1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии
.pdfDevelopment Panel 1985]. Вторым фактором, который оказался критич-
ным для развития КТНОО, был вывод о том, что центральным про-
цессом изменений при проведении когнитивной терапии, очевидно,
является не процесс реструктуризации депрессивных мыслей, а вы-
работка у клиентов способности дистанцироваться от таких мыслей.
Соответственно, как следует из самого названия, КТНОО делает акцент
на использовании техник и упражнений медитационного типа для обу - чения клиентов другому (осознанному ) отношению к своим собствен-
ным депрессивным мыслям.
Роль дистанцирования/децентрирования
“Дистанцирование”, или, как его чаще называют, “децентрирование” [Segal et al., 2002], можно рассматривать как процесс разделения, т.е. впол-
не естественный для ACT процесс. По сути, одна из ранних версий ACT
называлась всеобъемлющим дистанцированием [Zettle, 2005, 2006], что
было обусловлено утверждением Бека [А. Т Веек, 1970] о том, что “дис-
танцирование” является “первым, важнейшим шагом” при когнитивной
терапии [ Hollon & Веек, 1979, р. 189], который позволяет клиентам реаги-
ровать на свои негативные мысли как на некие представления, а не фак-
ты. Несмотря на сходство между КТНОО и ACT, между ними существу -
ют очевидные стратегические и тактические различия. Самым важным,
возможно, является то, что разработчики КТНОО рекомендуют, чтобы
стратегическое применение этой терапии ограничивалось предотвра- щением рецидивов депрессии, и даже утверждают, что ее применение для лечения начального, острого эпизода депрессии было бы неэффек-
тивным [Segal et al., 2002, р. 318], отдавая в этом случае предпочтение
когнитивной терапии. По аналогии, было бы логичным ожидать, что они вряд ли согласились бы с исходным утверждением этой книги о том, что
эффективность ACT как варианта лечения текущей депрессии в доста-
точной мере подтверждается проведенными исследованиями.
Из-за тактических различий между КТНОО и ACT, ограниченность
КТНОО предотвращением рецидивов депрессии представляется оправ- данной, хотя подвергание в дальнейшем этого предположения эмпири- ческой оценке представляется практически гарантированным. С точки
60 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
зрения ACT, КТНОО почти исключительно делает акцент на принятии (т.е. на одной половине ACT) — на том, что ранее описывалось как про-
цессы осознанности и принятия, присущие ACT, — причем делает это
с применением более ограниченного набора тактик, чем тот, который
обычно используется в ACT. Относительно мало внимания КТНОО уде-
ляет такой составляющей ACT, как ответственность. Терапевтическая
составляющая повышения активности вводится лишь ближе к завер-
шению восьмисессионного протокола КТНОО, предлагаемого Сигалом и его коллегами [Segal et al., 2002], и используется в большей мере
для регулирования настроения и не связана с ценностями (и, следова-
тельно, не определяется ими). ACT подобна КТНОО в том, что так же,
как и КТНОО, делает акцент на осознанности, но идет дальше КТНОО в том отношении, что использует ответственность и процессы измене- ния поведения как часть терапевтических изменений.
ACT и когнитивная терапия на основе осознания
Подытоживая сказанное выше, можно отметить, что ACT — так же,
как КТНОО — делает акцент на процессах осознания и принятия, хотя
ACT использует более широкий набор техник и процедур при продвиже-
нии осознания и принятия. Однако ACT придает больший, чем КТНОО,
вес поддержке ответственного изменения поведения как неотъемлемой
части терапии, а любое побуждение к активности не используется в це-
лях регулирования настроения. Поскольку КТНОО, в отличие от ACT,
не рекомендуется для лечения начальных эпизодов депрессии, прямое
сравнение этих двух подходов никогда не проводилось.
Поведенческая активация
Как способ лечения острой депрессии, поведенческая активация
[ Dimidjian et al., 2006; Martell Addis, & Dimidjian, 2004] в большой степе-
ни представляет собой возвращение к истокам поведенческой терапии
[Ferster, 1973], вызванное компонентным анализом когнитивной терапии,
из которого следует, что предусмотренные нею поведенческие домашние задания обусловливают эффективность когнитивной терапии [ Jacobson et al., 1996]. В значительной мере взаимосвязь между поведенческой
Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 61
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
активацией и ACT является зеркальным отражением взаимосвязи между
КТНОО и ACT. Поведенческая активация, подобно аспекту ответствен-
ности в ACT, признает терапевтические преимущества побуждения к из-
менениям уровней активности депрессивных клиентов. Однако она не включает медитативные практики, а также не включает в явном виде лю- бые другие компоненты лечения, которые напрямую касаются процессов
осознания, отражаемых аспектом принятия в ACT.
По сути, будучи стратегией изменений первого порядка, поведенче-
ская активация стремится побудить клиента к занятиям, которые под-
нимут его дисфорическое настроение путем приведения его в контакт
сестественными усиливающими обстоятельствами, поддерживающи- ми адаптивные поведенческие изменения. К таким ключевым заняти-
ям могут относиться занятия, вызывающие у клиента ощущение своей
способности выполнить какую-то важную работу (например, составить
годовой отчет) и/или чувство удовольствия (например, встреча с друзь-
ями). Подобно КТНОО, поведенческая активация также отличается от ACT в том, что она в неявном виде увязывает усиление деятельности
спреследованием целей, ориентированных на определенные ценности,
хотя она в большей степени, чем КТНОО, придерживается акцента
ACT на ответственности и изменении поведения, используя идиогра-
фический функциональный анализ, который помогает управлять пла-
нированием деятельности.
ACT и поведенческая активация
Подводя итог сказанному выше, можно отметить, что и ACT, и пове-
денческая активация подчеркивают терапевтическую важность побу -
ждения к изменениям внешнего поведения у депрессивных клиентов. Разница между ACT и поведенческой активацией заключается в том,
что ACT в явном виде увязывает деятельность с ценностями клиента и,
в отличие от поведенческой активации, включает терапевтические про-
цедуры, предназначенные для усиления процессов принятия и осозна-
ния. Поскольку оба эти подхода никогда не сравнивались между собой, мы не можем сделать каких-либо однозначных выводов об их относи-
тельной эффективности при лечении депрессии.
62 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
Заключение
В названии этой главы поставлено два фундаментальных вопроса от- носительно ACT. Первый вопрос звучал так: “Что представляет собой
ACT?” ACT для лечения депрессии — это терапевтический подход (а не
некая совокупность техник), который представляет собой часть третьей волны в рамках поведенческой терапии. ACT базируется на теории ре-
ляционных фреймов как некоего функционального контекстуалистско-
го основания человеческого языка и когниции. Соответственно, ACT
стремится минимизировать влияние механизмов, посредством которых
язык способствует психологической косности и человеческому страда-
нию, и в то же время укреплять способы, которыми он может поддер- живать осмысленную жизнь и психологическую гибкость. Будучи мето- дом изменений второго порядка, ACT для лечения депрессии не стре-
мится изменить депрессивные способы мышления или регулировать
подавленное настроение; вместо этого ACT пытается воздействовать
на контексты и процессы, которые препятствуют ведению осмысленной жизни, когда такие личные события являются свершившимся фактом.
Второй ключевой вопрос, на который мы пытались ответить в этой
главе, был сформулирован так: “В чем уникальность такой терапии?” Если рассматривать ACT в сравнении с когнитивной терапией, КТНОО и поведенческой активацией, то уникальность ACT как метода измене-
ний второго порядка заключается в том, что этот вид терапии синер-
гистически объединяет в себе — новыми и креативными способами —
оба этих критически важных, активных ингредиента, которые обуслов-
ливают действенность когнитивной терапии при лечении депрессии.
ACT, подобно КТНОО, включает в себя процедуры осознания, хотя и в
меньшей степени, наряду с другими техниками и компонентами для вы-
работки у клиентов навыков принятия. Кроме того, подобно поведенче-
ской активации, ACT делает акцент на том, как важно для клиента ста-
новиться и оставаться активным при переходе от депрессивного образа жизни к энергичному и целеустремленному образу жизни.
В завершение этой главы следует упомянуть об ограниченных воз- можностях ACT в деле лечения депрессии. Как уже указывалось, я не ре-
комендую применять ACT в случае биполярной депрессии. Даже когда
Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 63
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
речь идет о клиентах, страдающих униполярной депрессией, примене-
ние ACT для лечения депрессии, когда проблема клиента заключается
главным образом в дефиците социальных навыков, представляется
весьма сомнительной идеей [ Hersen, Bellacky Himmelhoch, & Those, 1984; Lewinsohn & Gotlib, 1995]. На нынешнем этапе требуется проведение
дальнейших исследований, которые позволят выяснить, приведет ли сочетание ACT с какой-либо первичной интервенцией (например, об-
учение клиента социальным навыкам) к более действенному лечению
в случаях, когда формулирование и концептуализация кейса (глава 5)
указывают на то, что депрессия является главным образом следствием
дефицита межличностных/социальных навыков.
64 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
ГЛАВА 2
Что делает депрессию
столь... депрессивной
Как указывалось в предыдущей главе, униполярная клиническая депрессия представляет собой одну из самых распространенных форм
человеческого страдания. Встречаются ли подобные уровни депрессии у других представителей животного мира? На этот вопрос мы вряд ли получим когда-нибудь однозначный ответ. Однако утвердительный от-
вет показался бы нам сомнительным, поскольку поддержка, которую оказывает клинической депрессии язык, делает ее уникально человече- ским явлением [Cryап & Holmes, 2005]. То, что разные типы и формы
реляционного фрейминга способствуют приобретению, поддержанию
и усугублению человеческого страдания, является, конечно же, одним
из исходных условий всей модели, на которой основывается ACT.
Главный путь к депрессии
Пытаясь понять, как язык может сделать депрессию невыносимой,
я хотел бы провести некоторые параллели между путями, которые пре-
вращают тревогу в болезненное поведение, и соответствующими процес-
сами, которые могут выполнять аналогичные функции при депрессии.
Например, Эйферт и Форсайт [ Eifert & Forsyth, 2005] весьма убедительно
доказывали, что страх и тревога как таковые не свидетельствуют о болез-
ни или нездоровье и во многих контекстах могут быть вполне адаптив-
ными. Тревога становится проблематичной при целенаправленных по-
пытках избегать, регулировать или иными способами контролировать
ее проявления. Соответственно, проблематична не тревога как таковая,
а то, как мы реагируем на нее, как относимся к ней. Аналогичный процесс
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
может быть главным, хотя ни в коем случае не единственным путем, ко- торый дает начало униполярной клинической депрессии.
Нормальные колебания настроения
Эпидемиологи признают, что подавленное настроение и прочие симп-
томы, которые принято ассоциировать с депрессией, целесообразно рас-
сматривать как расположенные на некотором континууме [Kaelber, Moul,
& Farmery 1995]. Однако мало кто (даже среди тех, кто утверждает, что
плохое настроение и печаль могут быть нормальными и адаптивными состояниями) готов спорить с тем, что в какой-то точке на этом кон-
тинууме депрессия усиливается до клинических степеней и становится дисфункциональной. Мне кажется, можно утверждать, что именно “тем- ная сторона” языка ответственна за возникновение дисфории, которая носит адаптивный характер как естественное следствие нормальных колебаний настроения, и превращение ее в то, что Уинстон Черчилль называл “черным псом” депрессии [Storr, 1988]. Прежде чем доказать
это, мне хотелось бы предложить несколько комментариев по поводу
потенциальных адаптивных функций дисфорического (подавленного) настроения.
Адаптивные функции дисфорического настроения
Утверждение о том, что тревога как таковая носит адаптивный ха-
рактер, представляется гораздо меньшей натяжкой, чем попытка утвер- ждать то же самое в отношении хотя бы умеренных уровней депрессии
как у людей, так и у неодушевленных живых существ. Поскольку нам
нужно различать между собой разные точки, расположенные на кон- тинууме депрессии, я буду использовать, по необходимости, разные
термины при обсуждении их связи друг с другом (в противном случае,
согласно ТРФ, они эквивалентны). Соответственно, я буду использо-
вать здесь термин дисфория для обозначения умеренных, адаптивных уровней депрессивных симптомов, испытываемых человеком, а также
неодушевленными живыми существами, и термин депрессия для обо-
значения дисфункционального расстройства, которое не позволяет че-
ловеку вести полноценную жизнь.
66 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной
Одно из первых и наиболее широко цитируемых описаний возможной
адаптивной роли дисфории принадлежит Клингеру [Klinger; 1975], кото-
рый разработал теорию отказа от побудительных мотивов. Организмы,
которые наталкиваются на препятствия к достижению своих целей, поначалу наращивают свои усилия по преодолению этих препятствий. Дисфория возникает как нормальная реакция на утрату или неспособ-
ность преодолеть препятствие и способствует прекращению поведения,
направленного на достижение цели, что позволяет сберечь ресурсы.
Если, однако, организм не может отказаться от поведения, направлен-
ного на достижение цели, дисфория может усилиться и, если речь идет о человеке, может перерасти в клиническую депрессию. С более широкой
эволюционной точки зрения, Низи [ Neese, 2000] недавно предположил,
что дисфория может выполнять дополнительную адаптивную функцию в более широком диапазоне “неблагоприятных ситуаций, при которых усилия, направленные на достижение некой важной цели, вероятнее все- го, приведут к опасности, утрате, травме или напрасной трате сил” (р. 14). Точнее говоря, дисфория призвана не только привести к адаптивному отказу от продолжения неэффективного преследования цели, но и пре-
дотвратить преждевременное преследование альтернативных целей. Таким образом, с этой точки зрения, в то время как тревога заставляет
человека отказаться от опасных действий, дисфория заставляет челове-
ка отказаться от бесполезных, напрасных действий. После какой-либо утраты и/или неудачной попытки достичь какой-то цели взятие паузы и временная “перегруппировка сил” могут представлять собой более разумную стратегию, чем упрямое и безуспешное повторение действий, направленных на достижение изначальной цели.
“Чистая боль” и “грязная боль”
С точки зрения ACT, то, что мы обозначили в этой дискуссии как
дисфорию, можно рассматривать как чистую боль — неприятный, но
адаптивный психологический опыт, который может возникнуть в ответ
на «неблагоприятные ситуации» в нашей жизни [ Hayes et al.,1999, р.136].
При ведении полноценной и полнокровной жизни будут достигаться
не все цели, и время от времени придется переживать личные утраты
Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 67
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
и неудачи (например, смерть любимых людей, финансовые затруднения,
напряженные межличностные отношения или их разрыв, и т.п.). Кроме того, можно предположить, что даже успешное достижение целей будет приводить к дисфории, если они не будут тесно связаны с ценностями человека (ниже в этой главе мы поговорим об этом подробнее). Таким
образом, дисфория является неизбежной составляющей жизни чело-
века как естественное — и даже психологически здоровое — следствие ведения или не ведения полноценной жизни.
Что, безусловно, не является психологически здоровым, так это все усугубляющаяся негативная спираль грязной боли, или психологической травмы [ Hayes et al., 1999, р. 251], которая появляется, когда мы пытаем-
ся избежать или каким-то иным способом контролировать дисфорию,
тревогу и прочие формы чистой боли. Нежелание испытывать психоло-
гически чистую боль превращает ее в психологическую травму грязной боли [ Hayes et al.]. Допустим, вы или я не достигли какой-то своей цели
(например, нас не повысили по службе или нам не удалось жениться/вый- ти замуж за любимого человека). Естественно, у нас возникает дисфория
и сопутствующие ей негативные самооценки, обусловленные нашей не-
способностью добиться какой-то важной цели. Однако, как только мы
начинаем “убегать” от своей дисфории и, как следует из ACT и ТРФ,
наши усилия оказываются тщетными, мы начинаем испытывать еще
большую дисфорию и, в ходе процесса с замкнутым контуром, она
продолжает нарастать, т.е. возникает негативная спираль грязной боли
клинической депрессии. Грязная боль и страдание, связанное с ней,
являются следствием нежелания принять дисфорию, тревогу и прочие формы чистой боли. Коротко говоря, дисфория (и неспособность экс-
периенциально избежать ее) теперь сама стала порождать депрессию.
Хотя клиническая депрессия, возможно, самым тесным образом связа-
на с безуспешными попытками экспериенциально избежать дисфории, в более общем случае она может быть результатом стремления реализо- вать более широкую повестку , связанную с желанием “не чувствовать
себя плохо” [ Hayes, 2005], когда дисфория может не быть единствен-
ным — или даже главным —нежелательным аффективным состоянием, от которого пытается избавиться депрессивный клиент.
68 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной
Роль руминации
Перерастание дисфории в клиническую депрессию может быть свя-
зано с несколькими языковыми процессами, такими как подавление
мыслей, руминация и выдвижение аргументов [Zettle & Hayes, 2002].
Исходя из обширного — и постоянно расширяющегося — массива эм-
пирических данных, из числа этих “подозреваемых” руминация оказы- вается главным “обвиняемым”. Эти эмпирические данные указывают
на центральную роль руминации в инициировании, усугублении и под-
держании депрессии. Вообще говоря, под руминацией подразумевает-
ся вербальный процесс бесконечно повторяющихся попыток ответить на вопросы, которые человек задает самому себе; эти вопросы касаются значения, причин и последствий депрессии (например, “Почему я чув-
ствую себя именно так, а не иначе, и что все это означает?”). Говоря более конкретно, руминация включает в себя два разных компонента,
один из которых сосредоточивается на психологических экспириенсах,
включающих аспекты концептуализированного Я, а другой делает то же
самое в аналитической и критически-оценочной манере [ Roberts,Gilboa,
& Gotlib, 1998].
Результаты соответствующих исследований
Хотя исчерпывающий обзор научной литературы, связывающей
руминацию и депрессию, не входит в задачи этой главы, мы все же
сделаем краткий обзор основных результатов научных исследований.
Отмечаются индивидуальные, а также гендерные различия в копинго- вых стилях [ Nolen-Hoeksema, 1990]; было показано, что те, кто в боль-
шей мере склонны прибегать к “руминативному стилю”, оказывают- ся более склонными к возникновению депрессии в ответ на разные
жизненные стрессоры [Nolen-Hoeksema, 2000; Nolen-Hoeksema, Larson,
& Grayson, 1999]. Например, среди студентов колледжей, которым
пришлось пережить землетрясение, у тех, кто был склонен к руми-
нативному стилю при возникновении дисфорического настроения,
спустя семь недель депрессия наступала с большей вероятностью,
чем у тех, кто не был склонен к руминации [ Nolen-Hoeksema & Morrow,
1991]. К счастью, со стихийными бедствиями, вызывающими стресс
Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 69
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/