I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

Па стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы. Регионарные метастазы отсутствуют.

Пб стадия — опухоль 2-5 см, одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения в подмышечных лимфатических узлах.

Ша стадия — опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет.

Шб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, поверхностно-паховых, подлопаточных, парастернальных узлах на стороне поражения;

IV стадия – отдаленные метастазы.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)

Т — первичная опухоль Тх — первичная опухоль не выявлена Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли) Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении.T.I mic — микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении Т.1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении Т. lb — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении Т. 1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т.4а — распространение на грудную стенку Т.4Ь — отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи мо лочной железы, или сателлиты в коже железы Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь T.4d — воспалительная карцинома N — Регинарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения. N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения М — Отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова

нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.

Этиология, патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение грыж живота.

Грыжа живота - выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через дефект в мышечном слое брюшной стенки под кожу. Различают наружные и внутренние грыжи. Наружная грыжа - это заболевание, при котором происходит выход органов брюшной полости вместе с брюшиной через "слабые места" брюшной стенки. Внутренние грыжи - это выход органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы (мышца, отграничивающая грудную и брюшную полость) в грудную полость.Этиология и патогенез: – Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи)

– Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия)

– Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота

– Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи

– Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение.Клиника: основными симптомами заболевания являются выпячивания и болевые ощущения в области грыж при натуживании, кашле, физическом напряжении. Выпячивание исчезает или уменьшается при горизонтальном положении или после ручного вправления.Диагностика: осмотр в вертикальном и горизонтальном положении, при перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук, пальпация выявляет консистенцию. При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение: Хирургическое лечение является основным методом предотвращения осложнений грыж. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями.

Рак толстой кишки. Классификация, клиника, осложнения. Диагностика, диф. диагностика. Выбор метода хирургического лечения.

Рак толстой кишки - злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки.

Классификация рака ободочной кишки:

Стадия 0: интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста, без метастазов.

Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои кишечной стенки без регионарных метастазов.

Стадия II:

1) опухоль большого размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов;

2) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.

Стадия III:

1) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов;

2) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.

Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая соседние органы с регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

По системе TNM

Т — первичная опухоль:

1) Т0 — первичный очаг опухоли — только слизистый и подслизистые слои до мышечного;

2) Т1 — опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои до мышечного;

3) Т1а — полиповидный рак или малигнизация полипа;

4) Т1b — папилярный рак или малигнизация папиллярной аденомы;

5) Т2 — опухоль поражает мышечный слой;

6) Т3 — опухоль поражает все слои стенки или распространяется на соседние ткани;

7) Т4 — опухоль с образованием свища;

N — регионарные лимфатические узлы:

1) N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

2) N1 — поражены лимфатические узлы, расположенные не далее 1 см от стенки кишки;

3) N2 — поражены подвздошные, брыжеечные или преаортальные лимфатические узлы;

4) N3 — поражены парааортальные лимфатические узлы;

М — отдаленные метастазы:

1) М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

2) М1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиническая картина

Клинические проявления рака ободочной кишки заключаются в симптоматике колита или полипоза толстой кишки, поэтому очень трудно уловить усиление этих симптомов при длительном течении вышеописанных заболеваний у больного. При раке правой половины толстой, особенно слепой, кишки преобладают общие симптомы в связи с интоксикацией и анемией. А при раке сигмовидной кишки, наоборот, наиболее частыми являются местные симптомы, связанные с непроходимостью. В симптоматике рака ободочной кишки почти всегда можно уловить симптомы острого или хронического воспалительного процесса: повышенную температуру, характерные изменения в картине крови и т.д. Выделяют 3 клинические формы заболевания: токсикоанемическую, стенозирующую и бессимптомную. Первая форма клинического течения касается малых раковых опухолей толстой кишки, обнаруживаемых обычно при профилактических рентгенологических и эндоскопических исследованиях. Дальнейшее развитие процесса, если его не выявили на ранних стадиях заболевания, также проявляется одной из вышеуказанных клинических форм.

Первый появляющийся симптом – это, как правило, боль, проецируемая в области опухоли. Она возникает в результате нарушений моторики и явлений кишечной непроходимости и развивающейся инфекции. Данные симптомы могут присутствовать как при больших, так и при незначительных размерах опухоли, что связано со спазмом кишки в зоне опухоли или обратной перистальтикой пораженного сегмента. По мере роста опухоли боли в животе, носившие вначале периодический характер, становятся постоянными, одновременно возрастает их интенсивность. Второй симптом — задержка каловых масс выше препятствия — вызывает также кишечные колики. Следует отметить, что симптомы кишечной непроходимости не всегда являются признаками запущенного рака. Возможны патологические примеси в кале (кровь, слизь), которые встречаются тем чаще, чем дистальнее в кишке расположена опухоль. Следующий симптом встречается при раке слепой кишки — это поносы, которые по мере роста опухоли учащаются.

В дальнейшем кал становится все более зловонным, по мере нарастания воспалительных процессов в кишке появляется примесь слизи или гнойно-кровянистой жидкости. Иногда испражнения приобретают характер зловонной массы жидкости с видом мутных мясных помоев. Общими симптомами заболевания являются слабость, похудание, анемия, лихорадка. Больной становится бледным, серым, вялым при прогрессировании процесса или неадекватном лечении. Иногда опухоль возможно пропальпировать, что может приносить болевые ощущения больному.

Диагностика

Диагноз помогают поставить дополнительные методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое (ректороманоскопия) и др.

Лечение

Лечение рака ободочной кишки хирургическое. В случаях иноперабельного процесса или после паллиативной резекции кишки, когда остаются неудаленные метастазы в лимфатических узлах или отдаленных органах, особенно в печени, используется химиотерапия 5-фторурацилом. Операции при раке ободочной кишки должны преследовать цель абластики и осуществляться с обязательным удалением регионарного лимфатического барьера, т.е. брыжейки и забрюшинной клетчатки, на значительном расстоянии от границы опухоли. Считается необходимым удаление в проксимальном направлении не менее 12 см кишки, а в дистальном — не менее 5 см. Учитывая особенности кровообращения и степень подвижности разных отделов кишки, приходится выполнять обширные резекции, как правило, удаление половины толстой кишки.

При раке слепой кишки выполняется правосторонняя гемиколонэктомия с обязательным удалением 10—15 см терминального конца подвздошной кишки, а также половины поперечной ободочной кишки. Также выполняется параллельно перевязка подвздошно-ободочных, левых ободочных и правых ветвей срединных сосудов. Обязательным условием радикальности операции является удаление клетчатки, расположенной позади восходящей кишки и в области печеночного угла, а также части брыжейки в области илеоцекального угла и половины брыжейки поперечной ободочной кишки. Анастомоз при правосторонней гемиколонэктомии накладывается между подвижными отделами кишки — поперечной, ободочной и подвздошной. Операция такого же объема производится при раке восходящей кишки и при раке в области ее печеночного угла.

При раке поперечной ободочной кишки выполняется правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия в зависимости от того, в какой стороне (правой или левой) больше прилежит опухоль. Если опухоль этой локализации небольшая, расположена в средней части поперечной ободочной кишки, допустимо выполнить ее резекцию, но с обязательным удалением части брыжейки. При раке селезеночного угла толстой кишки или нисходящего отдела производится левосторонняя гемиколонэктомия с анастомозом между ее поперечной кишкой и оставшейся частью сигмовидной кишки. Рак сигмовидной кишки в свою очередь является показанием для левосторонней гемиколонэктомии, хотя при небольших опухолях допустимо только удаление сигмовидной кишки с ее брыжейкой.

Двухмоментная операция (выведение концов кишечника на брюшную стенку при первой операции и создание анастомозов при второй операции) показана при ослабленном, не подготовленном к большой операции организме больного. Свищи ликвидируют после того, как минует опасность осложнений, при общем хорошем состоянии больного.

Операции по поводу рака ободочной кишки относятся к тяжелым вмешательствам с высокой степенью риска. Послеоперационная летальность в среднем составляет около 10—15 %. Самыми опасными осложнениями являются перитонит, кишечная непроходимость и обострение сопутствующих заболеваний у пожилых людей. Ситуации, при которых невозможно выполнить радикальную резекцию ободочной кишки, приводят к необходимости паллиативных операций, среди которых чаще всего применяется наложение двухствольного искусственного заднего прохода. Он дает возможность избавить больного от кишечной непроходимости, перфорации и уменьшить сопутствующее воспаление. В ряде случаев целесообразно применять обходные анастомозы. Так, например, при нерезектабельном раке слепой кишки накладывают илеотрансверзоанастомоз.

Билет 18.

Ущемленная грыжа. Определение понятия. Механизмы калового и эластического ущемления. патологоанатомические изменения в ущемленном органе. Клиника ущемленной грыжи, диагностика, диф. диагноз.

Ущемление грыжи - самое частое и опасное осложнение, требующее немедленного хирургического лечения. Патолоанатомическая картина: в ущемленном органе нарушается крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка. Кишка становится цианотичной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшее повреждение возникает в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени наступает гангрена ущемленной кишки. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника.

Клиническая картина. При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа. Диагностика. При опросе выясняют, что у больного по ходу грыжевого выпячивания внезапно появилась резкая боль, которая не стихает. Чаще это происходит в момент физического напряжения. При осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не изменяет форму при смене положения тела больного. Грыжевое выпячивание вправить невозможно. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии на ранней стадии ущемления кишки отмечается тимпанит, в поздней - тупой перкуторный звук (вследствие появления экссудата). При ущемлении тонкой кишки появляются признаки высокой кишечной непроходимости, а при ущемлении толстой - низкой кишечной непроходимости. Поэтому ущемленная грыжа нередко сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, вздутием кишки выше места препятствия, расширением ампулы прямой кишки при завороте сигмовидной ободочной кишки (симптом Цеге-Мантейфеля).

При ущемлении слепой кишки в скользящей паховой грыже появляются боль, ложные позывы к дефекации, а при ущемлении мочевого пузыря - дизурические расстройства. При длительном ущемлении повышается температура тела, усиливаются явления интоксикации, развивается разлитой перитонит. Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ущемленной грыжи прежде всего следует помнить о так называемом ложном ущемлении, развивающемся вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накоплением асцитической жидкости, наличием выпота в брюшной полости при перфорации язвы, остром панкреатите, остром холецистите, внематочной беременности и др.).

Абсцесс легкого: клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной паренхимы.

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

Клиника. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль придыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - той. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях (полость с уровнем жидкости), а также томография). Более информативна компьютерная рентгеновская томография. Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.

Лечение проводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Ахалазия пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Ахалазия пищевода - это нейрогенное расстройство функционирования пищевода неизвестной этиологии, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера (мышечный жом или клапан, осуществляющий запирательный механизм между пищеводом и желудком) к расслаблению.

Для этого хронического заболевания характерно непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением (спазмом) его нижнего отдела перед входом в желудок (кардия) и расширением вышерасположенных участков.

Классификация по Петровскому, где различаются четыре стадии АП:

I. Функциональный спазм непостоянного характера, без расширения пищевода.

II. Стойкий спазм нижнего эзофагального сфинктера, с умеренным расширением пищевода.

III. Выраженное расширение пищевода с рубцовыми изменениям мышечных слоёв кардии.

IV. S-образная деформация пищевода.

Клиника. Часто появляются жалобы на регургитацию (срыгивание) - обратный заброс съеденной пищи в полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед (например, при мытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п. "симптом шнурка"). Регургитация может быть ночью (в 30% случаев), что может привести к аспирации - попаданию непереваренной пищи в легкие. Загрудинные боли напоминают таковые при стенокардии, также исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не связаны с физической нагрузкой. Возможен ночной кашель. Обычно происходит потеря веса - истощение, часто в результате упорной регургитации.

Диагностика: рентгеноконтрастная эзофагография часто выполняется на ранних этапах обследования пациентов с предполагаемой ахалазией пищевода и является методом выбора у больных, страдающих нарушением глотания. Обзорная рентгенография грудной клетки. Эзофагогастродуоденоскопия. Манометрия пищевода подтверждает диагноз ахалазии и позволяет четко дифференцировать ее от других нарушений двигательной активности пищевода.

Лечение: включает в себя лекарственную терапию, пневматическое баллонное расширение нижнего пищеводного сфинктера, хирургическое рассечение мышц и внутрисфинктерное введение лекарственных препаратов. Подготовительные мероприятия к пневматическому расширению занимают 12-16 часов. При этом необходимо профилактическое назначение антибиотиков, т. к. более чем у 50 % пациентов после выполнения расширения пищевода попадают микробы в кровь. Процедура начинается с эндоскопического исследования, во время которого из пищевода и желудка удаляется скопившийся секрет, что уменьшает риск развития захлебывания. После установки баллон быстро раздувают воздухом и удерживают в таком положении 60 секунд. Сегодня большинство специалистов предпочитают проводить расширение нижнего пищеводного сфинктера постепенно, используя для этого несколько баллонов диаметром от 3 до 4 см. Вначале вводят наименьший из них; диаметр баллона постепенно увеличивают в соответствии с полученным результатом. Чаще всего для лечения ахалазии пищевода используется модифицированная миотомия по Геллеру, которая заключается в выполнении одиночного передне-бокового продольного разреза мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Билет 19.

Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Методы операций.

Бедренная грыжа - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Передней стенкой бедренного канала является поверхностный листок широкой фасции, задней — глубокий листок той же фасции, наружной— бедренная вена с покрывающим ее соединительнотканным влагалищем. С внутренней стороны канал ограничен местом сращения поверхностного и глубокого листков широкой фасции бедра на m. pectineus. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, hiatus saphenus, имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра. Внутреннее отверстие — anulus femoralis, располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие бедренного канала закрыто поперечной фасцией живота, которая здесь разрыхлена и носит название septum femorale. Через отверстия в septum femorale проходят глубокие лимфатические сосуды бедра, отводящие лимфу в лимфатические сосуды и узлы таза. Клиническая картина определяется тем, какой орган ущемлён. При вправимой грыже последняя перестаёт вправляться, сильные боли в области грыжевого выпячивания или во всём животе. Выпячивание увеличивается, становится напряжённым, резко болезненным при ощупывании, главным образом у шейки. Задерживаются стул и газы. Вначале живот бывает мягким. В дальнейшем по мере развития кишечной непроходимости в связи с ущемлением кишки боли нарастают, приобретают схваткообразный характер, появляется тошнота, икота, повторная рвота. При развитии перитонита (воспаление брюшины) появляются вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки. Диагностика при начальных стадиях, ввиду неярких проявлений заболевания, представляет определенные трудности. Исследование начинают с опроса, после чего проводят осмотр. При необходимости с целью уточнения состава грыжевого мешка проводят такие дополнительные методы обследования, как ультразвуковое исследование грыжевого выпячивания, рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря, яичников, для исключения попадания этих органов в грыжевой мешок. Диф. диагностика от паховой, варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену.

Лечение: способ Бассини: разрез параллельно и ниже паховой связки, после грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают паховую и верхнюю лобковую связки, вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию. Способ Руджи-Парлавеччио: паховый доступ, все как обычно, внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховым связкам; пластика передней стенки пахового канала- дупликатура апоневроза наружной косой. Способ Лихтенштейна: после грыжесечения и удаления мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона, затем ее подшивают отдельными швами к паховой и гребешковой связкам.

Методики исследования и оперативного лечения больных с заболеванием желчного пузыря и желчных протоков.

УЗИ - осн. метод диагностики. Определение конкрементов от 1-2 мм, толщина стенки ЖП, скопление жидкости вблизи него при воспалении, дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры ПЖ. Холецистохолангиография – недостаточно информативна, не примен. при обтурационной желтухе и непереносим. йодсодерж.преп. Показана, когда УЗИ выполнить невозможно. Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка 12пк и введения контрастного вещества в общий желчный проток. Чрескожно-чреспеченочная холангиография- примен, когда нет возможности выполнить предыдущее исслед-е. Позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить величину механической желтухи и уровень препятствия. КТ печени исп. при злокач. новообраз. печени и ЖП. Операции: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – разрушение желчных конкрементов ударной волной, лапароскопическая холецистэктомия. просто холецистэктомия. Консервативное лечение – острый холецистит без осложнений.

Распространение инфекции при перитоните. Патофизиологические нарушения. Диагностика, диф. диагноз.

Патофизиологические нарушения: повреждение мезотелия брюшины и целостности серозного покрова, поврежденные клетки отторгаются, образовавшиеся дефекты заполняются фибрином. В ответ на повреждение развивается типичная местная реакция, направленная на отграничение очагов поражения, элиминацию продуктов распада и последующую репарацию. Париет. и висцер. брюшина становятся тусклыми, гиперемия, отечность. Фибрин и экссудат создают условия для склеивания с воспаленным органом большого сальника и прилежащих петель кишечника. Распространению экссудата препятствует разграничение брюшной полости на верхний( выше поперечноободочной кишки и ее брыжейка) и нижний этажи. Нижний этаж разделяется на правый верхний и левый нижний отделы.

Клиническая картина:

Первая стадия — реактивная (первые 24 ч от начала заболевания) характеризуется выраженными местными симптомами (резкий болевой синдром в определенной части живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота). Больной обычно находится в вынужденном положении (лежа на спине или на боку с приведенными к животу ногами), щадит живот при дыхании, кашле. При ряде заболеваний, вызывающих П. (перфорация полых органов, ранение, тромбоз сосудов брыжейки, панкреонекроз и др.), возможен шок. Наблюдающиеся в этой стадии учащение пульса до 120 ударов в 1 мин, дыхания, иногда повышение АД объясняются болевым шоком. Возможен подъем температуры тела до 38°. В крови — увеличение числа лейкоцитов и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре живота обнаруживается отставание при дыхании участков брюшной стенки, а при пальпации определяется болезненность и защитное напряжение мышц брюшной стенки в зоне, соответствующей очагу воспаления. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («живот как доска»). При локализации источника воспаления в полости малого таза отмечаются ложные позывы на дефекацию, иногда учащенное болезненное мочеиспускание, иррадиация болей в область крестца, промежность. Напряжение мышц может почти полностью отсутствовать при локализации П. в полости малого таза (пельвиоперитонит), полости сальниковой сумки, при алкогольном опьянении, а также у очень слабых и истощенных больных. Характерный признак П., определяемый при пальпации, — положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Соответственно степени распространения П. этот симптом может определяться только в одной области (например, в правой подвздошной при остром аппендиците) или по всей брюшной стенке. Могут выявляться и другие симптомы раздражения брюшины — усиление боли в животе при кашле и движениях, при поколачивании по передней брюшной стенке. Перкуссия живота позволяет установить участок максимальной болезненности, как правило, выраженной в зоне источника П. Перкуторно можно определить наличие свободной жидкости или газа в брюшной полости по исчезновению печеночной тупости. При аускультации живота, как правило, выслушиваются обычные, реже несколько ослабленные кишечные шумы. Важное значение имеют ректальное и вагинальное исследования, позволяющие обнаружить болезненность тазовой брюшины или выявить патологию органов малого таза, являющихся причиной перитонита.

Вторая стадия — токсическая (24—72 ч) характеризуется некоторой сглаженностью местных симптомов и превалированием общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожного покрова, малоподвижность, эйфория, пульса свыше 120 ударов в 1 мин, снижение АД, рвота, гектический характер температурной кривой, резкий гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Уменьшается болевой синдром и защитное напряжение мышц. Перистальтические шумы кишечника исчезают («гробовая тишина»), развивается задержка стула и газов. Выражены расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Сухость слизистой оболочки языка, губ, щек свидетельствует о выраженной гипогидратации. Наблюдается олигурия, отмечается повышение содержания мочевины и креатинина в крови, что свидетельствует о начинающейся почечной недостаточности.

Третья стадия — терминальная (свыше 72 ч) проявляется глубокой интоксикацией: выражение лица безучастное, щеки втянуты, глаза напавшие, кожа бледно-серого цвета с землистым оттенком, покрыта каплями пота (лицо Гиппократа), обильная рвота застойным содержимым с каловым запахом, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, падение температуры тела на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия. У больных развиваются тахикардия до 140 и более ударов в 1 мин, респираторная одышка до 30—40 дыханий в 1 мин, АД снижается. Местные изменения выражаются в значительном вздутии живота, полном отсутствии кишечных шумов, разлитой болезненности по всему животу при слабо выраженных защитном напряжении мышц и симптоме Блюмберга — Щеткина. Т.о., в терминальной стадии П. происходит декомпенсация нарушений, возникших во время токсической стадии заболевания.

Диагностика: на основании данных анамнеза, жалоб и результатов физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования. При первичном осмотре больного чрезвычайно важно подробно и полноценно собрать анамнез заболевания, обращая внимание на время возникновения болей в животе, их локализацию, характер иррадиации и т.д. Отмечают ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в пораженной области, иногда — асимметрию живота за счет локального пареза и вздутия кишечника. При пальпации определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, локализацию болезненности, наличие инфильтратов в брюшной полости. Определяют наличие симптомов раздражения брюшины. Обязательно проводится ректальное пальцевое исследование (и вагинальное — у женщин), позволяющее исключить патологию органов малого таза. Вспомогательную роль играет определение числа лейкоцитов, сахара крови, диастазы мочи. В большинстве случаев, пунктуально проведенное физикальное обследование позволяет достоверно выявить П. или острое заболевание органов брюшной полости, прогрессирование которого может привести к развитию перитонита. Дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования применяют по показаниям в условиях отделения экстренной хирургии. Рентгенодиагностика П. включает обзорное исследование органов грудной и брюшной полостей, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и кишечника. Начинают с обзорного полипозиционного исследования грудной и брюшной полостей, позволяющего выявить реактивные и функциональные изменения, косвенно свидетельствующие о развитии воспалительного процесса в брюшной полости. При локализации П. в верхнем этаже брюшной полости выявляют ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние ее купола на стороне поражения, дисковидный ателектаз в базальных сегментах легкого, реактивный плеврит.

При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости часто выявляют раздутую газом петлю кишки, прилежащую к источнику П.; может быть обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. При диффузном П. в токсической и терминальной стадиях наблюдается картина паралитической непроходимости кишечника с множественными уровнями и чашами Клойбера. Ранним признаком формирования гнойника считают скопление мелких газовых пузырьков на фоне затемнения участка брюшной полости. При поддиафрагмальном абсцессе выявляют реактивные изменения со стороны плевры, легких, ограничение подвижности и высокое расположение соответствующего купола диафрагмы. В более поздних стадиях определяют полость, содержащую газ и жидкость.

Билет 20.

Токсический зоб. Классификация по степеням тяжести и стадиям. Клиника диффузного и узловых форм. Диагностика, диф. диагностика. Показания к различным видам лечения. Показания и противопоказания к операции. Предоперационная подготовка.

0 степень Железа не видна и не пальпируется

I степень Железа не видна, но пальпируется при глотании и виден перешеек

II степень Железа видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена

III степень Железа видна, изменяет контур шеи (“толстая шея”)

IV степень большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи

V степень зоб огромных размеров, трахеи и пищевод сдавлены

Новая классификация (1992 г.):

0) Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого;

I) Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден (пальпируемый зоб);

II) Зоб пальпируется и виден на глаз (видимый зоб).

Клиника: глазные симптомы: редкое мигание, экзофтальм, отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх, мелкий тремор закрытых век, гневный взгляд; похудание на фоне повышенного аппетита, боли в животе, рвота, поносы; расслаивание и повышенная ломкость ногтей, выпадение волос; поражение других желез внутренней секреции.

Диагностика: осмотр, пальпация, УЗИ, биопсия, радионуклидное исследование, ларингоскопия, ангиография, исследование уровня гормонов. Диф. диагностика с раком и диффузной и узловой форм между собой.

Показания к операции: сочетание с неопластическими процессами, большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов, тиреотоксикоз тяжелой степени, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания, непереносимость тиреостатических препаратов, загрудинное расположение зоба.

Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацие функций внутренних органов, тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, ССС, психические заболевания.

Предоперационная подготовка: тиреостатики, бета-блокаторы, препараты йода, плазмофорез для достижения эутириоидного состоянии для профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.

Острый аппендицит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфичекой и неспецифической.

Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, которые в начале заболевания чаще всего не локализуются в правой подвздошной области даже при типичном расположении червеобразного отростка. Часто они начинаются с надчревной области, умеренны по своей интенсивности и только спустя 2 - 3 ч локализуются в правой подвздошной области, оставаясь постоянными, и, как правило, никуда не иррадиируют.

Диагностика: после поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала. Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных "тяжей". Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и применении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Лечение оперативное.

Оперативное лечение прободной язвы.

Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или ДПК отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Применяют: ваготомию с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой, стволовую ваготомию с пилоропластикой, ваготомию с дренирующей желудок операцией.