Ангиография сонной артерии

Из специальных исследований при черепно-мозговых травмах в настоящее время наибольшее значение имеет чрезкожная ангиография сонной артерии. Она может быть проведена хирургом, невропатологом или радиологом. В настоящее время проведение ангиографии облегчается специальными рентгеновскими аппаратами (серио-графом) и телевизионной установкой. Ангиография является наиболее надежным методом исследования больных с повреждениями головного мозга. Владея техникой пункции сонной артерии, можно при помощи переносного мощного рентгеновского аппарата, пригодного также и для получения простых снимков черепа, произвести ангиографию сонной артерии на простом столе для исследований, а в исключительных случаях и на койке.

Ангиография сонной артерии через кожу проводится не только при тяжелых черепномозго-вых позреждениях, но и для выявления заболеваний мозговых сосудов, ограничивающих кровоснабжение головного мозга. Исследование можно неоднократно повторять, что сопряжено с минимальным риском.

Для проведения чрезкожной ангиографии сонной артерии применяется контрастное вещество, содержащее растворимое в воде соединение йода.

Перед проведением исследования выясняется, есть ли аллергия к выбранному контрастному веществу. У больных с повреждением черепа целесообразно провести ангиографию под наркозом, если же больной находится в состоянии комы, исследование проводят без анестезии. Можно производить исследование и под местной анестезией. В качестве премедикации применяются атропин и антигистаминные препараты.

При положении больного на спине сонная артерия прощупывается у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем она прижимается в направлении позвоночника, сосуд немного фиксируется между двумя пальцами. Производится прокол при помощи иглы средней толщины с косо отшлифованным острием. Когда кончик иглы достигает артериальной стенки, пульсация артерии передается игле. При преодолении сопротивления стенки сосуда производится прокол сосуда. После удаления мандрена из иглы вытекает пульсирующей струей ярко-красная кровь. Игла немного продвигается вперед в просвете артерии для обеспечения хорошего ее положения. Затем игла соединяется с резиновой или пластмассовой трубкой, соединенной, в свою оче-

Рис. 8-94. Схема ангиографии сонной артерии при правостороннем пристеночном эпидуральном кровоизлиянии

редь, с содержащим контрастное вещество шпри цем. Нужно следить за тем, чтобы в системе не было воздуха, который мог бы вызвать эмболию сосудов головного мозга.

При одном исследовании обычно вводится 10мл контрастного вещества. Это должно проводиться быстро и под сильным давлением, чтобы контрастное вещество не было в значительной мере разбавлено. Сериограф или другой современный аппарат производит серийные рентгеновские снимки, позволяющие анализировать как артериальную, так и венозную фазу. Если исследование проводится простым рентгеновским аппаратом, нужно стремиться получить артериальную фазу. Таким образом, нужно сделать съемку уже через2—3секунды после начала инъекции. Для съемки в боковой проекции требуется новое введение контраста.

Исследованием в одной проекции можно довольствоваться лишь в том случае, если снимок изображает изменение, соответствующее клинической картине (рис. 8-94). Если исследование на одной стороне не выявляет патологического изменения, то ангиография, как правило, производится и на другой стороне.

Ангиография позвоночной артерии

Заполнение позвоночной артерии контрастным веществом не так просто, как внутричерепных сосудов, отходящих от сонной артерии. Ангиография позвоночной артерии в настоящее время производится при введении контрастного вещества через катетер, введенный в подключичную артерию..

Рис. 8-95. Типичные места диагностических трепанаций черепа

Техника вмешательства: эта операция производится при положении больного на спине, обычно под интубационным наркозом. На основании неврологического исследования решается вопрос, на какой стороне черепа следует сначала просверливать отверстие. Производится кожный разрез длиной в 3—4 см, кровоточащие сосуды пережимаются. Рассечением надкостницы и сдвиганием ее распатором обнажается костная поверхность диаметром приблизительно в 2 см. Черепная кость после этого просверливается сверлом de Martel или обычным шаровидным сверлом. Во время сверления кость охлаждается рингеров-ским раствором, жидкость удаляется отсасыванием. При этом из места просверливания вымываются также и костные осколки. При достижении внутренней пластинки сверление прекращается, и последний тонкий костный слой вынимается острой ложечкой.

Теперь определяют, имеется ли в данном месте эпидуральное кровотечение или гематома. Если этого не обнаружено, то разрезом в 2—3 см открывается и твердая мозговая оболочка. Если и субдурально нет гематомы, рана твердой мозговой оболочки зашивается тонким швом, затем зашивается и кожа. Раньше на обеих сторонах черепа накладывалось по 3 отверстия сверлением

(рис. 8-95)-. В настоящее время трепанация производится только над ангиографически выявленным местом кровотечения.

Сотрясение и ушиб мозга Симптомы

Характерными симптомами сотрясения головного мозга являются: нарушение сознания, амнезия и преходящие вегетативные признаки (головокружение, тошнота, головная боль, колебания пульса и кровяного давления). При неврологическом исследовании очаговые симптомы не могут быть выявлены, точно так же, как при рентгеновском исследовании и при эхоэнцефалографии нет признаков, указывающих на повреждение. По классификации Tonnis, сотрясение мозга причисляется к группе легких черепномозговых травм, если потеря сознания длится меньше 5 мин и если перечисленные симптомы за 5 дней претерпевают обратное развитие.

К т. н. черепномозговым травмам средней тяжести принадлежат сотрясения мозга, сопряженные с потерей сознания больше чем на 5 мин, но меньше чем на 30 мин, при котором все остальные симптомы полностью исчезают за 1 месяц.

Характерные признаки ушиба мозга, контузии: нарушение сознания, амнезия, вегетативные симптомы, неврологические очаговые симптомы, кровянистый ликвор, патологические изменения ЭЭГ и, возможно, признаки отека мозга. При простом рентгенологическом исследовании и эхоэнцефалографии здесь тоже не обнаруживаются патологические признаки.

К черепномозговым травмам средней тяжести причисляют также и закрытые переломы костей свода черепа и трещины основания черепа, если они не сопряжены с повреждениями головного мозга, имеющими симптомы тяжелой черепно-мозговой травмы.

Характерным для тяжелых повреждений головного мозга является возникновение компрессии мозга. Она вызывается или объемным образованием, ограничивающим внутричерепное пространство (кровотечением), или распространенным диффузным отеком мозга. К этой группе причисляются и открытые повреждения головного мозга. Симптомы компрессии головного мозга отчасти соответствуют расстройству функции, связанному с гипоксией постепенно сдавливаемого головного мозга, с возникновением повышенного ликворного давления. Более характерно, однако, появление симптомов со стороны межуточного мозга, возникающих в результате его ущемления. Симптомы повышения внутричерепного давления и стволового синдрома по Amman и сотр. приведены в таблице 8-1.

Приведены и признаки повышения внутримоз-гового давления, возникающие при ущемлении ствола мозга. Ущемление мозжечка приводит к