1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии
.pdfсил тянете за конец каната, за другой конец которого тянет
монстр депрессии. Где-то между вами и монстром находится бездонная яма, поэтому , если вы напряжете все свои силы, вам, возможно, удастся подтащить монстра к самому краю
этой ямы и, совершив последнее отчаянное усилие, стянуть
его в яму , покончив с ним навсегда. Между тем, пока вы за-
нимаетесь перетягиванием каната с монстром, вы слышите,
как где-то у вас за спиной ваши дети умоляют вас поиграть
с ними, сходить с ними в кино или зоопарк. Вы хотите про- водить время с ними, но не можете выпустить из рук свой ко- нец каната, поскольку желаете одержать верх над монстром.
Возможно, вы даже просите своих детей немного подождать,
поскольку надеетесь одолеть монстра депрессии в ближай-
шее время. А теперь представьте, что к краю бездонной ямы медленно приближается не монстр, а вы сами. Возможно, вы
напрягаете последние силы, пытаясь одолеть монстра, но это не помогает вам и вы неумолимо приближаетесь к краю ямы.
Какие варианты есть в вашем распоряжении?
Клиент. Я мог бы позвать кого-то на помощь, чтобы он помогал мне
тянуть канат в мою сторону .
Терапевт. Вам удавалось это раньше? К тому же, представьте, что
в вашу борьбу с монстром не могут вмешиваться посторон-
ние лица.
Клиент. В таком случае я постарался бы тянуть канат еще сильнее.
Терапевт. Представьте, что вы тянете канат из последних сил, но это
не помогает вам. Что еще вы могли бы сделать?
Клиент. Может быть, просто отпустить канат?
Терапевт. А что случилось бы, если бы вы отпустили канат?
Клиент. Депрессия осталась бы при мне.
Терапевт. Возможно, именно так и произошло бы. Узнать, что случи-
лось бы в таком случае, можно только одним способом —
отпустить канат. С уверенностью можно лишь утверждать,
210 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию
что в этом случае у вас освободились бы руки и ноги, что дало бы вам возможность заняться чем-то другим. Чем вы могли бы заняться в этом случае?
Клиент. Я мог бы уделять больше времени своим детям.
Из двух метафор, призванных индуцировать креативную безнадеж- ность, которые мы будем обсуждать здесь, метафору “Ожесточенная борьба с монстром” легче адаптировать к ослаблению суицидальное™, как формы экспериенциального контроля. Если исходить из того, что
суицидальное поведение является лишь одним из способов, с помощью
которых ваши клиенты пытаются справиться со своей депрессией, то
индуцирование определенного уровня креативной безнадежности, достаточного для отказа от повестки контроля, должно существенно
снизить риск суицида. Ослабление повестки контроля особенно важно
для клиентов, у которых уже случались попытки совершения самоубий-
ства как одной из форм экспериенциального избегания. Слегка моди-
фицируйте эту метафору описанным ниже способом, чтобы обеспечить
дозу креативной безнадежности, достаточную для решения этой задачи,
не повышая при этом склонности к суициду .
Из того, что вы рассказали мне, следует, что в вашей жизни случают-
ся периоды, когда вам кажется, что монстр депрессии подтягивает вас
к самому краю бездонной ямы. Возможно, в такие периоды вы изо всех сил пытались тянуть свой конец каната, стараясь не свалиться в эту яму .
Но это не помогало, и вы все ближе и ближе подбирались к краю этой
ямы. В такие моменты самоубийство могло казаться вам единственным способом избежать падения в яму . Могли бы вы сделать что-нибудь еще
в такой ситуации, помимо напряжения всех сил в попытке избежать па-
дения в яму или совершения самоубийства как способа предотвратить
падение? Могли бы вы, например, отпустить канат?
С точки зрения этой метафоры, вам — а также вашим клиентам —
было бы целесообразно рассматривать отпускание каната как много- кратное, а не однократное событие. Ваши клиенты время от времени будут возвращаться к повестке контроля, и монстр депрессии может
неоднократно заставлять их хвататься за конец каната и возобновлять
Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 211
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
борьбу с депрессией. Самое важное заключается в том, чтобы призна-
вать факт возобновления борьбы (то есть, “Вы снова тягаетесь со сво-
им монстром?”) и не рассматривать это как терапевтическую неудачу .
Сколько раз клиент будет хвататься за конец каната, столько раз он мо- жет отпускать канат, и каждый такой случай будет для вашего клиента
очередным поводом почувствовать разницу между жизнью, которая
сводится к постоянным попыткам контролировать депрессию, и жиз- нью в соответствии с его ценностями. Каждое временное отпускание
каната приближает вашего клиента к цели принятия, которое будет ох- ватывать все более продолжительные периоды времени.
Метафора “Зыбучие пески”
Эта метафора [ Hayes & Smith, 2005, рр.3-4] является еще одним спосо-
бомослабления экспериенциальногоконтроляу клиента.Преимущество
этой метафоры заключается в более четком формировании у клиента готовности и принятия как альтернативных реакций на депрессию. По этой причине она является, наверное, лучшим вариантом, чем метафо-
ра “Ожесточенная борьба с монстром”, с точки зрения постепенного
перехода к работе по продвижению принятия. Ниже приведен диалог,
иллюстрирующий применение метафоры “Зыбучие пески”.
Терапевт. Вряд ли вам приходилось когда-либо иметь дело с зыбучи-
ми песками.
Клиент. Не приходилось.
Терапевт. Приходилось ли вам когда-либо видеть фильмы, где пока-
зывалось, как зыбучие пески затягивают людей?
Клиент. Да, я видел такие фильмы.
Терапевт. Что происходит с человеком, который пытается выбраться
из зыбучих песков?
Клиент. Его еще больше затягивает в песок.
Терапевт. Правильно. Чем больше человек пытается выбраться из зыбучих песков, тем больше он усугубляет ситуацию. Что,
на ваш взгляд, следует делать в таком случае?
212 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию
Клиент. Не бороться?
Терапевт. Не просто “не бороться”, а войти в полный контакт с пе-
ском, попытавшись улечься на спину , насколько это воз-
можно, и передвигаться, лежа на спине, как это делают пловцы. Попытайтесь представить, что ваша депрессия —
это зыбучие пески. В таком случае борьба с депрессией при- ведет лишь к тому , чтоб она будет засасывать вас все боль- ше и больше. Другой, более разумный вариант заключается
в том, чтобы войти в полный контакт с депрессией.
Клиент. Боюсь, что в таком случае депрессия полностью поглотит меня.
Терапевт. Понятно, что такая перспектива кажется вам просто ужас-
ной. Это вполне объяснимый страх, и с этим страхом вам
придется как-то совладать. Нам придется рассмотреть раз- ные способы вашего реагирования на этот страх. Главное,
перестать бороться с депрессией.
Клиент рассмотренном нами примере идентифицировал страх как потенциальное препятствие к принятию, высказав опасение, что “зыбу -
чие пески депрессии” полностью поглотят его, если он перестанет бо-
роться с депрессией. Чтобы клиент смог в достаточной мере отказаться
от повестки контроля, он должен преодолеть свой страх быть погло- щенным “зыбучими песками депрессии”.
Упражнение “Китайские наручники”
Кто-то из ваших клиентов может реагировать на экспериенциальные упражнения более благоприятно, чем на метафоры. Упражнение, кото- рое адаптировано из метафоры, первоначально разработанной Хейсом
и др. [ Hayes et al., 1999, р. 105], носит название “Китайские наручники”,
по-другому “китайские пальцевые манжеты” или “китайская пальце-
вая головоломка”. Китайские наручники представляют собой плете- ный цилиндр из бамбука или бумаги, который надевается на пальцы
“жертвы” (обычно — на указательные). Попытка вытащить пальцы вы-
зывает растяжение цилиндра в длину и, соответственно, его сужение
Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 213
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в диаметре, что лишь увеличивает его сопротивление таким попыткам. Для освобождения пальцев необходимо совершить противоинтуитив- ное действие — сблизить пальцы, что приводит к расширению цилин-
дра. Согласно предложению Эйферта и Форсайта [ Eifert & Forsyth, 2005,
рр. 147-149], предпочтительно, чтобы вы участвовали в выполнении
этого упражнения вместе с вашими клиентами. После того как оба вы наденете китайские наручники на свои пальцы, между вами происходит
примерно такой диалог, как описано ниже.
Терапевт. Посмотрим, как освободиться от этих “наручников”. Что
происходит, когда вы пытаетесь вытащить из них пальцы?
Клиент. Ничего не получается. Наручники сжимают мои пальцы еще сильнее.
Терапевт. Возможно, вам нужно приложить большую силу ? Попробуем потянуть пальцы изо всех сил. Что происходит?
Клиент. Наручники затянулись на пальцах еще сильнее.
Терапевт. Что еще можно было бы сделать? Что случится, если попы- таться сдвигать пальцы навстречу друг другу ?
Клиент. Сжатие пальцев ослабевает. По крайней мере, сейчас я могу
немного сдвигать свои пальцы.
Терапевт. Теперь у вас появилось какое-то пространство для маневра.
А что если ваша депрессия ведет себя подобным образом? Предлагаю рассмотреть следующий вопрос: какой была
ваша жизнь, исходя из вашего личного опыта, когда вы пы-
тались избавиться от депрессии?
Клиент. По правде говоря, я был не очень-то доволен своей жизнью.
В противном случае я вряд ли появился бы у вас.
Терапевт. Готовы ли вы опробовать еще один способ реагирования
на свою депрессию —способ, который может предоставить
вам больше пространства для маневра, что-то наподобие
сдвигания пальцев навстречу друг другу , вместо того чтобы
пытаться тянуть их в противоположные стороны?
214 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию
Клиенты могут реагировать, отвечая, что вытащить пальцы из этих
наручников вообще невозможно. В этом случае предложите им заду -
маться над тем, что такая повестка вытаскивания пальцев из наручни- ков может быть частью проблемы, а не ее решением.
Вашему сознанию может не понравиться то, что я сейчас собираюсь
сказать вам. Я не призываю вас верить или не верить моим словам; по-
старайтесь просто принять мои слова к сведению. Вспомните свой соб- ственный опыт борьбы с депрессией. Мы не знаем, какой была бы ваша жизнь, если бы вы не пытались “вытащить пальцы из наручников”, то
есть, если бы вы не сосредоточивались на попытках вести свою жизнь без мыслей, чувств и прочих экспириенсов, которые столь неприятны
вам. Готовы ли вы по крайней мере к тому , чтобы испытать какие-то
варианты, которые принципиально отличаются от того, что вы делали до настоящего времени? Если эти варианты не понравятся вам, вы всег- да можете вернуться к своей прежней практике — попыткам вытащить пальцы из наручников.
Ваши клиенты связаны по рукам и ногам, когда продолжают изо всех сил тянуть за канат или пытаются вытащить пальцы из наручников.
Цель этих начальных метафор и упражнения “Китайские наручники”
заключается в том, чтобы предоставить клиентам какое-то простран- ство для маневра. Следующий шаг заключается в том, чтобы подгото- вить ваших клиентов к нежелательным психологическим экспириенсам,
с которыми они могут столкнуться, когда начнут относиться к своей де-
прессии по-другому , то есть жить, не пытаясь бороться с ней.
Выработка готовности
Как подчеркивалось ранее, готовность нужно представлять себе как определенное поведение, которое можно активно выбирать, а не как чувство или эмоциональное состояние, которое человек просто испы-
тывает или не испытывает. Когда клиент пытается уяснить эту разницу , важно, чтобы он не ставил знак равенства между проявлением готовно-
сти к чему -то и желанием этого “чего-то”. Ни вы, ни ваши клиенты не
хотите чувствовать себя уязвимыми, встревоженными или неуверен-
ными в исходе лечения с помощью ACT. Важный вопрос, на который
Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 215
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ваши клиенты должны дать ответ, формулируется так: “Готовы ли вы
испытывать то, что вам не хотелось бы испытывать, если это необхо- димо для избавления от депрессии и получения возможности жить согласно своим ценностям?” Важный вопрос, на который должны дать ответ вы сами, формулируется так: “Готовы ли вы испытывать все, с чем
вам придется столкнуться, участвуя в этом процессе вместе с вашими
клиентами?” Все мы зачастую стремимся заключить своего рода сделку с нежела-
тельными психологическими экспириенсами, выражая свое согласие
временно потерпеть эти экспириенсы, если у нас есть надежда, что впо-
следствии мы избавимся от них навсегда. Это, в лучшем случае, иллю-
стрирует наше согласие потерпеть, а не готовность, и, как часть более широкой стратегии экспериенциального контроля, контрпродуктивно
в долгосрочной перспективе. Проявление “готовности”, если эта “готов- ность” обусловлена возможностью избавления от депрессии, представ-
ляет собой одну из стратегий экспериенциального контроля и, следова-
тельно, не имеет ничего общего с психологической гибкостью, которая является целью ACT. Готовность, которую вы стремитесь выработать
у своих клиентов, представляет собой готовность, побуждающую ваших
клиентов активно принимать депрессию и проявлять свою открытость к ней, каким бы ни был исход этого процесса. Ваши клиенты должны
ответить на вопрос, готовы ли они испытывать то, чего так старательно они пытались ранее избежать. Выработка такой готовности у клиентов не является самоцелью, или способом укрепить их характер, или спосо- бом устранить их депрессию. Выработка такой готовности у клиентов необходима им для того, чтобы у них появилась возможность вести бо-
лее осмысленную и полноценную жизнь.
Упражнение на сравнение чистой боли и грязной боли
Чтобы подчеркнуть разницу между проявлением готовности и же- ланием и еще больше прояснить цель выработки готовности, на дан-
ном этапе большинству ваших клиентов было бы полезно выполнить
определенную работу по различению чистой боли и грязной боли. Как
указывалось в главе 2, “чистая боль” означает здоровые и нормальные
216 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию
психологические экспириенсы, такие как дисфория, которые, тем не
менее, могут быть нежелательными и, следовательно, могут быть точ-
кой приложения усилий по экспериенциальному контролю. Напротив,
“грязная боль” представляет собой психологические последствия безу - спешного следования повестке, сутью которой являются попытки кон-
тролировать “чистую боль” (то есть, дисфория, перерастающая в кли- ническую депрессию).
Упражнение по переноске депрессии. Широко распространенной метафорой в ACT для различения указанных двух типов боли является
метафора двух весов [ Hayes et al., 1999, рр. 133-134]. Несмотря на то что
поначалу эта метафора предназначалась для борьбы с тревожностью,
ее с успехом можно применять к депрессивным клиентам. Поэтому ,
а также из-за большого объема этой метафоры, мы не будем полностью
представлять ее здесь (мы сделаем это в главе 9). Однако представленное ниже экспериенциальное упражнение дополняет метафору двух шкал.
Для выполнения этого упражнения вам понадобится какой-либо тяже-
лый и по возможности непривлекательный объект (например, большая,
увесистая книга, контейнер с металлическими отходами и т.п.).
Терапевт. Представляйте этот контейнер с металлическими отходами,
который вы держите в руках, как всевозможные неприят-
ные вам мысли и чувства, которые вам не хотелось бы испы-
тывать во время депрессии. Теперь допустим (хоть вашему
сознанию очень не хочется допускать такой вариант), что у вас нет возможности поставить этот контейнер с метал-
лическими отходами на пол и отойти от него куда-нибудь
подальше, чтобы он не попадался вам на глаза. Если у вас нет такой возможности — то есть, вам приходится держать
его в руках и повсюду носить его с собой, — то единствен-
ное, что вам остается решить, это как именно вы будете но- сить его с собой. (Вручите этот контейнер клиенту .) Какие варианты есть в вашем распоряжении? Вам, конечно же, не
нравится таскать такую тяжесть в руках, а это довольно-та-
ки увесистый и малопривлекательный контейнер. Поэтому ,
Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 217
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
если уж вам придется повсюду носить его с собой, поста-
райтесь держать его подальше от себя. Если хотите, встань-
те и, удерживая контейнер на вытянутых руках как можно
дальше от своего тела, походите по комнате туда и сюда. Можете даже выйти в вестибюль, если хотите. Как вам это?
Клиент. Тяжеловатая штука... У меня уже устали руки.
Терапевт. Хорошо, а сейчас можете держать его у груди, как вы держа-
ли бы на руках младенца, и еще немного походите по комна-
те. Как вам такой способ сосуществования с контейнером? Клиент. Гораздо легче.
Терапевт. Допустим, депрессия, с которой вы боретесь, является ана-
логом этого контейнера в том отношении, что у вас есть возможность выбирать, как именно вы будете носить его.
Какой вариант вам нравится больше: держать контейнер
у груди или на вытянутых руках?
Клиент. Мне больше нравится первый вариант.
Терапевт. Теперь заметьте, что даже когда вы держите контейнер
у груди, вам это все равно неприятно. Этот дискомфорт яв-
ляется тем, что мы называем чистой болью — чувства доса-
ды, разочарования и сожаления, которые мы время от вре-
мени испытываем в жизни лишь потому , что они являются
непременными спутниками каждого, кто активно вовлечен
в жизнь. Сравните эту чистую боль с тем, насколько дис-
комфортно вам было носить тяжелый контейнер на вытя- нутых руках. Это то, что мы подразумеваем под грязной болью — дополнительные страдания, которые возникают
поверх чистой боли, которую мы не готовы принять. Вот вопрос, к которому мы еще не раз вернемся: готовы ли вы принимать чистую боль, источником которой является
ведение полноценной и активной жизни? Я не спраши-
ваю у вас, хотите ли вы повсюду таскать за собой тяжелый контейнер. Я спрашиваю у вас, готовы ли вы делать это.
Хочу уточнить, что положительный ответ на этот вопрос
218 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию
не приведет к тому , что чистая боль покинет вас. Раньше или позже, люди, которых вы любите, умрут или, может
быть, покинут вас в силу тех или иных причин. Вам далеко
не всегда удастся достигать своих целей. Однако вы можете минимизировать грязную боль тем, как именно вы будете справляться с чувствами досады и разочарования, которые
вполне естественно случаются у каждого, кто ведет полно-
ценную и активную жизнь. Выбор за вами. Вот что я подра-
зумеваю под готовностью.
Как указывалось ранее, готовность, подобно любому поведению, можно вырабатывать. С этой точки зрения, ваша цель заключается
в том, чтобы в течение все более продолжительных периодов време-
ни — ив самых разнообразных жизненных ситуациях — поддерживать
у себя готовность и способность к принятию, вместо того чтобы прак-
тиковать экспериенциальный контроль. Мне хотелось бы завершить
эту главу обсуждением двух последних упражнений, которые можно использовать для этой цели. Хотя оба они будут представлены как тех- ники для продвижения принятия нежелательных чувств и эмоций, их можно также распространить на автоматические мысли и другие типы
проблематичных личных событий.
Упражнение “Физикализация”
Это упражнение, заимствованное из терапевтический традиции “геш-
тальт”, побуждает ваших клиентов реагировать на свои депрессивные чувства и соответствующие эмоции так, как если бы они были физически-
ми объектами, не являющимися частью собственного Я клиента [ Hayes,
1987, рр. 366-367]. Подобно техникам разделения, это упражнение также побуждает клиентов реагировать по-другому на нежелательные личные
события, но на этот раз в центре внимания находятся чувства, а не мыс- ли. Предложение вашим клиентам относиться к своей собственной де-
прессии так, как если бы она была неким внешним объектом, призвано
создать несколько большую психологическую дистанцию между клиен-
тами и нежелательными эмоциями, с которыми ваши клиенты пытаются
бороться.
Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 219
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/