2.2.6.2. Структура атеросклеротической бляшки
Дуплексное сканирование позволяет неинвазивно определять структуру бляшки и выявлять ряд ее осложне- ний — кровоизлияния, изъязвления, что крайне важно для определения тактики лечения больного и выра- ботки показаний к операции.
Впервые L.M.Reilly и соавт. (1983) на основании изучения интенсивно- сти эхосигналов, отражающихся от структуры бляшки, предложили вы- делить два ультразвуковых варианта бляшки в зависимости от морфоло- гического состава — гомогенную и гетерогенную. Гомогенной бляшке соответствовала фиброзная бляшка, поверхность которой покрыта тон- ким слоем фибрина, под которой располагается большее количество липидов, гладкомышечных клеток и
макрофагов. Гетерогенной бляшке соответствовала фиброзная бляшка с изъязвлением, кровоизлиянием, атероматозом.
Чувствительность ультразвуково- го исследования в диагностике кро- воизлияния составляет, по данным различных авторов, от 72 до 94 %, специфичность — от 65 до 88 % [Bluth E.I. et al., 1986; Widder В. et al., 1990].
Чувствительность ультразвуково- го исследования в диагностике изъ- язвления, по данным различных ав- торов, колеблется от 30 до 90 % и снижается по мере увеличения сте- пени стеноза [Goodson S.F. et al., 1987; Fischer G.G. et al., 1995].
На сегодняшний день в литерату- ре не существует единой классифи- кации атеросклеротической бляш- ки, однако большинство авторов отдают предпочтение ее структур- ным характеристикам. Приведен- ная ниже классификация представ- ляет собой комплексный подход к ультразвуковой оценке строения бляшки и является обобщением ра- бот ряда авторов [Атьков О.Ю., Ба- лахонова Т.В., 1999].
I. Ультразвуковая плотность:
мягкие;
средней эхоплотности;
плотные;
твердые (кальцинирован- ные).
II. Структура бляшки:
гомогенная;
гетерогенная:
а) с преобладанием гипер- эхогенных элементов (плот- ного, твердого компонен- тов);
б) с преобладанием гипо- эхогенного элемента (мяг- кого, средней плотности компонента).
III. Состояние поверхности
бляшки:
гладкая;
шероховатая;
изъязвленная.
113
IV. Наличие осложнений:
неосложненная;
осложненная:
кровоизлияние;
изъязвление;
пристеночный тромбоз.
Гомогенные атеросклеротические бляшки — это фиброзные бляшки на разных стадиях формирования (рис. 2.2).
Мягкой бляшке соответствует эхонегативное образование, высту- пающее в просвет артерии, при- ближающееся по плотности к ее просвету, расположенное, как пра- вило, эксцентрично. Выявлению
Рис. 2.3. Трехмерная реконструкция кальцинированной бляшки внутренней сонной артерии.
такой бляшки способствуют иссле- дования в режиме ЦДК и особен- но в режиме энергии отраженного допплеровского сигнала. В В-ре- жиме данная бляшка не диагности- руется.
Бляшке средней эхоплотности со- ответствует образование, прибли- жающееся по ультразвуковой плот- ности к мышечным структурам, морфологически представляющее собой фиброзные структуры.
Плотная бляшка по эхоплотности приближается к адвентициальному слою артериальной стенки.
Твердая бляшка дает ультразвуко- вой сигнал высокой интенсивности и акустическую «тень», перекрыва- ющую подлежащие ткани, морфо- логически соответствует кальцино- зу (рис. 2.3).
Гетерогенные бляшки — бляшки в стадии атероматоза и атерокаль- циноза, состоящие из компонентов различной ультразвуковой плотно- сти (рис. 2.4, 2.5).
Кровоизлияние в бляшку характе- ризуется наличием эхонегативной полости в ее ткани, отделяющей интимальную бляшку от комплекса медиа — адвентиция.
Происхождение кровоизлияния связывают с повреждением сосудов артериальной стенки (vasa vasorum) по мере прогрессирования атеро- склеротического процесса и излия- нием крови в полость бляшки. На-
114
растание кровоизлияния способ- ствует увеличению степени стено- за и может привести к разрыву поверхности бляшки, вызывая тромбообразование на ее поверх- ности и эмболию в артерии моз- га.
Ложноположительная диагности- ка кровоизлияний в бляшку может иметь место при наличии кальци- ноза, атероматоза.
Изъязвление поверхности бляшки диагностируется при выявлении кратера с резкими, подрытыми краями, который необходимо ви- зуализировать при продольном и поперечном сканировании (рис. 2.6).
При исследовании в режиме ЦДК или ЭОДС в чаше кратера определяется кровоток. Нередко на его поверхности визуализируются эхонегативные образования — све- жие тромботические наложения, определяющиеся при исследовании в режиме ЦДК.
Ошибки в диагностике изъяз- вления могут возникать при нали- чии:
двух бляшек, расположенных рядом;
бляшки с неровной, шерохова- той поверхностью без повреждения ее покрышки.