1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

напоминали бы нам об этом, например пребывания в компании друзей

или знакомых, которые могут затронуть эту тему в разговоре. Подчас экспериенциальное избегание бывает весьма полезно, по крайней мере в краткосрочной перспективе. К сожалению, это, как правило, не рабо-

тает в долгосрочной перспективе; это ограничивает нашу психологиче-

скую гибкость, отнимает время и силы, которые мы могли бы отдавать

ведению полноценной жизни, и генерирует то, что в ACT принято на-

зывать “грязной болью”. Грязная боль, которую мы будем более подроб-

но обсуждать в главе 2, представляет собой эмоциональный дистресс

и дискомфорт, который проистекает из безуспешных попыток контро-

лировать нежелательные психологические экспириенсы. Принятие —

не как пассивная терпимость пли отстраненность, но как активный, свободно избранный процесс — предлагается в качестве альтернативы экспериенциальному избеганию. Поскольку “принятие” часто интер- претируется клиентами как терпимость или отстраненность, вам будет

полезно как можно чаще использовать вместо термина “принятие” тер-

мин “готовность”. Готовность — это не чувство; готовность в нашем случае не является синонимом “желания”. Скорее, оно означает акт са- мостоятельного, активного решения стать участником нежелательных психологических событий, не пытаясь контролировать их.

Руминация (в противоположность

контакту с текущим моментом)

Хотя в следующей главе мы будем подробно рассматривать возмож-

ную роль, которую руминация играет в поддержании и усугублении

депрессии, здесь мне хотелось бы сделать несколько замечаний о ее в целом негативном влиянии, способствующем ограничению психоло-

гической гибкости.

Руминация, попросту говоря, означает процесс проживания в вер-

бально сконструированном прошлом и/или будущем (т.е. слияния

сэтим прошлым и/или будущим), вместо того чтобы функционировать

внастоящем — здесь и сейчас. Прошлые трансгрессии, упущенные бла-

гоприятные возможности, а также личные недостатки могут постоянно “прокручиваться” и “перемалываться” в сознании человека (например:

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 51

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

концептуализированного Я, пытаясь, например, убедить депрессивного

клиента в том, что на самом деле он компетентен, путем использования

стратегий ведения обсуждений и/или поведенческих домашних зада-

ний. Кроме того, вырабатывается альтернативное, лишенное контента

и трансцендентное ощущение своего Я как контекста, чтобы обеспе- чить неугрожаемую точку зрения, с которой содержание жизни чело-

века, в том числе контент самого концептуализированного Я, может рассматриваться в психологически гибкой манере; соответственно, ре-

агирование на концептуализированное Я также может быть более пси-

хологически гибким.

“Светлая сторона” человеческого языка

Сейчас мы рассмотрим подробнее два коренных процесса, которые воплощают в себе “светлую сторону ” человеческого языка (именно эту сторону ACT стремится укрепить еще больше). То, что в совокупности

рассматривается в ACT как “процессы изменения ответственности и по-

ведения” [ Hayes, Strosahl, Bunting, et al., 2004], призвано содействовать

тому , как человеческий язык поддерживает психологическую гибкость.

Контакт с текущим моментом и Я как контекст (мы уже указывали, что то и другое участвует в процессах осознания и принятия) могут также рассматриваться как компоненты соподчиненного процесса изменения ответственности и поведения [ Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006].

Формулирование ценностей

В ACT ценности определяются как “вербально сконструированные

глобальные жизненные значимости” [ Hayes et al., 1999, р. 206]. Клиенты

нередко стремятся излечиться от депрессии, поскольку рассматривают

ее как препятствие к реализации своих ценностей. Например, один из

клиентов недавно заявил: “Если бы не депрессия, я мог бы стать более

примерным дедушкой”. Такое заявление отражает тот тип формулиро-

вания ценностей, который может помочь в идентификации соответ-

ствующих целей и готовности твердо следовать курсом, направленным

на реализацию этих ценностей (например, “Есть ли у вас цели, которых

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 53

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

получить или приобрести. Затем можно сформулировать планы и дру -

гие типы вербальных конструкций, которые продвигают в нужном направлении поведение, служащее достижению поставленных целей. “Быть любящим дедушкой”, например, является не целью, а ценностью.

Завтрашний поход с внуками в зоопарк и накопление денег на будущую

учебу внуков в колледже представляют собой краткосрочную и более

долгосрочную цели, соответственно, и продвигают поведение клиента

в направлении, соответствующем его ценностям. Психологическая гиб-

кость повышается, поскольку данная ценность и соответствующие цели могут быть увязаны с практически неограниченным количеством кон- кретных вариантов поведения (например, “Сколькими разными спосо- бами вы можете проявить себя как любящий дедушка?”).

Чем обусловливается уникальность ACT

В какой-то степени мы уже ответили на этот вопрос. Еще одним спо-

собом подчеркнуть уникальные особенности ACT является сравнение

ACT с когнитивной терапией, КТНОО, и поведенческой активацией как

альтернативными, широко определяемыми когнитивно-поведенчески-

ми подходами к лечению депрессии.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия является единственным, на данный момент,

подходом из указанных трех, с относительной эффективностью кото-

рой напрямую сравнивалась относительная эффективность ACT.

Исследование результатов

В ходе начального сравнительного исследования результатов при-

менения когнитивной терапии и ACT восемнадцати произвольно вы-

бранным женщинам, страдающим депрессией, был назначен курс лече- ния, состоящий из двенадцати еженедельных сессий либо когнитивной терапии, либо одной из ранних версий ACT [Zettle & Hayes, 1986]. По

сравнению с результатами долечебного обследования состояние участ- ников обеих групп существенно улучшилось, о чем свидетельствуют

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 55

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мыслям, чем у тех, кто прошел курс когнитивной терапии. Другими

словами, участники ACT не реже, чем участники когнитивной терапии,

сообщали о появлении у себя депрессивных мыслей, но в значительно меньшей степени доверяли этим мыслям. Кроме того, недавний повтор-

ный анализ данных ATQ [ Hayes et al., 2006] еще раз подтвердил, что курс

ACT обеспечил терапевтическое изменение в результате разделения,

поскольку изменения в оценках достоверности полностью соответство-

вали всем требованиям на опосредование снижений как в показателях депрессии, сообщаемых самими участниками, прошедшими курс ACT,

так и показателях депрессии, выявленных у этих участников интервью-

ером [MacKinnon, 2003].

Последнее свидетельство того, что ACT, в отличие от когнитивной те-

рапии, действует путем ослабления вербальной/социальной поддержки депрессии, предоставляется результатами, полученными из анкеты мо-

тивов, также включенной в исследование Зеттла и Хейса [Zettle & Hayes}

1986] как один из показателей процесса. Чтобы оценить возможную

роль мотивов в поддержании дисфункционального поведения, участни-

кам вначале предлагали указать по отдельности мотивы для переедания

исовершения суицида, а затем им предлагалось оценить, насколько

хорошим” был каждый из этих мотивов. Мотивы были классифициро-

ваны либо как “внутренние”, что означает личные события как причину дисфункционального поведения (например, “У меня возникло чувство

безнадежности”), либо как “внешние”, что означает события, происхо-

дившие в окружении человека (например, “Меня уволили с работы”).

Лишь у участников ACT наблюдалось существенное снижение оценок

валидности по внутренним причинам, начиная с долечебной стадии

изаканчивая всем периодом послелечебного сопровождения.

Последний массив свидетельств, указывающих на то, что ACT и ког-

нитивная терапия действуют посредством разных процессов, был полу -

чен в результате сравнительного исследования, выполненного Зеттлом

и Рейнсом [Zettle 8с Rainsy 1989]. Лишь участники, прошедшие курс ког-

нитивной терапии, сообщали о существенном снижении — начиная

с долечебной стадии и заканчивая всем периодом послелечебного со-

провождения — своей веры в “депрессогенные представления”, которая

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 57

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

терапию по своему воздействию на амбулаторную униполярную де-

прессию. В большинстве других важных аспектов, включая ассоцииро-

ванные процессы, посредством которых развертывается такое воздей-

ствие, между этими двумя подходами можно провести четкие различия. Стратегически, когнитивная терапия следует механистической повест- ке, повестке изменений первого порядка, тогда как ACT делает акцент

на изменениях второго порядка с функционально-контекстуалистской

точки зрения. Целями изменений в рамках когнитивной терапии явля-

ются дисфункциональные представления и соответствующие искажен-

ные способы мышления, тогда как ACT не ставит мысли как таковые

выше других личных событий (таких, как настроение, импульсы или ощущения в теле) в попытках изменить контексты, в которых они про-

исходят. Наконец, четкие тактические различия также отличают ACT

от когнитивной терапии. В частности, в ACT не используются техники

реструктуризации, такие как фиксация дисфункциональных мыслей

[ Beck et al., 1979], для инициации изменений первого порядка в когни-

тивных переменных с целью избавления от угнетенного настроения.

Кроме того, поведенческие домашние задания не используются в це- лях когнитивной реструктуризации и регулирования настроения, но

используются в целях повышения психологической гибкости, помогая клиентам вернуться к полноценной и осмысленной жизни.

Когнитивная терапия на основе осознанности

Главное, что является общим между КТНОО и ACT, заключается

в том, что та и другая терапия являются методами изменений второго

порядка в рамках третьей волны (или поколения) когнитивно-пове-

денческих терапий. Центральное место в развитии КТНОО занимают

два фактора [Segal et al., 2002]. Первым было признание того, что од-

ной из задач при лечении депрессии является эффективное снижение

частоты возникновения рецидивов. По меньшей мере у половины клиентов, успешно лечившихся в ходе начального эпизода депрессии,

впоследствии возникают рецидивы [ Paykel, Ramana, Cooper; Hayhurst,

Kerr, & Barocka, 1995], причем с каждым последующим эпизодом повы-

шается вероятность возникновения рецидивов в будущем [Consensus

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 59

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/