненный);

эмпиема плевры;

деструкция / абсцедирование легочной ткани;

острая дыхательная недостаточность;

острый респираторный дистресс-синдром;

бронхообструктивный синдром;

кровохарканье.

Внелегочные:

септический шок;

острое легочное сердце;

вторичная бактериемия, сепсис;

перикардит, миокардит, эндокардит;

менингит, менингоэнцефалит;

ДВС-синдром;

анемия;

нефрит, др.

Формулировка диагноза

нозология – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (I стадия),

срежнетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия), крайне тяжелое течение (IV стадия).

клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).

12

фаза течения: обострения, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: с частыми (3 и более обострений в год, т.н. непрерывно-рецидивирующая форма заболевания), с редкими обострениями.

осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, бронхоэктазы, легочное сердце, недостаточность кровообращения.

Лечение

Цели:

1.эрадикация возбудителя,

2.купирование симптомов заболевания,

3.нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений,

4.разрешение инфильтративных затемнений в легочной ткани,

5.профилактика осложнений.

Показания к госпитализации:

1.Данные физикального обследования: ЧД ≥ 30 в мин, диастоличе-

ское АД ≤ 60 мм рт.ст., систолическое АД ≤ 90 мм рт.ст., ЧСС ≥ 125 в мин, температура тела < 35,50С или ≥ 400С, нарушения сознания.

2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейко-

цитов периферической крови < 4,0*109/л или > 25,0*109/л; SatО2 < 92% (по данным пульс-оксиметрии); Ра О2 < 60 мм рт.ст. и/или Ра СО2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаясяболее чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут.); гематокрит < 30% или Нв < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции; сепсис или полиорганная недостаточность; невозможность адекватного ухода и

выполнения врачебных рекомендаций в домашних условиях. Немедикаментозное лечение. Отсутствуют доказательные дан-

ные, подтверждающие целесообразность таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметроволновая терапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, когда объем экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут.

13

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть назначена в течение первых 4-8 часов с момента обращения больного пневмонией за медицинской помощью. Рекомендации по эмпирической антибак-

териальной терапии ВП в амбулаторных условиях представлены в таблице 2.

Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения. Основные критерии: снижение интоксикации и температуры, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат следует заменить.

При нетяжелом течении пневмонии продолжительность АБТ составляет 7-10 дней. В случае наличия клинических и/ил эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Критерии достаточности АБТ:

Температура тела < 37,50С;

Отсутствие интоксикации;

Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в минуту);

Отсутствие гнойной мокроты;

Количество лейкоцитов в крови < 10*109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

Отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях представлен в таблице 3. Принципы антибактериальной терапии ВП у госпитализированных больных отображены в таблице 4.

14

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

 

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных

 

 

 

 

 

Группа

 

Возбудители

Лекарственные

Альтернативные

 

 

 

 

средства выбора

лекарственные

 

 

 

 

 

 

средства

 

 

 

 

 

 

Нетяжелая

пневмония

у

Str.pneumoniae

Амоксициллин внутрь

Респираторные фторхиноло-

пациентов

в возрасте

до

M.pneumoniae

или макролиды внутрь

ны (левофлоксацин, моксиф-

60 лет без сопутствующих

C.pneumoniae

 

локсацин,

спарфлоксацин)

заболеваний

 

H.influenza

 

внутрь

 

 

 

 

 

 

Доксициклин внутрь

 

 

 

 

 

 

Нетяжела

пневмония

у

Str.pneumoniae

Амоксициллин+клавулановая

Респираторные фторхиноло-

пациентов старше 60 лет

H.influenza

кислота внутрь или

ны (левофлоксацин, моксиф-

и/ил с сопутствующими

C.pneumoniae

цефуроксим внутрь

локсацин,

спарфлоксацин)

заболеваниями

 

S.aureus

 

внутрь

 

 

 

 

Enterobacteriaceae

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Таблица 3

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Препараты на этапе лечения

Препараты на II этапе лечения

Комментарии

 

 

 

Амоксициллин

Макролиды

Возможны атипичные

 

Доксициклин

микроорганизмы

 

 

(M.pneumoniae, C.pneumoniae)

Амоксициллин/клавуланат

Макролиды

Возможны атипичные

Цефуроксим аксетил

Доксициклин

микроорганизмы

 

Респираторные фторхинолоны

(M.pneumoniae, C.pneumoniae)

Макролиды

Бензилпенициллин

Резистентные пневмококки

 

Амоксициллин

или грам(-) бактерии

 

Амоксициллин/клавуланат

 

 

Респираторные фторхинолоны

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

Таблица 4

 

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных

 

 

 

 

 

Группа

Наиболее

Рекомендованные режимы терапии

 

актуальные

Препараты выбора

 

Альтернативные

 

возбудители

 

 

 

 

препараты

1

2

 

3

 

 

4

Пневмония

S.pneumoniae

Бензилпенициллин в/в, в/м

 

Респираторные

нетяжелого

H.influenzae

Ампициллин в/в, в/м

 

 

фторхинолоны

течения

C.pneumoniae

Амоксициллин/клавуланат в/в

 

(Левофлоксацин в/в,

 

S.aureus

Цефуроксим в/в, в/м

 

 

Моксифлоксацин в/в)

 

Enterobacteriaceae

Цефотаксим в/в, в/м

 

 

 

 

 

 

Цефтриаксон в/в, в/м

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тяжелая

S.pneumoniae

Амоксициллин/клавуланат в/в

 

Респираторные

пневмония

Legionella spp.

+ Макролид в/в

 

 

фторхинолоны

 

S.aureus

Цефотаксим в/в + макролид в/в

 

(Левофлоксацин в/в,

 

Enterobacteriaceae

Цефтриаксон в/в + макролид в/в

 

Моксифлоксацин в/в)

 

 

Цефепим в/в + макролид в/в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие

 

Цефалоспорины

III-IV,

β-

Ранние

фторхинолоны

факторов риска

 

лактамы/ингибиторы β-лактамаз, + респи-

(Ципрофлоксацин

синегнойной

 

раторны фторхинолоны/новые макролиды

в/в, Офлоксацин в/в) +

инфекции

 

При непереносимости β-лактамов респи-

цефалоспорины

 

 

раторные фторхинолоны ± клиндамицин

 

поколения в/в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

1

2

3

4

Факторы риска

 

Антисинегнойные β-лактамы (Цефепим,

 

синегнойной

 

Цефтазидим, др.) + Ципрофлоксацин или

 

инфекции

 

антисинегнойные β-лактамы + аминогли-

 

 

 

козиды + новые макролиды/респираторные

 

 

 

фторхинолоны

 

 

 

При непереносимости β-лактамов Азтрео-

 

 

 

нам + респираторные фторхинолоны ±

 

 

 

аминогликозиды

 

 

 

 

 

18

Симптоматическая терапия. При вязкой, трудно отходящей мокроте, применяют отхаркивающие средства (Амброксол, Ацетил-

цистеин, Бромгексин, Карбоцистеин).

С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют

пневмококковую и противогриппозную вакцины. Оптимальное время для вакцинации – октябрь – первая половина ноября. Обе вакцины можно вводить одновременно.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики расспроса и объективного обследования больного пневмонией.

2.Контроль навыков студентов расспроса и физикального обследования больных пневмонией.

3.Алгоритм постановки диагноза пнемонии на основании данных расспроса, осмотра и обследования пациента.

4.Составление плана обследования и лечения.

Клинический разбор проводится преподавателем и студентами

под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются характерные случаи пневмонии. В заключении клинического разбора формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального обследования пациента. С учетом результатов дополнительных методов исследования формулируется клинический диагноз. Назначается лечение.

Клиническая задача 1

Больная К., 39 лет, доставлена в стационар бригадой «скорой помощи». Предъявляет жалобы на боль при дыхании и кашле в нижних отделах правой половины грудной клетки, периодический кашель с небольшим количеством ржавой мокроты, выраженную общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,2,0 ° С. Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда после переохлаждения на работе появился озноб, повысилась температура тела до 38,2 ° С. На следующий день присоединился непродуктивный кашель, стала отмечать дискомфорт в правой половине грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Принимала аспирин, чай с малиной. Так как на следующий день состояние ухудшилось, кашель усилился, появилась ржавая мокрота, усилился болевой синдром в грудной клетке, связанный с дыханием, кашлем, температура тела повысилась до 39,2 ° С, больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была госпитализирована в стационар.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ – редко. Больная работает продавцом в плохо отапливаемом помещении. Вред-

19

ные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 61 год, здорова, отец, 65 лет, страдает гипертонической болезнью. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0 ° С. Сатурация – 89%. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности, легкий акроцианоз. Одышка в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Грудная клетка при пальпации эластичная, выявляется болезненность при пальпации в нижних отделах правой половины грудной клетки. Голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено. При сравнительной перкуссии справа ниже угла лопатки тупой звук, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см. Нижняя граница легких справа: по окологрудинной линии – IV межреберье, по среднеключичной линии – IV ребро, по передней подмышечной линии – V ребро, по средней подмышечной линии – VI ребро, по задней подмышечной линии – VII ребро, по лопаточной линии – VIII ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток IX грудного позвонка; слева: по передней подмышечной линии – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки резко ослаблено, здесь же выслушивается крепитация.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая в IV межреберье на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны слегка приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 98 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селе-

зенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 14,2

тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментядерные нейтрофи-

20