4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1
.pdfКультуральное исследование мокроты проводится для иденти-
фикации возбудителя, часто необходимо для подбора рациональной антимикробной терапии. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл. Посевы венозной крови производятся тяжелобольным до начала антибактериальной терапии (забор двух образцов крови из 2 вен с интервалом в 3040 минут в объеме не менее 20 мл каждый).
Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., не рассматри-
вается в ряду обязательных методов исследования.
Исследование плевральной жидкости: производится подсчет ко-
личества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определяется рН, активность ЛДГ, содержание белка, изучаются мазки, окрашенные по Граму, Цилю-Нильсену, выполняется посев на питательные среды.
Бронхоскопическое исследование или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся с целью исключения туберкулеза, рака легкого, инородного тела бронха и т.д.
Критерии диагноза
Диагноз внебольничной пневмонии определенным, неточным/неопределенным и маловероятным.
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного
рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков: острое начало заболевания с лихорадки (температура тела более 380С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и/ил мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука), лейкоцитоз более 10*109/л и/ил палочкоядерный сдвиг
(более 10%).
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии не-
точным/неопределенным.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует характерная для пневмонии локальная симптоматика, диагноз ВП становится маловероятным.
Дифференциальный диагноз пневмонии необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:
11
−Туберкулез легких
−Новообразования (рак легкого, метастазы, аденома бронха, лимфома)
−Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого
−Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты, сис-
темная красная волчанка, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочной фиброз, эозинофильная пневмония, др.)
−Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сер-
дечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, округлый ателектаз, др.
Осложнения пневмонии
Легочные:
−плеврит (парапневмонический, метапневмонический; осложненный и неосложненный);
−эмпиема плевры;
−деструкция / абсцедирование легочной ткани;
−острая дыхательная недостаточность;
−острый респираторный дистресс-синдром;
−бронхообструктивный синдром;
−кровохарканье.
Внелегочные:
−септический шок;
−острое легочное сердце;
−вторичная бактериемия, сепсис;
−перикардит, миокардит, эндокардит;
−менингит, менингоэнцефалит;
−ДВС-синдром;
−анемия;
−нефрит, др.
Формулировка диагноза
−нозология – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
−тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (I стадия),
срежнетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия), крайне тяжелое течение (IV стадия).
− клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).
12
−фаза течения: обострения, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: с частыми (3 и более обострений в год, т.н. непрерывно-рецидивирующая форма заболевания), с редкими обострениями.
−осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, бронхоэктазы, легочное сердце, недостаточность кровообращения.
Лечение
Цели:
1.эрадикация возбудителя,
2.купирование симптомов заболевания,
3.нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений,
4.разрешение инфильтративных затемнений в легочной ткани,
5.профилактика осложнений.
Показания к госпитализации:
1.Данные физикального обследования: ЧД ≥ 30 в мин, диастоличе-
ское АД ≤ 60 мм рт.ст., систолическое АД ≤ 90 мм рт.ст., ЧСС ≥ 125 в мин, температура тела < 35,50С или ≥ 400С, нарушения сознания.
2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейко-
цитов периферической крови < 4,0*109/л или > 25,0*109/л; SatО2 < 92% (по данным пульс-оксиметрии); Ра О2 < 60 мм рт.ст. и/или Ра СО2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаясяболее чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут.); гематокрит < 30% или Нв < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции; сепсис или полиорганная недостаточность; невозможность адекватного ухода и
выполнения врачебных рекомендаций в домашних условиях. Немедикаментозное лечение. Отсутствуют доказательные дан-
ные, подтверждающие целесообразность таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметроволновая терапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, когда объем экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут.
13
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть назначена в течение первых 4-8 часов с момента обращения больного пневмонией за медицинской помощью. Рекомендации по эмпирической антибак-
териальной терапии ВП в амбулаторных условиях представлены в таблице 2.
Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения. Основные критерии: снижение интоксикации и температуры, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат следует заменить.
При нетяжелом течении пневмонии продолжительность АБТ составляет 7-10 дней. В случае наличия клинических и/ил эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Критерии достаточности АБТ:
−Температура тела < 37,50С;
−Отсутствие интоксикации;
−Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в минуту);
−Отсутствие гнойной мокроты;
−Количество лейкоцитов в крови < 10*109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;
−Отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях представлен в таблице 3. Принципы антибактериальной терапии ВП у госпитализированных больных отображены в таблице 4.
14
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных |
|||||
|
|
|
|
|
||
Группа |
|
Возбудители |
Лекарственные |
Альтернативные |
||
|
|
|
|
средства выбора |
лекарственные |
|
|
|
|
|
|
|
средства |
|
|
|
|
|
|
|
Нетяжелая |
пневмония |
у |
Str.pneumoniae |
Амоксициллин внутрь |
Респираторные фторхиноло- |
|
пациентов |
в возрасте |
до |
M.pneumoniae |
или макролиды внутрь |
ны (левофлоксацин, моксиф- |
|
60 лет без сопутствующих |
C.pneumoniae |
|
локсацин, |
спарфлоксацин) |
||
заболеваний |
|
H.influenza |
|
внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
Доксициклин внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нетяжела |
пневмония |
у |
Str.pneumoniae |
Амоксициллин+клавулановая |
Респираторные фторхиноло- |
|
пациентов старше 60 лет |
H.influenza |
кислота внутрь или |
ны (левофлоксацин, моксиф- |
|||
и/ил с сопутствующими |
C.pneumoniae |
цефуроксим внутрь |
локсацин, |
спарфлоксацин) |
||
заболеваниями |
|
S.aureus |
|
внутрь |
|
|
|
|
|
Enterobacteriaceae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15
Таблица 3
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях
Препараты на этапе лечения |
Препараты на II этапе лечения |
Комментарии |
|
|
|
Амоксициллин |
Макролиды |
Возможны атипичные |
|
Доксициклин |
микроорганизмы |
|
|
(M.pneumoniae, C.pneumoniae) |
Амоксициллин/клавуланат |
Макролиды |
Возможны атипичные |
Цефуроксим аксетил |
Доксициклин |
микроорганизмы |
|
Респираторные фторхинолоны |
(M.pneumoniae, C.pneumoniae) |
Макролиды |
Бензилпенициллин |
Резистентные пневмококки |
|
Амоксициллин |
или грам(-) бактерии |
|
Амоксициллин/клавуланат |
|
|
Респираторные фторхинолоны |
|
|
|
|
16
|
|
|
|
|
|
Таблица 4 |
|
Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных |
|
||||
|
|
|
|
|||
Группа |
Наиболее |
Рекомендованные режимы терапии |
||||
|
актуальные |
Препараты выбора |
|
Альтернативные |
||
|
возбудители |
|
|
|
|
препараты |
1 |
2 |
|
3 |
|
|
4 |
Пневмония |
S.pneumoniae |
Бензилпенициллин в/в, в/м |
|
Респираторные |
||
нетяжелого |
H.influenzae |
Ампициллин в/в, в/м |
|
|
фторхинолоны |
|
течения |
C.pneumoniae |
Амоксициллин/клавуланат в/в |
|
(Левофлоксацин в/в, |
||
|
S.aureus |
Цефуроксим в/в, в/м |
|
|
Моксифлоксацин в/в) |
|
|
Enterobacteriaceae |
Цефотаксим в/в, в/м |
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон в/в, в/м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Тяжелая |
S.pneumoniae |
Амоксициллин/клавуланат в/в |
|
Респираторные |
||
пневмония |
Legionella spp. |
+ Макролид в/в |
|
|
фторхинолоны |
|
|
S.aureus |
Цефотаксим в/в + макролид в/в |
|
(Левофлоксацин в/в, |
||
|
Enterobacteriaceae |
Цефтриаксон в/в + макролид в/в |
|
Моксифлоксацин в/в) |
||
|
|
Цефепим в/в + макролид в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие |
|
Цефалоспорины |
III-IV, |
β- |
Ранние |
фторхинолоны |
факторов риска |
|
лактамы/ингибиторы β-лактамаз, + респи- |
(Ципрофлоксацин |
|||
синегнойной |
|
раторны фторхинолоны/новые макролиды |
в/в, Офлоксацин в/в) + |
|||
инфекции |
|
При непереносимости β-лактамов респи- |
цефалоспорины |
|||
|
|
раторные фторхинолоны ± клиндамицин |
|
поколения в/в |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Факторы риска |
|
Антисинегнойные β-лактамы (Цефепим, |
|
синегнойной |
|
Цефтазидим, др.) + Ципрофлоксацин или |
|
инфекции |
|
антисинегнойные β-лактамы + аминогли- |
|
|
|
козиды + новые макролиды/респираторные |
|
|
|
фторхинолоны |
|
|
|
При непереносимости β-лактамов Азтрео- |
|
|
|
нам + респираторные фторхинолоны ± |
|
|
|
аминогликозиды |
|
|
|
|
|
18
Симптоматическая терапия. При вязкой, трудно отходящей мокроте, применяют отхаркивающие средства (Амброксол, Ацетил-
цистеин, Бромгексин, Карбоцистеин).
С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют
пневмококковую и противогриппозную вакцины. Оптимальное время для вакцинации – октябрь – первая половина ноября. Обе вакцины можно вводить одновременно.
Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики расспроса и объективного обследования больного пневмонией.
2.Контроль навыков студентов расспроса и физикального обследования больных пневмонией.
3.Алгоритм постановки диагноза пнемонии на основании данных расспроса, осмотра и обследования пациента.
4.Составление плана обследования и лечения.
Клинический разбор проводится преподавателем и студентами
под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются характерные случаи пневмонии. В заключении клинического разбора формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального обследования пациента. С учетом результатов дополнительных методов исследования формулируется клинический диагноз. Назначается лечение.
Клиническая задача 1
Больная К., 39 лет, доставлена в стационар бригадой «скорой помощи». Предъявляет жалобы на боль при дыхании и кашле в нижних отделах правой половины грудной клетки, периодический кашель с небольшим количеством ржавой мокроты, выраженную общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,2,0 ° С. Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда после переохлаждения на работе появился озноб, повысилась температура тела до 38,2 ° С. На следующий день присоединился непродуктивный кашель, стала отмечать дискомфорт в правой половине грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Принимала аспирин, чай с малиной. Так как на следующий день состояние ухудшилось, кашель усилился, появилась ржавая мокрота, усилился болевой синдром в грудной клетке, связанный с дыханием, кашлем, температура тела повысилась до 39,2 ° С, больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была госпитализирована в стационар.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ – редко. Больная работает продавцом в плохо отапливаемом помещении. Вред-
19
ные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 61 год, здорова, отец, 65 лет, страдает гипертонической болезнью. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0 ° С. Сатурация – 89%. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности, легкий акроцианоз. Одышка в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Грудная клетка при пальпации эластичная, выявляется болезненность при пальпации в нижних отделах правой половины грудной клетки. Голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено. При сравнительной перкуссии справа ниже угла лопатки тупой звук, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см. Нижняя граница легких справа: по окологрудинной линии – IV межреберье, по среднеключичной линии – IV ребро, по передней подмышечной линии – V ребро, по средней подмышечной линии – VI ребро, по задней подмышечной линии – VII ребро, по лопаточной линии – VIII ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток IX грудного позвонка; слева: по передней подмышечной линии – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки резко ослаблено, здесь же выслушивается крепитация.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая в IV межреберье на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны слегка приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 98 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.
Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селе-
зенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 14,2
тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментядерные нейтрофи-
20