Операционная техника при компрессионном переломе

Операция заключается в извлечении вдаплеи-ной части кости и в закрытии твердой мозговоН оболочки. Извлечение кости, раздробленной на мелкие куски, несложно. Большие куски приподнимаются так, что возле перелома в интакт-ной части черепной кости просверливаются отверстия, и через них проводится рычаг под вдавленную часть кости(рис. 8-9S).Твердая мозговая оболочка должна быть закрыта простым швом или заплатой. Если вынутый вдавленный участок кости является более значительным, то его можно вернуть на свое место. Для предупреждения нового вдавливания накладывается прово-

Рис. 8-98. Извлечение вдавленного фрагмента черепной кости

лочный шов (см. стр. 885)или же вынутый кусок кости вклинивается в костный дефект в смещенном положении.

Лечение фронто-базальных переломов

Суть этого повреждения заключается в нарушении целостности твердой мозговой оболочки, в результате чего нарушается защита головного мозга от инфекции. Согласно более консервативной точке зрения, если нет истечения ликвора и обнаруживается только трещина) то можно при назначении антибиотиков выждать с вмешательством. Более активные хирурги рекомендуют в таких случаях проведение экстирпации одной из придаточных полостей, в данном случае слизистой оболочки лобной пазухи, а еще более радикальные хирурги (Unger)оперируют и при бессимптомной фронто-базальной трещине для предотвращения возможных осложнений (менингита). Автор придерживается более консервативной точки зрения в отношении лечения этих больных, и ему удалось получить хорошие результаты.

Совершенно однозначны показания для обнажения фронто-базального повреждения, когда имеется надрыв твердой мозговой оболочки и длительное истечение ликрова. В таких случаях нужно экстирпировть слизистую оболочку придаточной полости и закрыть твердую мозговую оболочку. Для дифроптального вскрытия поUnterbergcrнакладывается полукруглый разрез па границе лба и волосистой части головы. После образования лоскута из мягких тканей можно временно вынуть остов всей лобной кости и осмотреть лобные полосы мозга и переднюю черепную яму(рис. 8-99).На месте повреждения произ-

Рис. 8-99. Полное обнажение передней черепной ямы (схематически)

водится пластика твердой мозговой оболочки. Если лобная полость и твердая мозговая оболочка должны быть открыты только на одной стороне, Riedel рекомендует разрез над бровью.

Лечение латсро-базальных переломов

При лечении переломов, локализующихся в средней черепной яме, нужно поставить тот же самый вопрос, как и при фронто-базальных переломах, а именно, может ли консервативное лечение привести к успеху при повреждении твердой мозговой оболочки (отток ликвора из уха и т. д.).

K.[oss, Unger и другие хирурги, оперирующие фронто-базальные повреждения радикально, рекомендуют в связи с истечением ликвора из уха прежде всего провести консервативное лечение. Автор также не оперирует в таких случаях сразу, а выжидает под защитой антибиотиков заживления повреждения. Автор считает раннее оперативное лечение нужным только в том случае, если больные с хроническим отитом имеют латеро-базальный перелом, так как в этом случае велика опасность отогенного менингита.

Если после латеро-базального перелома истечение ликвора из уха сохраняется больше 7—10 дней, рекомендуется вместе со специалистом-отоларингологом провести операцию.

Лечение открытых повреждений черепа и мозга

Из закрытых краниоцеребральных повреждений возникающая 'в результате внутричерепного кровотечения компрессия мозга является наиболее тяжелым. Судьба больного в таких случаях зависит главным образом от того, удается ли своевременно поставить правильный диагноз и произвести трепанацию черепа.

Распознать открытое повреждение черепа нетрудно. Операция при этом не столь срочная, как при кровотечении, вызывающем сдавливание мозга, так как при открытых повреждениях редко наступает вторичное поражение в результате повышения внутричерепного давления. С самого начала проводится борьба с шоком, замещение утраченного объема жидкости, восстановление электролитного баланса и искусственное дыхание, вводятся антибиотики. Местное лечение, т. е. операция, может проводиться и позже. Если у опытного хирурга при благоприятных условиях имеется возможность оперировать, то автор рекомендует следующий подход.

1. В противоположность другим частям тела первичная обработка раны на голове не обязательно должна быть произведена в пределах 12

Рис. 8-100. При открытом повреждении головного мозга ткани покровов черепа должны иссекаться ступенеобразно. а) Из мозгового вещества вынимается каждый костный осколок; б) твердая мозговая оболочка закрыв-:ется свободным тоансплантатом

8-100).Таким образом, попадают в самую глубокую точку повреждения мозгового вещества. Инородные тела, осколки, а также некротическая ткань удаляются; для контроля при помощи стерильного оториноларингологического зеркала входят в открытую часть мозга. Накапливающаяся жидкость удаляется отсасывающим аппаратом.

6. Твердую мозговую оболочку непрелюнно следует закрыть герметично.Это закрытие производится наложением узловатых швов или свободным лоскутом сухожильно-надкостничного слоя черепа, возможно, с применением при больших дефектах ткани лиофилизованной твердой мозговой оболочки.

7.Костный дефект замещается только в. исключительных случаях.В крайнем случае, обратно вставляются большие костные куски, которые могут быть вклинены. Обычно через полгода после заживления проводится костная пластика. В последнее время рекомендуется замещение костного дефекта пластинками из синтетического вещества.