Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

.pdf
Скачиваний:
28
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
46.04 Mб
Скачать

клиент смог отделиться от своего ущербного концептуализированно- го Я и продолжить вести полноценную жизнь.

Я как контекст

Во время процесса самоосознания возникает еще один аспект наше-

го Я, который осознает то, что осознаем мы. Эта точка зрения, с которой возможно самоосознание, то, что в ACT называется наблюдателем

или наблюдающим Я[ Hayes et al., 1999, р. 184] составляет Я как кон-

текст.

Из всех коренных процессов, имеющих отношение к ACT, тот, в кото-

ром участвует Я как контекст, оказался самым трудноуловимым с точки

зрения оценивания. Это не должно вызывать удивления с учетом его достаточно эфемерной природы и отсутствия формы. К сожалению, я не могу предложить вам варианты вопросов, которые вы могли бы за-

дать своим клиентам, чтобы оценить степень, в которой они находятся

в контакте с трансцендентным ощущением собственного Я. На первый взгляд, можно было бы задать клиенту вопрос: “Насколько духовной

личностью вы считаете себя?но скорее всего, многие клиенты дадут

заведомо социально-желательный ответ на этот вопрос. Более фор-

мальных способов оценивания в настоящее время также нет. Хотя уже разработаны анкеты для оценивания других процессов в упоминав-

шемся нами шестиугольнике, заполняемые самими клиентами, усилия,

направленные на эмпирическое исследование связи между Я как кон-

текстом и психологической гибкостью путем использования бумаж- но-карандашного показателя духовности и AAQ, соответственно, не вселяют в нас большие надежды [ McDaniel & Zettley 2006].

По умолчанию, оказывается, что наилучший способ выполнять теку -

щее оценивание ощущения собственного Я, которое не несет в себе со-

держания, заключается в том, чтобы делать это косвенно, через оценку

слияния с концептуализированным Я.Поскольку жесткая привязанность к концептуализированному Я препятствует контакту с трансцендентным ощущением собственного Я, чем больше слияние с Я как концепцией, тем вероятнее, что процесс, в котором задействовано Я как контекст, подвер-

гается опасности.

150 Глава 4. Оценивание коренных процессов

Заключение

Оценивание коренных процессов, связанных с ACT, в вашей работе

сдепрессивными клиентами представляет собой динамический про-

цесс, не прекращающийся в течение всего курса терапии. В этой главе

мы рассмотрели предложения, касающиеся выполнения предваритель-

ного оценивания с целью получения достаточного объема информации для последующего формулирования начальной, индивидуализирован-

ной, совместимой с ACT концептуализации кейса для каждого из ваших

клиентов. Затем эта информация может быть использована для управ- ления ранними стадиями лечения. Большая доля этого оценивания сво-

дится к собеседованию с клиентами, которое происходит во время пер-

вых сессий с ними и, следовательно, предусматривает такое общение

сними, в результате которого происходит одновременно установление

иналаживание терапевтических отношений с клиентами. Ряд вопро-

сов оценивания, предложенных в этой главе, сведен в табл. 4.1. Данные

в этой таблице организованы по процессам, которые оцениваются с по- мощью указанных вопросов.

Можно также выполнить более формальное оценивание большин-

ства коренных процессов путем использования всевозможных бумаж-

но-карандашных показателей. Ряд таких анкет перечислен в табл. 4.2.

Я не рекомендую использовать эти инструменты как единственную форму оценивания они должны лишь служить дополнением к ва-

шей оценке, выполненной путем интервьюирования ваших клиентов. Другим очевидным вариантом их применения является их использова-

ние в качестве показателей процессов при научном исследовании ме-

ханизмов изменений в рамках ACT [Zettle & Hayes, 1986]. Некоторые из

таких анкет (например, AAQ и RFD) уже упоминались нами; их возмож-

ное применение наряду с несколькими другими, о которых мы еще не упоминали будет обсуждаться подробнее в последующих главах, ког- да мы продолжим рассмотрение взаимосвязи между вопросами оцени-

вания и лечения в рамках ACT.

Глава 4. Оценивание коренных процессов 151

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 4.1. Оценивание коренных процессов, связанных с ACT:

предлагаемые варианты вопросов

Процесс

Вопросы

 

 

 

 

 

 

 

Экспериенциальное

К каким типам профессиональной помощи

 

избегание

вы прибегали ранее пытаясь улучшить свое

 

 

 

,

 

 

 

 

 

 

самочувствие?

 

 

 

 

 

Суицидальность

Можете ли вы рассказать мне о своем опыте

 

размышлений о возможности совершить

 

 

самоубийство или о своем опыте попыток

 

 

совершить самоубийство?

совершали

 

Чего вы надеялись достичь когда

 

 

 

 

 

 

,

 

 

 

попытки лишить себя жизни?

 

 

Внутренние стратегии Как часто вы пытаетесь вытеснить из своего

контроля

сознания депрессивные мысли и чувства,

 

 

пытаясь думать о каких-то других вещах?

 

Внешние стратегии

Как часто вы употребляете алкогольные напитки

контроля

или другие вещества

(

например наркотики

),

 

 

 

 

 

,

 

 

чтобы почувствовать себя лучше?

 

 

 

Есть ли какие-то другие конкретные дела,

 

 

которыми вы занимаетесь, когда у

вас наступает

 

угнетенное состояние

 

чтобы почувствовать себя

 

лучше?

 

 

,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стратегии

Есть ли что-то такое, что вы не склонны делать,

эмоционального

или места

,

куда вы не

 

 

,

 

 

склонны ходить поскольку

контроля, специфические то и другое вызывает у вас приступ еще большей для конкретной ситуации депрессии?

Слияние

Автоматические мысли ( В ответ на слезы клиента) О чем вы думаете

прямо сейчас?

Какие мысли у вас возникают в моменты, когда

вы особенно сильно ощущаете гнет депрессии?

Высказывание

Что на ваш взгляд

,

послужило причиной вашей

 

,

 

предположений

депрессии?

 

 

Изложение жизненной Можете ли вы рассказать мне о своих

истории

впечатлениях от депрессии в течение вашей

 

жизни?

 

 

152 Глава 4. Оценивание коренных процессов

 

Окончание табл. 4.1.

Процесс

Вопросы

Я как процесс/

Сколько времени вы проводите, размышляя

майндфулнесс

о прошлом или будущем?

Я как концепция

Как бы вы описали себя?

 

Что вам больше всего не нравится в самом

 

себе?

 

Что вам больше всего нравится в самом себе?

 

,

 

Если бы ваше мнение о себе было лучшим чем

 

сейчас, как могла бы измениться ваша жизнь?

Выявление ценностей

Какие цели вы ставите перед собой, приступая

клиента

к курсу терапии?

 

Если бы вам больше не приходилось бороться

 

с депрессией, как изменилась бы ваша жизнь?

 

Что кажется вам самым плохим в депрессивном

 

состоянии?

 

Как изменило вашу жизнь пребывание

 

в депрессии?

 

Что с вами случилось такого (конкретное

 

событие в жизни), что вызвало у вас столь

 

сильную депрессию?

Соответствие действий клиента его заявленным

ценностям

Поведенческие

Можете ли вы указать занятия, которым вы

дефициты

уделяли много времени до появления у вас

 

депрессии, но не уделяете им времени сейчас?

Поведенческие

Можете ли вы указать занятия, которым вы

излишества

стали уделять много времени после появления

 

у вас депрессии?

Моим личным предпочтением как клинициста, помимо научных со- ображений, является избирательное применение большинства таких

анкет как части непрерывно длящегося процесса оценивания, по мере

необходимости. Они могут оказаться полезными, когда в текущем

Глава 4. Оценивание коренных процессов 153

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лечении возникают затруднения. Альтернативной стратегией, кото-

рая будет подробно обсуждаться в главе 9, является применение их

коллективно как части долечебного комплекса оценивания. Как бы вы ни использовали эти анкеты по мере необходимости или в качестве

долечебного комплекса оценивания, используйте их для того, чтобы сформулировать концептуализацию кейса и связанный с ней индиви-

дуализированный план лечения. Чтобы определить, какой именно ва-

риант по мере необходимости или в качестве долечебного комплекса оценивания, более эффективен (с точки зрения результатов лечения),

понадобятся дальнейшие исследования.

Таблица 4.2. Оценивание коренных процессов, связанных с ACT:

формальные показатели

Процесс

Показатель

Психологическая

Acceptance and Action Questionnaire (AAQ; [ Hayes,

гибкость

Strosahl, Wilson et al., 2004])

Экспериенциальное

 

избегание

 

Подавление мыслей White Bear Suppression Inventory (WBSI; [Wegner

 

SzZanakos, 1994])

Руминация

Response Styles Questionnaire (RSQ; [Nolen-Hoeksema

 

& Morrow, 1991])

Слияние

 

Мысли

Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ; [ Hollon

 

& Kendall, 1980])

Высказывание

Reasons for Depression Questionnaire

предположений

(RFD; [ Addis et al., 1995])

Я как процесс/

Kentucky Inventory of Mindfulness Skills

майндфулнесс

(KIMS; [ Baer, Smith, & Allen, 2004])

Я как концепция

Rosenberg Self-Esteem Scale

 

(RES; [ Rosenberg, 1965])

Выявление

Personal Values Questionnaire

ценностей клиента

(PVQ; [Blackledge & Ciarrochi, 2005])

Valued Living Questionnaire

(VLQ; [Wilson & Groom, 2002])

154 Глава 4. Оценивание коренных процессов

ГЛАВА 5

Формулирование

и концептуализация кейса

Неудивительно, что двумя глобальнымивопросами в рамках ACT,

на которые вам предстоит ответить при концептуализации кейсов де-

прессии, являются такие вопросы: 1) что нужно принять, чтобы лечение оказалось успешным; и 2) ответственность за что? Если воспользо-

ваться несколько другой формулировкой, то необходимо прояснить для каждого конкретного кейса ценности, с которыми должны быть

увязаны выявленные терапевтические цели вашего клиента, а также пси-

хологические экспириенсы и события, которые могут создавать препят-

ствия действиям клиента, продвигающим его в направлении этих целей и связанных с ними ценностей. Например, вполне возможно, что направ- ление значительного объема работы по разделению и принятию (напри-

мер, негативные самооценки и жизненная история, наполненная сожале-

ниями о каких-то действиях или бездействии и упущенных возможно-

стях) может быть примерно одинаковым у двух клиентов, даже если их

базовые ценности не совпадают. И наоборот, два других клиента могут

быть похожи (если не идентичны) между собой по своим ценностям, но

их жизненный путь может быть заблокирован разными типами сливше-

гося материала и разными формами экспериенциального избегания.

В значительной мере эта глава служит мостом между начальным оцениванием коренных процессов, обсуждавшихся в предыдущей гла- ве, и началом активных терапевтических интервенций, о которых мы расскажем в нескольких следующих главах. Говоря более конкретно,

ваше формулирование и концептуализация каждого кейса депрессии

могут быть связаны (в обратном направлении) с вашей предваритель- ной оценкой важнейших коренных процессов и с составлением вами

начального плана лечения (в прямом направлении).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Указания по обработке информации

Указания по обработке информации начального оценивания, кото-

рую мы будем обсуждать в этой главе, в значительной мере соответству -

ет предложениям Хейса, Штросаля, Луомы, и др. [ Hayes, Strosahl, Luoma, et al., 2004]. По этой причине вам было бы полезно читать и использовать

главы книги Хейса, Штросаля, Луомы, и др. в сочетании с материалом данной главы. Несколько более структурированным способом направ-

ления ваших мыслей об информации, собранной в ходе предваритель-

ного оценивания, является организация их в соответствии с формой

начальной концептуализации кейса при использовании ACT (прило-

жение А), разработанной Джейсоном Лиллисом и Джейсоном Луомой

[Jason Lillis & Jason Luoma, 2005]. Она предлагается здесь с любезного

разрешения ее авторов (за что я глубоко признателен им) в несколько

измененном формате.

Должен признать, что мне не известно о каких-либо проводивших-

ся исследованиях, которые оценивали бы потенциальную лечебную

полезность применения такой формы концептуализации кейса. Тем не менее я настоятельно рекомендую использовать эту форму в отноше-

нии по меньшей мере трех или четырех ваших депрессивных клиентов,

чтобы оценить полезность такой формы для вас. В частности, сопо-

ставьте свой собственный опыт и уровень успеха в применении ACT

ксвоей работе с депрессивными клиентами в случаях использования

ине использования этой формы. Чтобы помочь вам в использовании

этой формы (и возможном экспериментировании с ней), организация

этой главы максимально соответствует возможному способу исполь- зования этой формы.

Анализ представления проблемы

Вашей первой и главной задачей при концептуализации кейса яв- ляется переформулирование того, как ваш клиент изложил свою про- блему , и терапевтических целей с точки зрения ACT. Поскольку мате-

риал этой книги фокусируется на работе с клиентами, страдающими депрессией, мне, возможно, следует сказать об этом несколько больше.

156 Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса

В частности, мне хотелось бы еще раз подчеркнуть, что депрессии за-

частую сопутствуют другие диагностируемые формы человеческого

страдания, особенно тревожные расстройства, а также употребление наркотиков и наркозависимость [ Brown, Campbell, Lehman, Grisham, &

Mancill, 2001; Regier et al., 1990]. По этой причине вам необходимо рас-

спросить своих клиентов о том, есть ли у них еще какие-то проблемы,

вопросы или озабоченности, помимо депрессии, с которыми им также

хотелось бы разобраться во время терапии.

Вопросы коморбидности

Несмотря на то что в главе 10 мы будем подробно обсуждать общие вопросы коморбидности, здесь нам представляется целесообразным рассмотреть некоторые соображения, касающиеся коморбидности.

Если у клиента будет выявлена еще какая-либо проблема (например,

паническое расстройство), необходимо проанализировать, каким

образом она может быть функционально связана с депрессией этого клиента. При этом вам, возможно, придется сначала оценить очевид-

ную вторичную проблему , чтобы определить ее функции. Одна ве-

роятная возможность заключается в том, что панические приступы в этом случае выполняют во многом такую же функцию (функции),

что и депрессия, и поддерживаются аналогичными коренными про- цессами, связанными с ACT (такими, как слияние, экспериенциаль-

ное избегание, и т.п.). В таких случаях, как указывалось в главе 1,

ACT как трансдиагностический подход может приступить, по сути,

к одновременному лечению обеих проблем, нацеливаясь на базовые функциональные процессы, которые рассматривались как централь-

ные для обеих этих проблем.

Еще одна возможность, хотя, предположительно, менее вероятная

сточки зрения ACT, заключается в том, что данному коморбидному

состоянию не присущи какие-то из тех же самых процессов, связан-

ных с ACT, которые присущи депрессии, однако оно все же связано

сней функционально. Например, в рассмотренном нами случае впол-

не вероятно, что панические приступы будут выполнять роль экспе-

риенциального барьера для действий, обусловленных ценностями

Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса 157

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

клиента, особенно если они выработали достаточную степень соот-

ветствующего агорафобного избегающего поведения. Хотя типичная рекомендация в таких случаях заключается в том, чтобы сначала ле-

чить тревогу , а затем депрессию, такой стратегии лечения не хватает эмпирической поддержки, а источником той незначительной эмпири- ческой поддержки, которая все же имеется, являются исследования,

касающиеся когнитивно-поведенческих интервенций второго поко-

ления [Joormann, Kosfelder, & Schulte, 2005]. К настоящему времени, за

очень немногими исключениями [ Batten &. Hayes, 2005; Petersen, 2007],

способность ACT одновременно и успешно облегчать совместно су -

ществующие формы человеческого страдания еще не оценивалась

систематически. Например, мне ничего не известно хотя бы об одной

работе, в которой рассматривалось бы лечение коморбидных депрес-

сивного и тревожного расстройств. В отсутствие четких, эмпириче-

ски подтвержденных указаний на обратное, я полагаю, что начинать ACT с выслушивания жалоб клиента на депрессию и подготовки

к решению любых проблем, существующих совместно с депрессией или возникающих во время депрессии, наверное, так же разумно, как и пользоваться любой другой рекомендацией, которая может быть предложена терапевту .

Исходя из АСТ-модели человеческого страдания, третье и даже еще менее вероятная связь между депрессией и проблемами, воз-

никающими параллельно ей, заключается в том, что депрессия и эти параллельные проблемы функционально не связаны между собой. Хотя это кажется совершенно невероятным в случае коморбидных

панических приступов и депрессии, это может оказаться вполне прав-

доподобным, когда другая проявляющаяся проблема, представляет альтернативную форму тревожного расстройства, например какую-то

конкретную фобию, или может быть диагностирована в рамках ка-

кого-то совершенно другого семейства расстройств, например как половая дисфункция. Независимо от конкретной природы этой дру -

гой проявляющейся проблемы, моя предыдущая рекомендация отно-

сительно перехода к дальнейшим действиям и инициирования ACT

с главным упором на депрессию представляется вполне оправданной

158 Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса

при условии, что вы будете следовать этой рекомендации достаточно гибко и в случае необходимости будете готовы перейти к какой-либо другой стратегии.

Цели терапевтического процесса и конечные цели

Одна из сложностей, с которой приходится сталкиваться терапев- там, имеющим малый опыт работы с ACT, заключается в уяснении

разницы между целями процесса и конечными целями. Конечные цели

означают конечный желательный исход терапии, такой как ведение жизни согласно своим ценностям, тогда как под целями процесса мы

подразумеваем то, что должно произойти, чтобы были достигнуты эти конечные цели. Многие другие терапевтические подходы и традиции,

включая когнитивно-поведенческие подходы, которые делают акцент на изменениях первого порядка, склонны рассматривать сокраще-

ние текущих жалоб клиентов как надлежащую цель лечения. Однако,

как указывалось в предыдущей главе, то, что депрессивные клиенты обычно идентифицируют как свои цели лечения (например: Я хочу улучшить свое самочувствиеили Я устал пребывать в состоянии де- прессии), в лучшем случае представляет очевидные цели процесса, а не конечные цели, с точки зрения ACT. Поскольку конечной целью

является не просто симптоматическое облегчение, а наделение кли-

ента способностью вести более полноценную и осмысленную жизнь, формулирование кейса в ACT обычно требует переформулирования

и реконцептуализации начальных терапевтических целей клиента.

Если, например, заявленной целью клиента является улучшить са-

мочувствие”, то вашей задачей становится идентификация того, какие

жизненные возможности могут впоследствии открыться перед кли-

ентом, если самочувствие клиента действительно улучшится, и как

эти возможности могут быть связаны с ключевыми ценностями кли-

ента. Таким образом, первоначальная цель клиента, заключающаяся

вослаблении депрессии, например, может быть переформулирована

вцель, заключающуюся в снижение усилий, направленных на экспе-

риенциальный контроль, и реинвестировании времени и сил в заня- тия, диктуемые ценностями”. Конкретные способы контролирования

Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса 159

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/