4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

начинают возникать эпизоды респираторной инфекции. Мокрота (необходимо выяснить ее характер и количество). Мокрота выделяется, как правило, в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут.), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества – признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез и бронхоэктазы), хотя у больных ХОБЛ может быть следствием надсадного кашля. Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой). По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в очень широких пределах – от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере снижения легочной функции она становится все более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется прогрессированием (постоянным нарастанием), постоянством (каждый день), усиление при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях. Свистящее дыхание и стеснение в груди – более характерны для ХОБЛ III и IV стадии и бронхиальной астмы. Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днем, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела,

анорексия – это внелегочные проявления ХОБЛ.

Анамнез. При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. Больные длительное время могут не предъявлять активных жалоб. Желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выявляется наследственная предрасположенность к ХОБЛ и другим легочным болезням. Следует оценить воздействие факторов риска (курение, профессиональное воздействие, влия-

ние факторов окружающей среды); наличие в анамнезе бронхиальной астмы, аллергических заболеваний, синуситов или полипов носа, респираторных инфекций в детстве и других заболеваний органов дыхания; семейный анамнез ХОБЛ или другого хронического заболевания органов дыхания; характер развития симптомов – ХОБЛ в типичных случаях развивается у взрослых, большинство пациентов жалуется на возрастающую одышку, более частые простудные заболевания; анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания; наличие сопутствующих заболеваний (сердца, злокачественные опухоли, остеопороз, заболевания опорно-двигательного аппарата, ограничивающие физическую актив-

ность); проводящееся в настоящее время лечение и его уместность

(например, часто назначаемые при заболеваниях сердца β-блокаторы

31

обычно противопоказаны при ХОБЛ); влияние болезни на жизнь паци-

ента; возможности уменьшения воздействия факторов риска (осо-

бенно отказ от курения).

Физикальной обследование. Осмотр. На начальных стадиях су-

щественных патологических изменений, как правило, не обнаруживают. При прогрессировании болезни, формировании синдрома бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности появляется диффузный серый цианоз. В большей степени он заметен на лице, верхней половине туловища; кожа на ощупь теплая. Возможно выявление утолщения концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек и изменение ногтей в виде часовых стекол (симптом «барабанных пало-

чек» и «часовых стекол»). Развитие декомпенсированного легочного сердца может сопровождаться появлением периферических отеков, изменением характера цианоза – он становится смешанным: на фоне диффузного цианоза выявляется более интенсивная синюшность губ, кончиков пальцев рук и т.п (акроцианоз). Характерна локализация повышенного потоотделения (между лопатками, в области надплечий, по передней части грудной клетки, во время сна – потливость головы, симптом «мокрой подушки»). Губы, собранные «трубочкой», вынужденное положение ортопноэ с наклоном туловища вперед – признаки тяжело протекающей ХОБЛ. Осмотр грудной клетки: форма – увеличение поперечного и переднезаднего размера, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; «короткая шея» в связи с тем, что грудная клетка как бы застывает на высоте вдоха; развернутый (более 900) эпигастральный угол; сглаженность или выбухание надключичных ямок; более горизонтальное направление ребер и увеличение межреберных промежутков; плотное прилегание лопаток к грудной клетке; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах – признаки тяжело протекающей ХОБЛ. Шейные вены, набухшие на выдохе, спадаются в период вдоха. Голосовое дрожание вследствие развития эмфиземы легких ослаблено одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуторно над всей поверхностью легких определяют коробочный перкуторный звук; нижние границы легких смещены вниз, верхние – вверх. Дыхательная экскурсия нижнего легочного края уменьшена. При аускультации чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, приобретающее особенно низкий оттенок («ватное дыхание»), одинаково выраженное на симметричных участках грудной клетки, что связано также с наличием эмфиземы. Удлинение фазы выдоха обусловлено синдромом

32

бронхиальной обструкции. При преобладании воспалительных изменений в бронхах над выраженностью эмфиземы определяется жесткое дыхание. Характерно наличие сухих хрипов, тональность которых зависит от калибра бронхов, в которых они образуются. Хрипы лучше выслушиваются на протяжении выдоха и изменяются при покашливании (чаще уменьшаются или исчезают). Форсированный выдох приводит к усилению и появлению сухих хрипов. В некоторых случаях выявляются влажные мелкопузырчатые хрипы, что указывает на наличие жидкой мокроты в бронхах или полостных образований, связанных с бронхами (чаще бронхоэктазов). На расстоянии могут выслушиваться дистанционные хрипы. Также у пациентов могут выявляться признаки, которые могут свидетельствовать и наличии легочной гипертензии и легочного сердца: усиленный и разлитой сердцечный толчок и эпигастральная пульсация (гипертрофия и дилатация правого желудочка), смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (дилатация правого предсердия и желудочка), ослабление I тона и мягкий систолический шум трикуспидальной регургитации при аускультации,

развивающийся при дилатации правого желудочка у больных с декомпенсированным легочным сердцем. Шум может усиливаться во время глубокого вдоха (смптом Риверо-Корвалло), поскольку усиливается приток крови к правому сердцу, и, соответственно, объем крови, регургитирующей в правой предсердие. Возможно выявление парадоксального пульса – снижения систолического АД во время спокойного глубокого вдоха более чем на 10 мм рт.ст.

Клинические формы ХОБЛ. Можно выделить две клинические формы ХОБЛ – эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие отечники»). В таблице 5 приведены их основные различия.

33

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение: при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.

Лабораторные и инструментальные исследования

Важнейший метод диагностики ХОБЛ – исследование функции внешнего дыхания, необходимый для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, проведения экспертизы трудоспособности.

Основные функциональные синдромы при ХОБЛ:

−нарушение бронхиальной проходимости,

−изменения структуры статических объемов, эластических свойств и диффузионной способности легких,

−снижение физической работоспособности.

Спирометрия. Общепринятые методы регистрации бронхиальной

обструкции – спирометрия или пневмотахометрия, проводимые при выполнении форсированного экспираторного маневра. Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за первую секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ).

Основным критерием, позволяющим говорить о хроническом ограничении воздушного потока, или хронической обструкции, является постбронходилататорное снижение соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Бронхиальная обструкция считается хронической, если регистрируется как минимум 3

раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина прироста ОФВ1 ≥ 15% от должного или ≥ 200 мл

признана маркером положительного бронходилатационного от-

вета, и при получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.

Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких применяются два метода – бодиплетизмография и

измерение легочных объемов методом разведения инертных газов.

Пикфлоуметрия. При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – необходимый метод контроля в период обострения заболевания и на этапе реабилитации. Метод используется в дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой.

Рентгенрадиологические методы исследолвания

Рентгенография органов грудной клетки. Первичное обследова-

ние проводится для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся сходными с ХОБЛ симптомами.

35

При легкой степени ХОБЛ изменения, как правило, не обнаруживаются. В период обострения заболевания исключают пневмонию, пневмоторакс, плеврит и т.д. В последующем выявляются признаки эмфиземы (уплощение купола диафрагмы, узкая тень сердца на рентгенограмме в прямой проекции и уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой, присутствие булл – рентгенпрозрачных пространств более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей).

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. При-

меняется для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии, оценки показаний к оперативному лечению. Данный метод более чувствителен в диагностике эмфиземы, может идентифицировать ее анатомический тип – панацинарный, центроацинарный или парасептальный. Может быть обнаружена саблевидная деформация трахеи, патогномоничная для ХОБЛ.

Исследования крови

Исследование газового состава крови. Дыхательная недостаточ-

ность определяется при РаО2 менее 8,0 кПА (60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения Ра СО2 на уровне моря при вдыхании воздуха. Достоверна и ушная и пальцевая оксиметрия, применяется для измерения и мониторирования SatО2. Если показатель сатурации составляет менее 94%, то показано исследование газов крови. Пульсоксиметрия показана и для определения показаний для оксигенотерапии.

Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ – признак обострения заболева-

ния. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром(повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и более 52% у мужчин, повышенная вязкость крови).

Иммунологические исследования крови выполняются при неук-

лонном прогрессировании заболевания для выявления признаков иммунной недостаточности.

Коагулогические исследования проводятся при полицитемии с целью подбора дезагрегирующей терапии.

Исследования мокроты

Цитология мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, позволяет выявить атипичные клетки. Изучение мазков из мокроты, окрашенных по Граму, дает возможность выявления групповой принадлежности возбудителя.

Культуральное исследование мокроты проводится для иденти-

фикации возбудителя, часто необходимо для подбора рациональной антимикробной терапии.

36

Другие исследования

Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, признаки легочного сердца, возможно выявление нарушений ритма сердца, позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки и выраженность легочной гипертензии, дисфункции, гипертрофии и/или дилатации правых (и левых) отделов сердца.

Тест с 6-минутной ходьбой проводится в соответствии со стандартным протоколом.

Бронхоскопическое исследование выполняется для дифференци-

альной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез, др.). Осуществляется осмотр слизистой оболочки, забор бронхиального содержимого и бронхоальвеолярного лаважа с последующим его микробиологическим, цитологическим исследованием, биопсия слизистой оболочки.

Изучение качества жизни проводится с использованием специ-

альных опросников (SF-36, опросник госпиталя Святого Георгия).

Дифференциальный диагноз ХОБЛ проводится с

−бронхиальной астмой

−застойной сердечной недостаточностью

−пневмонией

−бронхоэктазами

−туберкулезом

−облитерирующим бронхиолитом

−пневмотораксом

−ТЭЛА

−нарушениями ритма сердца

Формулировка диагноза

−нозология – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

−тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (I стадия),

срежнетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия), крайне тяжелое течение (IV стадия).

−клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематознобронхитическая).

−фаза течения: обострения, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: с частыми (3 и более обострений в год, т.н. непрерывно-рецидивирующая форма заболевания), с редкими обострениями.

37

−осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, бронхоэктазы, легочное сердце, недостаточность кровообращения.

Лечение ХОБЛ стабильного течения

(немедикаментозное, фармакотерапия, хирургическое лечение)

Снижение влияния факторов риска (прекращение курения, ин-

дивидуальные и общественные гигиенические мероприятия для снижения риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних

поллютантов). Образовательные программы.

Медикаментозное лечение направлено на профилактику, уменьшение клинических проявлений заболеваний, улучшение функции легких, уменьшение частоты и тяжести обострений, улучшение общего состояния и повышение толерантности к физическим нагрузкам, снижение темпов прогрессирования заболевания.

Вакцинация: применяют противогриппозные вакцины, поливалентную пневмококковую вакцину.

Бронходилататоры

При I стадии (легкой) и отсутствии клинических проявлений заболевания пациент не нуждается в регулярной лекарственной терапии. Пациентам с интермиттирующими клиническим проявлениями при появлении частого кашля с мокротой или без нее показаны (по требованию) бронходилататоры короткого действия: ингаляцион-

ные β2-адреномиметики, или М-холинолитики, или комбинация этих препаратов.

При II-IV стадия ХОБЛ (средней, тяжелой и крайне тяжелой)

необходимо длительное и регулярноелечение бронходилататорами

пролонгированного действия. Начиная со II стадии ХОБЛ рекомендуют систематическое применение одного бронходилататора длительного действия или их комбинации (тиотропия бромид, формотерол, сальметерол, теофиллин). Антихолинергические препараты являются препаратами выбора при лечении больных с сопутствующими кардиологическим заболеваниями. Схемы лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения представлены в таблице 6.

Муколитические средства и антиоксиданты

При стабильном течении ХОБЛ, начиная со II стадии, кроме длительного действующих бронходилататоров, показано назначение муколитических средств и антиоксидантов (амброксола, карбоцистеина, йодината глицерола, ацетилцистеина).

38

●регулярные ингаляции β2-адреномиметиков длительного действия

●регулярные ингаляции М-холинолитиков + β2-адреномиметиков длительного действия

●регулярные ингаляции М-холинолитиков + теофиллинов длительного действия

●регулярные ингаляции β2-адреномиметиков + теофиллинов длительного действия

●регулярные ингаляции М-холинолитиков + β2-адреномиметиков + теофиллинов длительного действия

40