2.2.21.4. Кисты Бейкера
Подколенные кисты, называемые в литературе по имени одного из ав- торов кистами Бейкера, — это об- разования, расположенные в под- коленном пространстве, содержа- щие жидкость, окаймленные окру- жающими тканями и обычно свя- занные с коленным суставом. Кис- ты Бейкера за счет сдавления под- коленной вены, расположенной между артерией и кистой, могут препятствовать оттоку венозной крови из конечности и способство- вать развитию тромбофлебита или имитировать клиническую картину тромбоза вен. Кроме вен, растяну- тая киста может сдавливать подко- ленную артерию, вызывая симпто- мы перемежающейся хромоты, а сдавление таких нервных стволов, как n.tibialis, peroneus, surea, вызы- вает симптоматику «шлепающей стопы», мышечную слабость или парестезию соответственно.
По данным ультразвукового ис- следования, эхогенность кисты мо- жет быть различной, что зависит от ее содержимого: оно может быть как жидким, так и мукозной или кашицеобразной консистенции. При возникновении кровоизлияния в стенку кисты просвет ее может быть заполнен организовавшейся гематомой. Размеры кист в боль- шинстве случаев от 1 до 6 см, тол- щина стенки — до 1 мм.
Таким образом, при наличии клинической картины тромбофле- бита специалистам ультразвуковой диагностики не следует забывать о возможности существования подко- ленных кист, особенно у больных, имеющих заболевания коленных суставов в анамнезе.
2.2.22. Ангиодисплазии
Для выбора стратегии и тактики ле- чения ангиодисплазии необходимо решить следующие диагностиче- ские задачи:
оценить состояние магистраль- ных артерий и вен с определением их анатомического хода и располо- жения с последующим расчетом диаметра и показателей кровотока;
определить состояние мягких тканей;
выявить наличие и локализа- цию сосудов в костных структурах при артериовенозной форме забо- левания;
определить состояние сердеч- ной гемодинамики.
Только объективное и точное ре- шение этих задач позволит выбрать адекватный способ лечения и га- рантировать от тактических оши- бок.
2.2.22.1. Артериовенозные свищи, макрофистулезная форма
При исследовании архитектоники сосудистого русла верхней или нижней конечностей у больных с артериовенозной формой ангиодис- плазии обращает на себя внимание увеличение диаметра магистраль- ных артерий и вен с расширением их ветвей и притоков. Основным ультразвуковым критерием являет- ся повышение линейной скорости кровотока в артериях, причем в большей степени диастолической ее составляющей, сочетающееся со снижением уровня периферическо- го сопротивления.
Показатели гемодинамики в ма- гистральных артериях и венах у бо- льных с диффузным и распростра- ненным поражением нижних и ве- рхних конечностей представлены в табл. 2.21, 2.22.
Показатели объемной скорости кровотока свидетельствуют об уве- личении объема циркулирующей крови в магистральных артериях: в 11,5 раза в подключичной артерии, в 28 раз — в артериях предплечья, в 5 раз — в бедренной артерии и в 32 раза — по артериям голени.
При исследовании глубоких вен верхних и нижних конечностей от-
159
Таблица 2.21. Средние значения диаметра и показатели гемодинамики в магист- ральных сосудах нижних конечностей у больных с артериовенозной формой ан- гиодисплазии [Кусова Ф.У., 1998]
токов с наличием извитости и ам- пулярных расширений. Несостоя- тельность клапанного аппарата бо- льшой подкожной вены регистри- руется, как правило, у всех пациен- тов, а малой подкожной вены — то- лько в 67 % случаев. Во всех наблю- дениях диагностируются расширен- ные перфорантные вены голени с несостоятельностью их клапанного аппарата, обусловленного объем- ной перегрузкой венозной системы. При распространении процесса на мягкие ткани, по данным дуп-
160
лексного сканирования в режиме ЦДК или ЭОДС, регистрируется конгломерат сосудов различного калибра — от 1 до 3 мм в диамет- ре с венозным (ЛСК от 0,03 до 0,5 м/с) и артериальным (ЛСК от 0,28 до 0,67 м/с) характером крово- тока и с преобладанием последне- го. Характерным признаком арте- риального кровотока является на- личие высокой диастолической скорости кровотока — от 0,2 до 0,43 м/с. Подобная картина свиде- тельствует о гиперваскулярности тканей. Критерием диагностики наличия артериовенозных соустий в исследуемом конгломерате сосу- дов является значительное локаль- ное повышение показателей систо- лической (до 4,0±0,4 м/с) и диасто- лической (до 2,8+0,2 м/с) скоро- стей кровотока в сосудах диамет- ром до 3 мм. С помощью ультра- звукового исследования можно определить артерии, непосредст- венно участвующие в кровоснаб- жении ангиоматозных масс, осно- вываясь на увеличении и диаметра, и ЛСК в среднем в 1,5 раза по сравнению с соответствующими показателями в других ветвях тако- го же порядка, а также на наличии анатомической связи их с ангиома- тозными массами.
При такой гемодинамической си- туации в магистральных сосудах и мягких тканях, при артериовеноз- ной форме ангиодисплазии целесо- образно дополнить обследование больных исследованием костных структур конечностей для выявле- ния сосудов. При исследовании ко- стных структур конечностей в ре- жиме ЭОДС или ЦДК отмечается обилие сосудов в мягких тканях во- круг костей, а в ряде случаев — в губчатом веществе кости. Диаметр сосудов составляет 1,3—1,5 мм. Спектр допплеровского сдвига час- тот соответствует артериальному кровотоку коллатерального типа со значением систолической ЛСК в среднем 0,28±0,2 м/с.
У пациентов с ограниченной ло- кализацией процесса на предплечье и кисти изменения диаметра и по- казателей гемодинамики по локте- вой и лучевой артериям были выра- жены в большей степени, чем по сосудам проксимального сегмента. Так, диаметр подключичной арте- рии был увеличен по сравнению с нормой в среднем на 18 %, а локте- вой — на 73 %, показатели ОСК по подключичной артерии — на 48 %, а локтевой — на 328 %. Показатели венозной гемодинамики имеют аналогичную тенденцию.
Анализ результатов, полученных по данным эхокардиографии, в на- ших исследованиях свидетельствует о тесной патогенетической связи периферической и центральной ге- модинамики. При диффузном и распространенном поражении ко- нечностей у больных с артериове- нозной формой ангиодисплазии на- блюдается увеличение объемной скорости кровотока по подключич- ной артерии в 10 раз (при локализа- ции процесса на верхних конечно- стях), по бедренной — в 5 раз (при локализации на нижних конечно- стях) с последующим развитием из- менений центральной гемодинами- ки; при меньшем увеличении объ- емной скорости кровотока соответ- ственно в 4—5 раз и в 2—3 раза по- казатели центральной гемодинами- ки остаются в пределах нормальных значений. Объемная перегрузка ар- териального русла конечности кор- релирует с достоверным увеличени- ем показателей минутного объема кровотока, сердечного индекса, ударного выброса и частоты сердеч- ных сокращений. Перечисленные изменения эхокардиографических показателей имели место у всех па- циентов с клиническими признака- ми (I и НА стадии) недостаточно- сти кровообращения, выявленными у 25 % обследованных больных.
Артериовенозные фистулы в на- ружной сонной артерии и ее ветвях характеризуются наличием двух
161
УЗ-критериев, одним из которых является увеличение диаметра НСА и ее ветвей, в ряде случаев сочетаю- щееся с увеличением диаметра и общей сонной артерии. Однако основным УЗ-критерием существо- вания артериовенозных свищей служит повышение линейной ско- рости кровотока в 2—3 раза, при- чем в большей степени диастоличе- ской ее составляющей, сочетаю- щейся со снижением индекса пери- ферического сопротивления от 0,5 и ниже. Во внутренней яремной вене также регистрируются повы- шение скорости кровотока и увели- чение диаметра сосуда, однако чет- ких УЗ-критериев оценки состоя- ния венозной гемодинамики в ли- тературе не приводится.