2.2.17.2. Измерение сегментарного давления
Для определения сегментарного ар- териального давления используют пневматические манжетки, которые накладывают на плечо и предпле- чье. Сегментарное давление опре- деляют для каждого уровня конеч- ности, контролируя сигнал крово- тока в лучевой или локтевой арте- риях. Для измерения пальцевого давления накладывают манжетку шириной 2,5 см на проксимальную фалангу пальца с регистрацией кро- вотока в пальцевой артерии на уровне дистальной фаланги.
В норме градиент давления меж- ду правой и левой конечностью или двумя соседними сегментами на од- ной конечности меньше 20 мм рт.ст., между дистальным отделом предплечья и пальцем — меньше 30 мм рт.ст.
2.2.17.3. Окклюзионные поражения артерий
При атеросклерозе, эмболии в арте- рии верхней конечности дуплекс- ное сканирование на основании данных изображения стенки, про- света артерий и оценки типа крово- тока дает информацию о локализа- ции, степени и протяженности по- ражения. Качественная оценка спектра допплеровского сдвига час- тот, позволяющая судить о типе кровотока и степени поражения в артериях верхних конечностей,
представлена в разделах 2.2.1 и 2.2.2.
Разница в абсолютных значениях систолического АД в лучевой и локтевой артериях рассматривается как признак патологии конкретной артерии с более низким уровнем систолического АД.
Градиент давления более 20 мм рт.ст. между двумя соседними сег- ментами свидетельствует о наличии гемодинамически значимого стено- за или окклюзии.
При облитерирующем тромбан- гиите, как правило, преобладают дистальные нарушения с поражени- ем артерий кисти и предплечья.
При исследовании артерии пред- плечья в В-режиме можно выделить следующие особенности данного заболевания:
процесс начинается с пораже- ния адвентиции и постепенно рас- пространяется на все слои стенки сосуда с отсутствием дифференци- рования слоев стенки и повышени- ем ее эхогенности;
поражение носит пролонгиро- ванный характер;
по мере увеличения толщины стенок артерий, по данным доппле- ровского сдвига частот, изменяется характер кровотока от магистраль- ного до коллатерального или отсут- ствия кровотока при развитии ок- клюзии артерии (рис. 2.8).
Сопоставление состояния крово- тока в ногтевом ложе в зависимости от степени ишемии верхних конеч- ностей свидетельствует о том, что при критической степени кровоток отсутствует, при II степени сосуди- стый рисунок обеднен, при I степе- ни кровоток сохранен.
При наличии окклюзирующе- го поражения дистальнее ладон- ной дуги градиент давления между дистальным отделом предплечья и пальцами составляет более 30 мм рт.ст.
129
2.2.17.4. Роль дуплексного сканирования в оценке адекватности артериовенозной фистулы для программного гемодиализа
Дуплексное сканирование применя- ют для оценки артерии и вен, кото- рые могут быть использованы при формировании артериовенозной фистулы (АВФ) и прогноза «жизне- способности сформированной фис- тулы». АВФ, используемая в качест- ве постоянного сосудистого досту- па, должна иметь, с одной стороны, достаточный объем кровотока для проведения эффективного гемодиа- лиза, а с другой стороны, его вели- чина не должна декомпенсировать сердечную деятельность.
При оценке АВФ необходимо учитывать особенности ее хирурги- ческой конструкции, т.е. формиро- вание анастомоза на предплечье между a.radialis и v.cephalica или на плече между a.brachialis и v.basilaris по типу конец вены в бок артерии. В клинической практике считается, что критерием адекватности АВФ для проведения эффективного гемо- диализа должен быть кровоток с ве- личиной шунтового сброса не менее 500 мл/мин и не более 30 % сердеч-
ного выброса. Согласно данным Т.Н.Енькиной (1999), после форми- рования АВФ у больных на додиа- лизном этапе уже через месяц объ- емная скорость кровотока составля- ет 444,6+14,8 мл/мин и в начальном периоде гемодиализного этапа уве- личивается до 805,6+1,7 мл/мин. Формирование АВФ на додиализ- ном этапе и в начальном периоде гемодиализа с величиной шунтового сброса от 5 до 10 % сердечного вы- броса не вызывает развития сердеч- ной недостаточности, но усугубляет нарушение гемодинамики в виде увеличения сердечного выброса и гипертрофии миокарда левого желу- дочка. Увеличение шунтового сбро- са по АВФ более 30 % сердечного выброса истощает компенсаторные возможности гипертрофированного миокарда и провоцирует застойную сердечную деятельность.
Т.Н.Енькиной (1999) предложена формула, позволяющая прогнози- ровать необходимость хирургиче- ской коррекции кровотока в АВФ с целью предупреждения застойной сердечной деятельности:
130
где Д — дискриминантная функция необходимости коррекции кровото- ка в АВФ; КДО/ММЛЖ - показа- тель адекватности гипертрофии миокарда на нагрузку объемом; ЧСС — частота сердечных сокра- щений; Е/А — показатель диасто- лической функции левого желудоч- ка; длит. ХПН III ст. — длитель- ность уремического периода ХПН до начала гемодиализа; СН — нали- чие проявлений сердечной недоста- точности; ОД — объем остаточного диуреза в раннем периоде гемодиа- лиза.
Если Д < 9,6, то необходимость коррекции АВФ невелика, если Д > 11,3 — необходимость коррекции АВФ значительна. В связи с разви- тием застойной сердечной недоста- точности на фоне увеличенного кровотока по АВФ, не корригируе- мой медикаментозной терапией, необходима хирургическая коррек- ция увеличенного кровотока по АВФ. Для выбора метода такой коррекции целесообразны выпол- нение дуплексного сканирования с оценкой состояния артерий и вен, формирующих АВФ, и проведение компрессионной пробы для оценки состоятельности артериальных ла- донных анастомозов. Методика вы- полнения компрессионной пробы состоит в следующем: после оценки состояния артерий и вен, формиру- ющих АВФ, и измерения объемной скорости кровотока по артериове- нозной фистуле под контролем дат- чика выполняют компрессию про- ксимального отдела питающей ар- терии в течение 5 мин, при этом по артериализованной вене регистри- руют поток, обеспечиваемый доста- точным ретроградным притоком через систему ладонных артериаль- ных анастомозов, повторно выпол- няют измерение объемной скорости кровотока в артериовенозной фис- туле. Компрессионная проба счита- ется положительной, если величи- на кровотока по АВФ больше 500 мл/мин. Установлено, что если
после пережатия лучевой арте- рии величина кровотока менее 500 мл/мин, т.е. недостаточна для последующего проведения гемодиа- лиза, можно признать несостояте- льной систему ладонных артериаль- ных анастомозов, заполняющихся из локтевой артерии. Операция по перевязке лучевой артерии с целью уменьшения кровотока по АВФ в этом случае противопоказана из-за риска развития синдрома обкрады- вания, что требует поиска других результативных хирургических при- емов для уменьшения кровотока через артериовенозную фистулу.