1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии
.pdfклиентов: “Мне никогда не удастся смириться с ее смертью”, “С тех пор
как он умер, моя жизнь уже не была и никогда не будет прежней” — особенно если клиент снова и снова повторяет эти слова. Чтобы из-
бавиться от таких мыслей, клиенту может понадобиться выполнить огромный объем работы по разделению и принятию.
Ваша терапевтическая задача усложняется еще больше, если кли-
ент обнаруживает склонность к самобичеванию (например, “Если бы
я проявлял большую заботу о ней, ..”) и продолжает жить в прошлом, о котором он горько сожалеет. Депрессия при таких обстоятельствах,
по-видимому , четко связана с неспособностью клиента “сдаться”, не- смотря на то что такой вариант мог бы оказаться более адаптивным.
Имея дело с такими клиентами, вам, наверное, придется затратить —
врамках ACT — значительное время и силы, чтобы убедить клиента
втщетности бесконечного размышления над его утратой и его “самона-
значеннои ответственностью за нее.
Руминацию, как указывалось выше, можно рассматривать как по- пытку решить неразрешимую проблему . Однако тип персеверативного
мышления, наблюдаемый при руминации, также возникал при иссле-
довании эвентуальных успешных стратегий, используемых дисфори- ческими и депрессивными субъектами при решении разных проблем,
а это свидетельствует о том, что когнитивная ригидность может пред-
ставлять собой более общую черту депрессии. Например, Мартин,
Орен и Буни [Martin, Oven, & Boone, 1991] обнаружили, что уровень
депрессии позволяет предсказывать персеверативные реакции при сравнении функционирования дисфорических, депрессивных и кон-
трольных субъектов в случае использования теста на сортировку карт
(Wisconsin Card Sorting Test — WCST; [Grant & Berg, 1948]). Результаты
одного из ранних исследований, в ходе которого использовалась ана-
логичная задача сортировки карт, но которое допускало более тонкий анализ поведения при решении проблем, подтверждают, что большее число персеверативных ошибок, допускавшееся депрессивными субъ-
ектами, проходившими лечение в стационаре, может обусловливаться
тем, что им было нелегко отказываться от гипотез, которые не подтвер-
дились [Silberman, Weingartner, & Post, 1982]. Депрессивные субъекты
100 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии
формулировали такое же число гипотез относительно сортировки карт,
как и участники контрольной группы, но в целом действовали хуже при решении этой задачи, поскольку крайне неохотно отказывались от той
или иной гипотезы, когда она не подтверждалась. Аналогичная персе-
верация в форме ошибок повторения и выполнения излишних испы- таний гипотез, касающихся решения проблем, также наблюдалась при сравнении того, насколько правильно дисфорические и контрольные
субъекты идентифицируют ошибочный элемент, содержащийся в ма-
трице монтажных схем [Channon & Baker, 1996].
Последние формы персеверативного мышления и поведения, де-
монстрируемые депрессивными субъектами, задокументированы
при генерировании случайных чисел и в ходе компьютерной игры. Депрессивные психиатрические пациенты стационара демонстрирова- ли большую персеверацию при генерировании случайных чисел, чем контрольные субъекты, а также другие пациенты стационара, у кото-
рых были диагностированы расстройства личности, но демонстрирова-
ли меньшее число повторений одной и той же последовательности чи-
сел, чем те, у кого была диагностирована шизофрения [ Horne, Evans, & Orne, 1982]. Интересный сопутствующий результат заключается в том,
что генерирование последовательностей неслучайных чисел положи-
тельно коррелировано со степенью психиатрического расстройства
и что переход к рандомности связан с терапевтическим улучшением. Наконец, умеренно депрессивные студенты колледжей демонстрирова- ли меньшую вариабельность своих реакций в ходе компьютерной игры, чем недепрессивные студенты, хотя поведение этих двух групп стало
неразличимо, когда без предупреждения изменялись дополнительные обстоятельства, чтобы усилить таким образом переменные последова-
тельности реагирования [ Hopkinson & Neuringer, 2003].
Подытоживая сказанное, следует отметить, что выполненные к на-
стоящему времени исследования по данному вопросу в целом под-
тверждают широко распространенное клиническое наблюдение, что депрессивные клиенты зачастую бывают склонны к персеверативному
мышлению и открытому поведению |
. Т |
Веек |
, 1967] |
. О некоторых бо |
- |
|
[А |
|
|
лее очевидных и, возможно, клинически релевантных примерах мы уже
Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 101
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
упоминали, а на другие мы будем ссылаться в некоторых из оставшихся
разделов этой главы. Менее драматичные и более “тонкие” формы пове- денческой ригидности, которые вы можете наблюдать у своих депрес-
сивных клиентов, могут включать односложно краткие и стереотипные
ответы на вопросы, например повторяющиеся ответы “Хорошо” или
“Нормально” на вопрос о том, как клиент провел свои выходные или как
ему удалось справиться с каким-то конкретным делом. В таких случаях терапевт может попытаться расспросить клиента о каких-то подробно-
стях, а также позаботиться о том, чтобы самому не донимать клиента
однообразными вопросами, попытавшись варьировать форму своих вопросов. Можно, например, спросить у клиента: “Что вам понравилось больше всего в том, как вы провели свои прошлые выходные?” вме- сто того чтобы спрашивать: “Как прошли ваши выходные?” Полагаю,
следует рассмотреть возможность периодического изменения време-
ни, на которое вы назначаете визит клиента, приема клиента в разных кабинетах, изменения обстановки в кабинете, или даже предложения клиенту , который является к вам каждый раз в одном и том же наряде, в следующий раз сменить свой наряд — хотя у меня нет каких-то кон- кретных данных относительно потенциальной полезности таких мер.
Короче говоря, — особенно в свете исследований, показывающих, что недепрессивные люди, не склонные к повторению одних и тех же отве- тов, сообщают о более стабильных уровнях вины, и что высокие уров-
ни невротического состояния указывают на наличие депрессии, лишь
когда сочетаются с поведенческой негибкостью [ Robinson, Wilkowskiy
Kirkeby; & Meier, 2006] — все, что заставляет ваших клиентов мыслить
и действовать по-другому , способно помочь им (пусть даже кратковре-
менно) освободиться от пут психологической ригидности, способству -
ющей поддержанию депрессии.
Руминация
Хотя мною уже много сказано о том, как руминация способствует
психологической негибкости, наблюдающейся при клинической депрес-
сии, ее ключевой статус, возможно, позволяет сделать еще несколько
ценных наблюдений. Степени руминации и депрессии коррелированы
102 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии
между собой [Smith et al, 2006], но они, несомненно, могут существо-
вать независимо друг от друга. Какая-то степень руминации встречает-
ся сама по себе, без какой-либо связи с депрессией, и разные депрессив-
ные клиенты склонны к руминации в разной степени. Соответственно,
по меньшей мере два проекта исследовали относительный “вклад”, ко-
торый руминация и депрессия —как по отдельности, так и в сочетании
друг с другом — вносят в поведенческую ригидность.
Уоткинс и Браун [Watkins & Brown, 2002] использовали одну и ту же
задачу генерирования случайных чисел, разработанную Хорни и др.
[ Horne et al., 1982], для оценивания дифференциального влияния на-
веденной руминации, в сравнении с наведенным отвлечением, на ре-
зультативность действий депрессивных и контрольных субъектов.
Был выявлен интерактивный эффект, при котором наведенная руми- нация — в сравнении с наведенным отвлечением — приводила к росту персеверативного генерирования чисел лишь у депрессивных субъек-
тов. В состоянии наведенного отвлечения не было выявлено никакой разницы между этими двумя группами сравнения, из чего следует, что
депрессивные субъекты, склонные к руминации, вероятнее всего, де- монстрируют негибкость. Однако корреляционное исследование с ис-
пользованием теста WCST также показывает, что руминация — неза-
висимо от депрессии — может способствовать персеверации [ Davis
& Nolen-Hoeksema,2000].Студенты колледжа, сообщившие о своей боль-
шой склонности к руминации, при выполнении теста WCST совершили
значительно большее число персеверативных ошибок, чем студенты, не предрасположенные к руминации, даже после того как различия в уров- не депрессии учитывались статистически.
Соображения, касающиеся оценки
Существует несколько способов определить, предрасположены ли
вашидепрессивныеклиенты к высокойстепени руминации.Формальным |
|||||
|
|
|
|
|
, |
объективным |
способом является использование такого инструмен- |
||||
та, как анкета |
Response Styles Questionnaire (RSQ; [ Nolen-Hoeksema & |
||||
; |
1991 |
]), |
которая предназначена для оценивания склонности руми |
- |
|
Morrow |
|
|
|||
нации. Еще один вариант заключается в том чтобы задать клиенту |
такой |
||||
|
|
|
, |
|
|
|
|
|
Глава 3. Патогенные процессы при депрессии |
103 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
например, вопрос: “Сколько времени вы затрачиваете на размышления
о том, почему вы страдаете депрессией, и о том, что все это означает?”
Или, как альтернативный вариант: “Если в вашем распоряжении ока-
зывается немного свободного времени, как вы обычно проводите его?” Поскольку у многих депрессивных клиентов руминация оказывается из-
любленным занятием, окончательный и неформальный способ выявить
это заключается в том, чтобы просто выслушать спонтанные коммента-
рии ваших клиентов. Несмотря на то что вербальное поведение всегда
следует рассматривать функционально, высказывания типа “Хотел бы я понять, почему я чувствую себя именно так, а не иначе” или “Я лишь пытаюсь понять, что я такого сделал, чтобы заслужить это наказание” яв-
ляются вероятными “саморазоблачениями”
Формулирование причин
Большинство из нас (если не все мы) вполне естественно пытаем- ся докопаться до возможных причин неприятных психологических состояний, наподобие депрессии. Одна из очевидных целей румина- ции заключается в получении возможных ответов на вопрос “Почему
у меня возникла депрессия?” [Zettle & Hayes, 2002]. Иногда вам могут
встречаться клиенты, у которых до визита к терапевту еще не выработа-
лось представление о совокупности возможных причин своей депрес- сии; они могут испытывать сильный дистресс в связи с этим и могут
даже представлять вопрос, который не дает им покоя, как централь- ную проблему , которую нужно решить в процессе лечения. Инсайт- ориентированные подходы к терапии наверняка отнеслись бы к такому вопросу совершенно серьезно, уделив много времени, сил и энергии
попыткам дать на него прямой ответ. Подход ACT к депрессии также
относится вполне серьезно к подобным вопросам, однако главным об- разом потому , что они могут поведать нам что-то важное о том, каким
путем двигался к депрессии человек, задающий такие вопросы. Как ука- зывалось в предыдущей главе, подобные случаи “депрессии от успеха”, возможно, являются результатом преследования целей, несовместимых
с ценностями данного человека, и, с позиций метода концептуализации
кейса, в процессе терапии могут лечиться несколько по-другому .
104 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии
По крайней мере, как свидетельствует мой личный клинический опыт, для депрессивных клиентов более характерно приступать к те-
рапии с уже готовыми побочными продуктами своих дотерапевтиче-
ских руминаций. Случаи, когда клиенты приходили к терапевту с уже готовыми представлениями о причинах своей депрессии, могут, на пер-
вый взгляд, показаться более легкими в лечении, поскольку терапевту
не приходится тратить время, чтобы найти ответ на вопрос “почему ?” К сожалению, на это не приходится рассчитывать по нескольким причи-
нам. Во-первых, зачастую клиент путает свои объяснения, или предпо-
ложения относительно причин его депрессии с истинными причинами. Иными словами, клиент твердо убежден в правильности выявленных
им причин депрессии (например, “Если бы я не потерял работу , у меня не было бы депрессии”).
Проблема здесь не столько в этом слиянии (путанице) предположе-
ний с истинными причинами, сколько в том, что оно сопровождается
дополнительным слиянием с тем, как формируется связь между пред-
полагаемыми причинами и лечением депрессии (например, “Чтобы
успешно вылечить депрессию, нужно выявить и устранить ее причи-
ны”). Причины, по определению, уже возникли, хотя в некоторых случа- ях они могут продолжать существовать и, следовательно, как правило,
оказываются недоступны, даже когда они включают внешние события, такие как потеря работы или разрыв отношений между любящими друг друга людьми. К сожалению, восприятие предположений о появлении
депрессии как ее причин порождает еще большую терапевтическую проблему , когда в качестве предположений выдвигают такие личные
события, как негативные, нежелательные мысли и связанные с ними чувства вины, печали, сожаления и тому подобного, что невозможно
успешно устранить. В таком случае все мы, по-видимому , склонны ука-
зывать на свои собственные мысли и чувства как на стимулы, вызыва-
ющие появление нежелательного поведения, и более того — считать их
“убедительными” объяснениями [ Hayes, 1987]. Объяснения возникно-
вения депрессии, особенно когда клиент указывает на личные события, представляют собой еще одну форму психологической ригидности, ко-
торая способствует поддержанию депрессии. Если объяснениями моей
Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 105
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
депрессии, как я вижу ее, являются самообвинение и вина, связанные с каким-то событием моей прошлой жизни, то я ничего не могу поде-
лать со своей депрессией до тех пор, пока мне не удастся избавиться
от этих чувств. Однако согласно модели, на которой базируется ACT,
чем больше усилий мы прикладываем для избавления от таких эмоций,
тем сильнее они становятся и тем прочнее укореняются в нас.
Соображения относительно оценивания
Объяснения клиентом причин возникновения депрессии, подобно руминации, можно выявить как более объективными, так и менее фор- мальными способами. В то время как в следующей главе будут изложены
дополнительные соображения по поводу оценки предположений клиен-
тов относительно причин возникновения у них депрессии, исследования,
которые предусматривали их формальное оценивание, подтверждают ранее проводившиеся клинические наблюдения, касающиеся этого про-
цесса и его вклада в психологическую негибкость. Для оценивания объ-
яснений причин возникновения депрессии, которые предлагалось найти выборке студентов колледжа, применялась анкета Reasons for Depression
Questionnaire (RFD; [ Addis, Truax, & Jacobson, 1995; Thwaites, Dagnan, Huey,
& Addis, 2004]). Полученные таким образом оценки оказались тесно свя-
занными как с депрессией, так и с психологической негибкостью, при-
чем депрессия оценивалась с помощью анкеты BDI, а психологическая
негибкость оценивалась с помощью анкеты AAQ [Garst & Zettle, 2006]. Регрессионный анализ показал, что RFD и AAQ независимо друг от друга
и в существенной мере «ответственны» за изменчивость результатов, по-
лученных с помощью BDI, что соответствует концептуализации выдви-
жения предположений как процесса, который способствует психологи-
ческой гибкости, но не синонимичен ей.
Сопутствующие исследования
Неудивительно, что предполагаемая связь между выдвижением тех
или иных предположений относительно причин возникновения де-
прессии и руминацией также получила эмпирическое подтверждение,
поскольку оказалось, что люди, которые выдвигают больше объяснений
106 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии
относительно причин возникновения депрессии, в большей степе- ни склонны к руминации в ответ на угнетенное настроение [ Addis & arpentery 1999]. Еще более важным представляется то обстоятельство,
что депрессивных клиентов, “заработавших” высокие суммы баллов по анкете RFD, лечить оказалось труднее, чем других депрессивных
клиентов, и что такие клиенты демонстрируют более высокие уровни
постлечебной депрессии даже в сравнении с долечебными уровнями [ Addis & Jacobson, 1996]. Следовательно, знание того, насколько цепко
ваши клиенты держатся за выдвинутые ими ранее объяснения своей де- прессии, может иметь определенное прогностическое значение, а также дает вам возможность корректировать ACT таким образом, чтобы быть
максимально чувствительным к работе с этим аспектом психологиче-
ской негибкости.
Изложение жизненных историй
Изложение жизненных историй при депрессии можно рассматри-
вать как более высокий уровень выдвижения тех или иных предполо-
жений относительно причин возникновения депрессии. Излагая свои жизненные истории, клиенты используют разные объяснения возник-
новения у себя депрессии с включением автобиографических фактов
в некую сеть реляционных фреймов, что придает их жизни определен-
ный уровень логической связности и смысла. В излагаемом клиентом повествовании, как таковом, могут выдвигаться объяснения объясне- ний. Например, один из недавних наших клиентов, женщина, когда ей предложили высказать свои мысли по поводу ее депрессии, сослалась
на неудачное повторное замужество, а затем начала спонтанно объяс-
нять, не только почему это ввергло ее в депрессию (“Не знаю почему ,
но мне кажется, я всегда хотела быть нужной кому -то”), но и почему
она считает себя ответственной за развод, инициатором которого был
ее муж (“Если бы я была более примерной женой и проявляла большую чуткость к его потребностям, он не развелся бы со мной”).
Как и в случае реляционного фрейминга, который происходит
на уровне индивидуальных депрессивных мыслей, а также на уров-
не высказывания предположений, все то, что связано с изложением
Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 107
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
жизненных историй, само по себе не представляет проблемы. Любая
жизненная история, излагаемая легко и непринужденно, и даже, воз-
можно, история, в которой есть изрядная доля путаницы, не пред-
ставляет собой проблемы, если это способствует повышению психо- логической гибкости. К сожалению, при клинической депрессии это
случается довольно редко, хотя степень, в которой путанное изложение жизненной истории способствует психологической ригидности, бывает разной у разных клиентов и должна, таким образом, оцениваться ин- дивидуально в каждом конкретном случае. Рекомендации по такому
индивидуальному оцениванию будут приведены в следующей главе.
Однако самостоятельно высказанные комментарии ваших клиентов
могут оказаться для вас весьма полезными подсказками. Спонтанное высказывание клиента, о котором шла речь в предыдущем абзаце, как часть жизненной истории этой женщины, весьма показательно в этом отношении: “Мне кажется, все дело в моем упрямстве — по крайней
мере на эту особенность моего характера указывала моя сестра, а так- же мой предыдущий консультант-психолог. Я упрямо продолжаю об- винять себя в том, что мое второе замужество завершилось разводом
именно из-за меня. Они уверяют меня, что мой второй муж виноват в нашем разводе ничуть не меньше, чем я (и может быть, даже больше меня), но я-то знаю, каково истинное положение дел”. Отвечая на это
высказывание клиента рациональной оценкой фактов “за” и “против”
ответственности за развод клиента и ее мужа, вы вряд ли поступили
бы правильно с точки зрения ACT. Однако к тому , что сказал клиент,
, |
поскольку |
, |
по-ви |
- |
действительно нужно отнестись вполне серьезно |
это |
|
димому , отражает высокий уровень слияния с изложением жизненной
истории и сопутствующей психологической ригидности, что поможет
правильно определить направление лечения.
Когнитивная фиксация и суицидалъностъ
Когнитивная фиксация, или способность мыслить о чем-то лишь однобоко, и ригидность мышления ассоциируются с уязвимостью к су -
ициду [ Reinecke, 2006] и представляют дополнительные формы, кото-
рые может принимать психологическая негибкость. Как указывалось
108 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии
в предыдущей главе, не все депрессивные клиенты склонны к самоубий-
ству и не все склонные к самоубийству страдают от депрессии. Тем не
менее, если вам приходилось много работать с депрессивными клиента-
ми, то вам наверняка известно, что значительная доля таких людей все-
рьез рассматривает возможность совершения самоубийства. В главе 10 мы расскажем подробнее о том, как решать проблему со склонностью клиентов к суицидальности с точки зрения ACT. Здесь же я упоминаю
о склонности депрессивных клиентов к суицидальное™, чтобы увязать
еев более широком плане с психологической негибкостью.
Всоответствующей научной литературе многие авторы характеризу -
ют мышление суицидальных лиц как чрезвычайно ригидное, негибкое и однобокое [ Arjfa, 1983; Ringel, 1976]. Хотя некоторые авторы концеп-
туализируют тип когнитивной ригидности, связанный с суицидально-
стью, как черту характера, представляется целесообразным рассматри- вать ее как более преходящий коррелят, или маркер суицидальности
[ Baumeister,1990], из чего следует, что сами по себе суицидальные мысли
могут быть отражением психологической негибкости. В той мере, в ка-
кой размышление о самоубийстве представляет собой попытку прекра-
тить личные страдания, оно является негибким способом достижения
этой цели. Если самоубийство рассматривать в контексте исследований,
показывающих, что депрессивные женщины принимают меньше по-
тенциальных решений межличностных проблем, чем недепрессивные
женщины [ Lapp, Marinier, tkPihl, 1982], то самоубийство можно рассма-
тривать как предпочтительную стратегию решения проблем в случаях,
когда вырабатывается относительно меньшее число конкурирующих
между собой альтернатив.
Как и в случае любых действий, склонность к размышлениям о са-
моубийстве и/или совершению попытки суицида может определяться несколькими контролирующими переменными. Вместе с тем существу -
ет достаточное число эмпирических подтверждений — а также концеп- туальных объяснений с точки зрения ACT — того, что к любым разго-
ворам о самоубийстве нужно поначалу относиться как к еще одному проявлению психологической негибкости. Если дальнейшее оценива-
ние подтверждает правильность такого вывода, то в этом случае следует
Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 109
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/