Глава IX
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
И ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
Непосредственный коррекционный подход к проблеме раннего детского аутизма (РДА) обусловливает изучение его прежде всего как особого типа психического дизонтогенеза и выяснение объективных условий, в которых формируется эта своеобразная ЗПР.
Известно, что клинически синдром РДА был впервые самостоятельно выделен Л. Каннером в 1943 г. (L. Kanner, 1943). Осознание этого явления как особой, самостоятельной проблемы, видимо, было настолько актуально, что почти одновременно с Л. Каннером и независимо от него ее сформулировали Г. Аспергер (Н. Aspeiger, 1944) и С. С. Мнухин, 1947 (С. С. Мнухин, А. Е. Зе-ленецкая, Д. Н Исаев, 1967). Эта проблема сразу привлекла внимание многих исследователей, однако наиболее массовое обращение к изучению РДА и поиску способов его коррекции произошло в последнее двадцатилетие. Возможно, это вызвано тем, что проблема РДА в настоящее время представляется более социально значимой, чем это казалось в 40-е и 50-е гг.
Традиционно предполагалось, что подобная аномалия чрезвычайно редка, однако, по современным данным зарубежных авторов, РДА проявляется в 4—5 случаях на 10 тыс. детей и в США считается более распространенным, чем детская слепота или глухота (М. Rutter, 1965).
Общепризнанным в наше время стало мнение о нозологической неспецифичности данного синдрома (М. Ш. Вроно, 1975; В. Е. Каган, 1976; L. Wing, 1978; М. Rutter, 1978). Явления РДА связываются теперь не только с узкой группой детей с врожденной своеобразной патологической шизоидной конституцией (Т. П. Симеон, 1920; М. С. Певзнер, 1935; Н. Asperger, 1944), дизонтогенезом в предманифестный период детской шизофрении (О. П. Юрьева, 1971) и негативной симптоматикой самого шизофренического процесса (Т. П. Симеон, 1948; Г. Е. Сухарева, 1973). В настоящий момент существует сообщение (Е. Ornitz, 1978) о возможной связи клинической картины синдрома Каннера с более чем 30 разнообразными органическими поражениями мозга.
Психогенетические объяснения этиологии РДА, в которых основная ответственность за возникновение синдрома ложилась на неправильные отношения в семье, холодность и доминантность матери, вызывают все больше сомнений. Предполагается, что многие дети с синдромом Каннера, диагностированные в 40—50-х гг. как не имеющие мозговой патологии, не получили бы подобной оценки при современном уровне выявления мозговых дисфункций.
Таким образом, в настоящее время в группу РДА объединяются дети с заболеваниями различной этиологии, часто отличающиеся друг от друга по внешнему облику и многим параметрам психического развития, в частности речевого и интеллектуального. Основанием создания подобного конгломерата служит то, что все дети испытывают общие трудности социальной адаптации, определяющие в целом своеобразие их поведения и более или менее выраженную ЗПР.
В сложной клинической картине РДА современные исследователи, следуя за Каннером, выделяют как наиболее существенную следующую триаду симптомов, проявляющуюся уже в первые ■30 мес жизни.
I. Аутизм с аутистическими переживаниями как затрудненность эмоционального контакта с другими людьми; стремление отгородить себя от внешнего мира, отсутствие, преувеличение или парадоксальность реакций на внешние раздражители, тенденция сводить до минимума свои проявления вовне; недоступность внутреннего мира, косвенные данные о котором свидетельствуют о существовании оторванных от реальности переживаний монотонного характера, страхов. Подобные дети могут одинаково относиться к живому и не живому, вести себя среди людей так, как будто находятся в одиночестве. В то же время для таких детей возможна болезненная привязанность к близкому человеку, страх его потери, «симбиотическая» связь, основанная на полной зависимости от него.
II. Однообразное поведение с одержимостью и своеобразными двигательными расстройствами пронизывает все проявления аутич-ных детей — от своеобразной моторики с периодическими разрядами одних и тех же простейших движений (бега, прыжков, кружения, потряхивания руками, постукивания, перебирания пальцами и т. п.) до приверженности одним и тем же стереотипам целенаправленных действий, речевым стереотипам, ритуалам поведения и жесткой установки на сохранение постоянства всей окружающей их обстановки. Аутичного ребенка, как правило, трудно прервать, отвлечь от действий, которыми он захвачен. Такие попытки или просто безуспешны, или вызывают у ребенка реакции страха, .агрессии, регресс поведения.
III. Почти всегда отмечаются расстройства речи. Их проявления разнообразны и противоречивы. Возможна как задержка, так и своевременное развитие речи с большим словарным запасом.
Общей для всех аутичных детей является тенденция не пользоваться речью для общения: не обращаться, не задавать вопросов, не поддерживать разговора на произвольную, заданную взрослым тему. Возможны явления мутизма. Аутичных детей отличает склонность к стереотипизации речевых проявлений, что придает оттенок <сфонографичности», «попугайности» даже хорошо развитой речи. Почти все подобные дети испытывают трудности в усвоении правил использования личных местоимений. Часты эхолалии. Характерно пристрастие к голосовым модуляциям, с повышением высоты к концу фразы; вычурные интонации; склонность к манипулированию аффективными звукосочетаниями, словами, рифмование, повторение стихов, песен.
Нередко наблюдается интеллектуальная недостаточность, в виде слабоумия либо специфической ЗПР. Более жестко с синдромом Каннера связаны моторные трудности. Неловкость движений, трудности организации двигательного акта проявляются в основном в целенаправленной деятельности. Так же ярка склонность аутичного ребенка к психическому пресыщению, общей генерализации возбуждения.
Полное оформление картины синдрома происходит к 2—3 годам, затем состояние детей в течение нескольких лет остается стабильным. К 6, а иногда к 10 годам может возникнуть тенденция к компенсации и упорядочиванию поведения. В 1/3—1/4 наблюдавшихся различными исследователями случаев дети становились более социально адаптируемыми и могли посещать детский сад, а затем нормальную или вспомогательную школу. Лучший прогноз-связывается с детьми, у которых более высок интеллектуальный потенциал и которые не страдают мутизмом. Г. Аспергер специально подчеркивает, что подобные дети при условии успешной социальной адаптации являются чрезвычайно ценными для общества людьми. Они могут иметь высокие интеллектуальные возможности и большую одаренность в различных сферах человеческой деятельности.
Типичность клинической картины каннеровского синдрома делает понятными попытки многих исследователей определить единый, несмотря на различную этиологию патогенных факторов, психофизиологический дефект, понимание которого сделало бы закономерной всю картину психического дизонтогенеза таких детей.
Г. Е. Сухарева (1965) высказала мнение, что в данном случае иерархия нарушений обратна наблюдаемой при олигофрении, т. е. затронуты эволюционно более ранние системы.
В многочисленных работах подчеркиваются глобальные дефекты общего снижения энергетического тонуса таких детей; исходное резкое снижение психического и витального тонуса (С. С. Мнухин, 1947); слабое «я» с нарушениями сознания и активности (J. Lutz, 1968); сдвиги порога уровня бодрствования (В. Rimland, 1964); общее ослабление инстинктов (Н. Asperger, 1944), в том числе врожденная недостаточность установления аффективного контакта (L. Kanner, 1943) и «снижение потребности общения» (Г. Е. Суха-рева, 1965).
В других работах обращается специальное внимание на особенности восприятия таких детей, их особую чувствительность, снижение порога дискомфорта (Т. П. Симеон, 1929); общее искажение модальностей сенсорного входа, что связывается (Е. Ornitz, 1978) с патологией вестибулярной системы. Проводятся исследования зависимости общей картины синдрома от степени и характера речевых и интеллектуальных расстройств (L. Wing, 1978; М. Rutter, 1978; J. Churchill, 1978; В. Hermelin, 1978).
С накоплением результатов все очевиднее, что отказ таких детей от общения возникает, вероятнее всего, не из-за отсутствия потребности в нем и связан с реальными трудностями взаимодействия ребенка со взрослыми.
С 1977 г. в НИИ дефектологии АПН СССР разрабатываются способы социальной адаптации детей с аутистическим дизонтогенезом. Эта работа проводится совместно психиатрами, психологами и педагогами.
С точки зрения поиска коррекционных возможностей проведен анализ анамнестических сведений и поведения 30 детей с 4 до 11 лет, находящихся под наблюдением клинической лаборатории института. Часть из них посещает специальную экспериментальную группу, основной задачей которой является создание адекватной методики семейного воспитания детей с таким типом дизонтогенеза. Для решения этой задачи мы считаем необходимым выявить конкретные причины неудач взаимодействия ребенка со взрослым и условия организации среды, отношений «взрослый — ребенок», противодействующие этим биологически обусловленным трудностям, позволяющие достигнуть контакта с ребенком и включить его в общую со взрослыми целенаправленную деятельность, что, как известно, является обязательным условием формирования человеческой психики.
Психологическая структура аномалии развития при ранней детском аутизме. Для проведения работы нам было необходимо создать рабочую гипотезу, психологически упорядочивающую чрезвычайно сложную картину подобного дизонтогенеза.
Противоречивые проявления психики аутичных детей создают впечатление большого разрыва между возможностями таких детей и их реальной социальной адаптацией: они часто очень чувствительны, но подозреваются в слепоте и глухоте; производят впечатление детей, находящихся вне ситуации, не обращающих ни на что внимания, и в то же время выясняется, что они очень впечатлительны и знают гораздо больше, чем это кажется взрослым: они равнодушны к людям и в то же время способны на болезненную привязанность. Они осторожны, боязливы и в то же время обнаруживают недостаточность инстинкта самосохранения (избирательны в еде и берут в рот несъедобное, не выносят чужого взгляда и могут подойти на улице к незнакомому человеку); могут показывать тонкое понимание ситуации и не иметь простейших навыков общения; интеллигентное тонкое выражение лица, отдельные интеллектуальные и художественные способности могут сочетаться с нелепостью повседневного поведения.
Эти противоречия в большей или меньшей степени свойственны всем аутичным детям на всех этапах их развития. И если часть из них можно понимать как тормозимость сензитивных детей, то в целом дезадаптация детей с тонким восприятием, прекрасной памятью, рано начавшей развиваться речью, возможными интеллектуальными способностями к абстрагированию остается загадочной и определяется в настоящее время в основном как неравномерность, хаотичность психического развития.
Этот хаос тем не менее должен отражать закономерности психического дизонтогенеза в условиях патологических особенностей высшей нервной деятельности аутичных детей. Для уяснения вопроса мы позволим себе подробнее рассмотреть обобщенный тяжелый вариант развития ребенка с синдромом Каннера.
Уже с первых дней жизни при относительно нормальном физическом развитии аутичного ребенка можно отметить признаки психического дизонтогенеза: до 1,5 лет, как правило, характерна об-, щая вялость психической жизни, апатичное отношение ко всему; инстинктивная недостаточность — понижение и особая избирательность аппетита, инстинкта самосохранения, робость и тормозимость движений, пониженная потребность обследования окружающего. Это спокойные, послушные, «удобные» для взрослых дети. У большинства из них отмечается повышенная сенсорная и эмоциональная чувствительность. Часто снижен порог дискомфорта: дети не любят ярких цветов, страдают от громких звуков, раздеваются, потому что не переносят прикосновения одежды. Нередко объектами их привязанности становятся неяркие вещи. Так, для такого ребенка в возрасте до года однотонная гравюра может быть привлекательнее, чем яркая игрушка. В. В. Лебединский (1978) предполагает, что постоянный эмоциональный дискомфорт, страхи, сопутствующие таким детям на протяжении всего онтогенеза, имеют под собой эту реальную основу сдвига пропорций чувствования.
С развитием моторики, обучения самостоятельной ходьбе ребенок достигает большего разнообразия контактов со средой, уси|| ления потока впечатления. При особой склонности аутичных детей к состоянию сенсорного дискомфорта эти достижения часто приводят к усилению общего фона тревожности, возникновению у ребенка генерализованных страхов. Обращает на себя внимание прочная фиксация таких детей на ситуациях сенсорного и эмоционального дискомфорта. Так, 3-месячный ребенок, дав резкий отрицательный аффект на однократную попытку заменить грудное вскармливание искусственным, в течение 2 мес начинал кричать каждый день именно в час этой неудачной попытки. Наблюдающийся нами мальчик даже в возрасте 9 лет остро реагировал на воронье карканье, которого он испугался, когда ему было 1,5 года. Такая фиксация способствует очерчиванию устойчивых страхов. Страхи проявляются, как правило, в результате отрицательного опыта и отражают трудность для ребенка бытовых ситуаций, впечатления от ярких или движущихся игрушек, гудков, внезапной темноты в транспорте, агрессии других детей, животных и т. д. Обычно каждый аутичный ребенок уже к 2—3 годам накапливает багаж устойчивых отрицательных впечатлений.
ПО
Как известно, у таких детей при общем соблюдении средних темпов раннего моторного развития могут отмечаться своеобразные нарушения тонуса, неуверенность и тормозимость движений. К 4 мес может выявиться нежелание двигаться, идти на руки, приспосабливаться к положению на руках. Аутичные дети начинают ходить обычно в год или вскоре после этого, что соответствует норме, однако случаи ранней ходьбы встречаются относительно редко. И часто ходьба долго остается неуверенной, на длительное время тормозится после падений. Однако в целом моторное развитие обычно не вызывает сомнений ни у родителей, ни у специалистов.
Больше беспокоит, как правило, то, что при попытках вовлечения таких детей в общую со взрослыми деятельность выясняются трудности организации целенаправленных действий. Произвольные движения долго остаются моторно неловкими, отмечается трудность их ритмического и пространственного построения. Таким детям обычно очень трудно дается усвоение навыков самообслуживания, совместные со взрослыми игры. Ребенок с трудом усваивает готовый стереотип действий и жестко использует его. Так, обучившись раздеваться и складывать одежду на стуле, он не может повесить ее на спинку кровати.
Другим препятствием взаимодействия ребенка со взрослым служит его крайняя психическая пресыщаемость, подчиняемость случайным «полевым» впечатлениям, трудности переключения, склонность к генерализованному психическому возбуждению, бурным аффективным реакциям.
Все это делает для взрослого трудным управление поведением такого ребенка и создает дополнительную изоляцию его от обучающего влияния взрослого, своеобразный «госпитализм» *, при котором не исчезают ранние реакции ощупывания и рассматривания рук, сохраняется склонность к примитивным ритмическим разрядам движений головой, руками, ногами, раскачиванию всем телом. У аутичных детей при сформированном акте хватания не так активно, как в норме, развиваются произвольные манипуляции с предметом, они могут оставаться самыми примитивными, такими, как похлопывание. Если обычно с возрастом главными орудиями обследования становятся руки и глаз, то аутичные дети продолжают пользоваться простейшими способами: облизывать и обнюхивать обследуемый предмет. Они как бы не хотят употреблять предмет по назначению. Так, ребенок мог охотно играть со шлангом, но тут же бросить его, если ему предлагали что-нибудь помыть с его помощью.
Можно предположить, что если в норме моторное действие развивается как средство познания, вступления в контакт с окружающей средой, то в особых условиях аутичного дизонтогенеза развитие моторной активности идет в основном в русле ее примитивной аффективной функции как акта аутостимуляции. В качестве средства удовлетворения потребности аутостимуляции понятно и такое
* Термин, объединяющий ряд психических образований, возникающих у детей, длительно оторванных от домашних условий.
своеобразие моторики аутичного ребенка, как обилие бесцельных стереотипных движений, ритмических двигательных разрядов, одержимость ребенка ими.
То же направление можно отметить и в развитии речи аутич-ных детей. Первые слова у таких детей обычно появляются в нормальные или даже ранние сроки. Переход же к фразе, т. е. к развернутому целенаправленному речевому действию у таких детей затруднен, так же как и овладение моторным целенаправленным действием. Часть детей обходит эту трудность, чрезмерно жестко используя стереотипы фраз взрослых, цитаты из книг, так что в целом их речь может произвести впечатление развитой, даже несколько «взрослой». Другая часть детей может так и не достичь уровня фразовой речи, словарь их также остается бедным.
И в том и в другом случае, как уже указывалось, коммуникативная функция речи мало развивается, но здесь, как и в моторном-развитии, на первый план выступает аффективное развитие речевой функции. Дети длительно интонируют, рифмуют, произносят аффективные слова и звукосочетания, читают стихи, резонерствуют на эмоционально значимые для них темы.
Замыкание аутичного ребенка на аутостимуляции, трудности включения в целенаправленное действие не дают ему выхода в социально организованную реальность. Личность такого ребенка не может полностью развиваться. Аутичный ребенок долго не осознает себя как субъект своего действия, не создает системы целей вовне, плохо усваивает навыки общения и нормы поведения. Поэтому дети задерживаются в усвоении «я» в речи и в 6—10 лет могут устанавливать со взрослыми лишь аффективный или примитивный стереотипный контакт.
Между тем, по нашим наблюдениям за поведением таких детей и анализу анамнестических сведений, у них исходно была и впоследствии сохраняется элементарная младенческая потребность в общении. Вероятно, она ослаблена по сравнению с нормальной, как и вся инстинктивная жизнь аутичных детей. Тем не менее дети живо реагируют на появление и исчезновение человеческого лица, обычно с удовольствием играют в ранние игры, основанные на удовлетворении аффективной потребности младенца в общении, способны глубоко привязываться к человеку, добившемуся их доверия, и демонстрируют поиск общения с ним.
Можно предположить, что психический онтогенез аутичного ребенка идет преимущественно по аффективному руслу. Проявления такого ребенка бессмысленны, потому что они действительно находятся вне человеческой логики, целенаправленной деятельности. Его психические функции развиваются только с примитивно утилитарной целью удовлетворения аффективной потребности. И в этом смысле он последователен. Поэтому у нас почти нет рациональных точек соприкосновения с такими детьми, а их психические функции представляются нам неравномерной мозаично развитыми.
Внешний мир для таких детей социально не структурируется и, видимо, остается хаотичным нагромождением аффективно чувственных комплексов. Ребенок находится почти в полной зависимости от этих непосредственных, часто отрицательных впечатлений и нередко демонстрирует поведение, подчиненное логике этого внешнего чувственного поля.
Патология психического развития аутичных детей становится очевидна не позднее чем в 2—3 года. Помимо внутренней биологической логики это определяется и тем, что требования взросло-то к ребенку в это время усложняются. Обычно к ребенку уже предъявляют требования опрятности, он владеет некоторыми навыками самообслуживания, возможностью вести элементарный диалог, начинает общаться со сверстниками. Семья становится более подвижна, решается на длительные поездки. Аутичный ребенок отвечает на эти требования тотальным негативизмом, отказом от даже существовавших у него к этому времени умений, часто му-тизмом. Все еще более осложняется уже обсуждавшейся склонностью таких детей застревать на эмоционально дискомфортных, конфликтных ситуациях, сохранять впечатление от них на годы. Поэтому к 3 годам в жизни у таких детей обычно можно найти немало трагических для них ситуаций.
Травмирующими могут быть события очень широкого круга: от полной потери объекта привязанности (уход няни) до временной разлуки (помещение в детский сад); может быть сильный испуг от грозы, операции, собаки, мухи или от резкого приказа воспитательницы в детском саду. Реакцией на них может быть глубокий регресс всего поведения ребенка, выхолащивание, формализация контакта с близкими людьми. «Глаза потухли», «лицо погасло»,— часто говорят про таких детей. С возрастом проявления зутизма могут сглаживаться, дети становятся доступными для взрослых и тогда на первый план могут выступать явления психического недоразвития, возникшие за годы, когда они не могли участвовать в совместной со взрослыми деятельности.
Необходимо, однако, отметить, что, несмотря на все патологические условия, аутичные дети интеллектуально развиваются, хотя и патологически своеобразно. Стереотипное манипулирование с предметами при общем аффективном смысле этих действий не может побочно не приносить некоторых данных об общезначимых свойствах предметов, расстоянии, глубине пространства. Ориентировка во внешней среде происходит в процессе удовлетворения непосредственных органических потребностей. Дети могут сами достать еду, когда они голодны, найти спрятанное лакомство, используя при этом орудия как неодушевленные, так и одушевленные (положить руку взрослого человека на ручку двери, если она туго открывается).
Дети часто с удовольствием оперируют отвлеченными от реальности образами: расчленяют мир на шары или многоугольники, в 2 года самостоятельно выучивают буквы и цифры, охотно играют в математические игры. Вместе с тем они часто бывают эсведомлены и о реальной ситуации, хотя, казалось бы, не обращют на нее внимания. Существуют данные (L. Ridberg, 1979), что скорость восприятия информации такими детьми иногда может в десятки раз превышать нормальную. Поэтому, несмотря на тяжело разлаженное поведение, эти дети могут обучаться, развивать отдельные способности.
Принципы и некоторые методы психотерапевтической работы. Нашей рабочей гипотезой является следующее предположение. Исходная энергетическая недостаточность аутичного ребенка, низкие пороги сенсорного дискомфорта, постоянный эмоциональный дискомфорт и страхи; трудности организации целенаправленных действий и контакта со взрослыми обусловливают то, что ребенок вынужден стремиться к сохранению привычного статуса, отзываться как на жизненно важную угрозу на попытку малейшего изменения привычной обстановки и наиболее примитивным способом взаимодействовать с окружающим. Эта аффективная направленность приводит к «паразитированию» на чувственных свойствах ситуации, симбиозу с ней и тормозит уже сама по себе дальнейшее психическое развитие ребенка.
Основная задача психологической коррекции — подведение ребенка к возможности продуктивной целенаправленной деятельности в сотрудничестве со взрослым. Эта задача, как нам представляется, может быть решена только на основе осуществления мероприятий, направленных на психологическую компенсацию непосредственно биологической недостаточности, определяющей особые условия онтогенеза.
Мы предполагаем, что для того, чтобы у аутичного ребенка возникла возможность целенаправленной деятельности, необходимы следующие мероприятия.
1. Поднятие эмоционального тонуса, повышение общей психической активности таких детей. Для этого организуются игры с эмоционально яркими чувственными впечатлениями: музыкой, светом, водой, солнечными зайчиками, воздушными шарами, мыльными пузырями и т. д. Моменты сенсорной аутостимуляции (привычные для аутичных детей-—они часто сами проявляют влечение к воде, свету, музыкальным раздражителям) в этих играх обслуживают игровое общение со взрослым, усиливая его ценность, сливаясь с удовольствием от общения.
2. Уменьшение постоянного сенсорного и эмоционального дискомфорта ребенка. Для этого нужно специально щадяще организовать среду, необходимо уберечь от травмирующих впечатлений ребенка, будь это яркий свет, громкие звуки, резкие движения, предметы, напоминающие о ситуации фрустрации. Необходим постоянный контроль эмоционального состояния ребенка. Как известно, одним из основных его показателей является моторика ребенка, степень его скованности, зажатости, неграциозности, сдавленности и громкости голоса. Организуются специальные игры, подчеркивающие безопасность ситуации, подавляющие влияние страхов, характерных почти для каждого аутичного ребенка. По мере установления контакта содержание страхов начинает высказываться детьми, это позволяет строить игры, психотерапевтические ситуации, направленные на разрешение индивидуальных проблем каждого ребенка.
3. Все взаимодействия с ребенком должны быть четко структурированы извне. Дети усваивают общий спокойный ритм занятий, музыкального сопровождения, и это делает менее вероятным срыв их в генерализованное возбуждение. Устойчивое, привычное, либо заранее проговоренное с ребенком расписание занятий помогает легче переключить его. Необходимо давать такому ребенку готовые образцы поведения, способы взаимодействия в игре и быту. Ребенок приучается выдерживать как игровую роль, так и роль помощника, дежурного, старшего в быту. При этом понятия целесообразности, причинности в поведении должны вводиться на эмоциональной основе.
Эти мероприятия мы проводили в течение всех занятий с аутич-ным ребенком, в результате чего усиливалась его собственная эмоционально положительная активность; появлялась большая направленность на окружающий мир, интерес к нему, оживлялась потребность в общении, неформальный контакт со взрослым, заинтересованность в нем; уменьшалось состояние напряжения и тревоги, на фоне чего реже возникали случаи самоагрессии. Ребенок приоткрывает свой аутичный мир, начиная делиться своими тяжелыми переживаниями, страхами, входит в контакт со взрослыми. В результате открывается путь для преодоления ЗПР.
На I этапе коррекционной работы основная задача — установление контакта с аутичным ребенком, преодоление его негативизма к общению со взрослым, развитие общей направленности вовне, проводящееся на основе подъема эмоционального тонуса, смягчения эмоционального дискомфорта и страхов ребенка. На II этапе главная задача — преодоление трудностей организации целенаправленной деятельности ребенка, обучение ребенка социальным нормам поведения, развитие его способностей. Переход ко II этапу возможен только при преимущественном решении задач первого, однако эти этапы не отграничены четко друг от друга и работа по смягчению эмоционального дискомфорта, нейтрализации страхов, подъему эмоционального тонуса служит фоном для всех коррекционных мероприятий.
Для установления контакта с аутичным ребенком мы стараемся найти подход, адекватный наличным возможностям аутичного ребенка, и вызвать его на взаимодействие со взрослым на доступном в данный момент уровне. Поэтому мы начинаем работу с оживления у ребенка самой примитивной инфантильной потребности в аффективном общении. Эта потребность исходно была у всех детей, которых мы наблюдали, к ней можно было апеллировать и в возрасте 9 лет при демонстрации ребенком всех черт аутичного поведения, хотя, вероятно, она была ослаблена, как и вся инстинктивная жизнь таких детей. Как правило, аутичные дети избегают общения при прямой попытке обратиться к ним. Поэтому, для того чтобы первоначально привлечь внимание ребенка и в то же время не испугать его, взрослый должен выглядеть благожелательно
ным и заинтересованным в ребенке, но прямо не обращаться к нему, не говорить громко, не делать резких движений, не смотреть пристально. Таким образом лидерство в ситуации знакомства передается ребенку, он сам выбирает способ и дистанцию общения. Обычно при таком поведении взрослого даже глубоко аутичный ребенок начинает искать общения с ним.
Пример знакомства с Сашей П. (9 лет).
Саша лежит на диване, бледен, безразличен, на психолога не смотрит, но неожиданно выхватывает из его рук спущенные резиновые шарики, начинает трясти их. Когда взрослый, протягивая руки, шепчет: «Дай мне, я надую их», Саша бросает шары, начинает хлопать по рукам все быстрее, весь болезненно напрягается, кричит Психолог убирает руки и некоторое время стоит неподвижно Мальчик тоже затихает. Играет тихая музыка Затем взрослый надувает шар и, когда Саша начинает тянуться к нему рукой, кидает его. Мальчик ловит шар и качает в такт музыке, ему бросают второй шар, Саша тоже его ловит, встает на диване, ритмично раскачивается вместе с шарами, взрослый также покачивается под музыку.
Мальчик и взрослый спокойны, все происходит молча, Саша морщит верхнюю губу, психолог повторяет это движение, мальчик улыбается, и взрослый вслед за ним. Саша постепенно начинает смотреть на взрослого, делает это исподлобья, сквозь ресницы, тогда и взрослый начинает смотреть на ребенка, но еще менее смело, чем сам Саша Шар улетает; взрослый ловит его и бросает мальчику, тот ловит его, сводит шары над головой, как крышу, улыбается взрослому и говорит «домик». Тянется и чуть дотрагивается до взрослого.
Надо сказать, что аутичные дети очень эмоционально переживают изменение напряжения общения, связанное с изменением его пространственной дистанции. Поэтому следующая задача, которую мы им предлагаем, это самостоятельный выбор дистанции общения.
На одном из занятий Саша П. выходит в коридор, садится перед открытой дверью, оттуда смотрит на психолога и повторяет его действия с шаром. Он может отбежать от психолога, сидеть на дальнем стуле, смотреть, улыбаться Если психолог не двигается, мальчик бросается к нему, ползет по стульям, оста навливается, вытягивается, пытается достать до него кончиками пальцев.
Подобное действие изменения дистанции общения входит во многие игры нормальных детей уже до года. И наши занятия мы стараемся тоже естественно перевести в игру в прятки, салочки и т. д. На первых этапах работы взрослые должны поддерживать все, даже самые примитивные, не соответствующие возрасту попытки такого ребенка в общении, подкреплять их, заражая ребенка своим удовольствием от общения, сенсорно приятным для ребенка содержанием игр. Часто ребенку, у которого сложилось стойкое отрицательное отношение к контакту со взрослым, легче пойти на опосредствованный контакт с ним. Мы даем ему эту возможность и часто начинаем общаться с ребенком через зеркало, под зорную трубу, свернутую из бумаги трубку и т. д.
Чтобы сохранить возникшую на фоне поднятия эмоционального тонуса игровую активность ребенка, его общение со взрослым, необходимо, как уже говорилось, уменьшить его сенсорный и эмоциональный дискомфорт, помочь ему преодолеть связанные с ним страхи. Эта работа идет постоянно. Каждое занятие дает сведения об эмоциональном состоянии детей, и в зависимости от оценки его* психолог строит свою тактику работы с ребенком.
В наблюдении за ребенком надо выяснить, что ему неприятно — свет или яркие краски, шум, тугой воротник, и оградить ребенка от этих воздействий. Необходимо произвести ревизию привычных вещей и игрушек и удалить те, которые вызывают явную-отрицательную реакцию. У таких детей может лишь несколько лет спустя выясниться, что у них панический страх к игрушкам, которыми их настойчиво уговаривают пользоваться. Подобные дети в обыденной жизни как бы безразличны к окружающему, не высказывают своих явных антипатий, однако, проведя небольшой опыт, легко можно установить, что субъективно их окружают «враги». Пройдя вместе по комнате, по напряжению руки ребенка, усилению тревожных звуков, большей скованности всей моторики можно понять, когда он находится вблизи враждебного предмета. Мы постоянно подчеркиваем ребенку безопасность игровой ситуации. Замечено, что такие дети очень любят игры в укрытия, с местом действия в шалаше, теплой норке, берлоге, сооружаемыми под столом, в углу за занавеской, в шкафу и т. д. Безопасность этого игрового укрытия подчеркивают описываемые психологом дождь, ветер, ночь, дремучий лес вокруг укрытия. В этой ситуации острой безопасности аутичный ребенок может начать доверять психологу свой страх, прошлые тяжелые ситуации, начать по собственной инициативе проигрывать преодоление страхов, радостно выскакивая на опасную территорию с какой-либо игровой целью, чаще спасти в укрытии кого-то или что-то.
Ситуация, пугающая ребенка, может быть выяснена из анамнестических сведений.
Максим Е. (6 лет). В детстве, по словам матери, сильно испугался собаки. Скованный, застывший, мутичный мальчик Нсгативистичен Часами стоит или сидит один Пугается, плачет в новой обстановке. На занятие идти не хочет,, плачет. Напряжен, стоит не двигаясь, смотрит мимо — лицо бессмысленное, из глаз текут слезы. Психолог дает ему в руку пистолет — пассивно зажимает его Психолог начинает долго говорить о том, какой Максимка большой и сильный человек и как его все боятся, особенно теперь, когда он стоит здесь смело с пистолетом в руках. Психолог подводит к нему по очереди все игрушки и ужасается тому, насколько все они меньше его и как они вес боятся Максима, а особенно его боится та собака, которая забилась под кровать и трясется от страха Психолог пробует вытащить ее, собака вырывается, не хочет идти. Максим перестает плакать, начинает шевелить губами, но смотрит вес еще в сторону. Психолог закидывает мяч под кровать и посылает по очереди все игрушки принести его Так как никто этого сделать не может, то психолог всех очень ругает и говорит, что единственный здесь человек, на которого можно положиться, это Максим — смелый умный мальчик. Максим начинает смотреть на психолога, улыбается, подходит, кладет на пол пистолет и вдруг, улыбаясь, говорит громко и чисто: «А я могу убежать». Психолог тут же подтверждает, что он, безусловно, может это сделать, кричит. «Беги, беги, милый», радостно удивляется, как далеко он может убежать. Максим прячется под кровать, психолог ищет его везде, не может найти, заглядывает во все углы и удивляется ловкости, с которой он спрятался Максим уже громко хохочет, выглядывает, ловит взгляд взрослого. Вылезает, неловко, вперевалку прыгает по комнате, психолог подстраивается в такт. Танцуют, поют вместе песенку о том, как два медведя идут в лес за малиной. При этом мальчик смеется, смотрит в глаза.
От первых примитивных контактов мы стараемся перейти к игре с развернутым, эмоционально значимым для ребенка сюжетом, который берем или из прошлой жизни ребенка, связывая с его интересами, или придаем эмоциональный смысл внешне беспорядочному поведению ребенка.
Костя М. (8 лет). На занятии не вовлекался в игру, беспорядочно ходил по комнате и стучал по стене рукой. Когда удалось объяснить этот стук, как стук колес поезда: «из-да-ле-ка — из-да-ле-ка» (мальчику приходится часто ездить на электричке, и он любит эти поездки), мгновенно включился в игру, в которой возник эмоциональный контакт.
На занятии с Катей Ж. (7 лет) игра в мяч была преобразована в игру в сильную рыбу, которая вырывалась у нас из рук, летела в другой конец комнаты, мы по волнам мчались за ней, ловили, обнимали с криком «сильная рыба», «милая сильная рыба», «хорошая рыба», она опять вырывалась, мы со смехом опять бросались за ней; плескались в воображаемой воде, брызгались и т. д.
В этих играх дети получают опыт взаимодействия со взрослыми, речевого общения; усваивают стереотипы развернутых целенаправленных действий. Всему этому их надо обучать специально. Так, Катя Ж. научилась на занятиях играть в зверюшек, устраивать им дом, сад, возить их на поезде, в то время как до этого, хотя иногда рассказывала матери об обрывке представляемой ею игры, сама была способна лишь поставить игрушку в какую-то вычурную позу и прыгать вокруг нее.
Коля М. (6 лет) не имеет никаких форм общения с посторонними. У него две реакции на все: страх и агрессия. Он кричит, закрывается в уборной. Краснея, предупреждает; «А я вас боюсь»; и тут же, прячась за мать, бросается со стулом, стараясь ударить в спину. Лицо искажено, кричит: «Я тебя убью», нецензурно бранится. При игре в прятки Коле совершенно не важен сам факт поиска, он прячется в одно и то же место и показывает постоянное место психологу, где та должна прятаться. Пока его ищут, мальчик проскальзывает мимо на середину комнаты и начинает привлекать к себе внимание, бросая шапку. Психолог удивляется, что шапка летает сама. Тогда Коля становится перед ней и кричит: «Здрасте!» Психолог спрашивает: «Кто это?» — «Это я, Коля». («Я» появилось у него лишь год тому назад ) Эта игра в том же виде может продолжаться в течение часа и доставлять мальчику все больше радости. Насыщения не отмечается; в каждое следующее занятие он сразу просит еще играть в прят-кн. Эмоционально кульминационный момент игры — возглас «Здравствуйте, это я, Коля». Колина агрессивность теперь проявляется на занятиях меньше, так как психолог объясняет ее усталостью и говорит мальчику, что пора идти домой, отдохнуть.
Усвоенная детьми игра может повторяться в течение многих занятий, внешне почти без изменения, однако пресыщения не наступает, дети требуют этих повторений и в двадцатый раз также эмоционально переживают игру, как в первый. Необходимо отметить, что при этом отношения «взрослый — ребенок», складывающиеся внутри ритуала игры, становятся все более адекватными и гибкими.
Так, когда Костя М. (6 лет) среди игры неожиданно неловко упал со стола, это было для него сильной эмоциональной травмой, его едва удалось успокоить, чтобы продолжить занятие. Игровой ритуал в течение долгого времени оставался почти неизменным, но когда через 3 мес мальчик в игре вновь упал, он просто с улыбкой обратился к психологу: «А мне не больно» — и тут же снова включился в игру. Еще через месяц в той же ситуации психолог сама обратила внимание на ушиб мальчика, но он отмахнулся, небрежно сказав: «А-а», и продолжал игру.
Занятия с ребенком проходят не только в игровых, но и в бытовых ситуациях — прогулки, умывания, завтрака, обследования комнаты, наблюдения в окно за происходящим на улице и т. д. Каждая совместно переживаемая взрослым и ребенком ситуация должна эмоционально тонизировать ребенка, притягивать его к себе, во внешний мир, давать ему возможность положительно осознать себя и свои возможности в ней. Это достигается подчеркнутой положительно эмоциональной оценкой взрослым всего происходящего, эмоциональным проговариванием всех ощущений ребенка, его желаний и возможностей, т. е. своеобразным эмоциональным донорством. В результате такой работы в большой части случаев у детей появляются «я хочу», «я сам», очерчиваются интересы во всем, появляется большая самостоятельность, оценка своего поведения: «Я вел себя хорошо», «Я вел себя плоховато», «Я большой», «Я смелый». У детей растет осведомленность в бытовых ситуациях, они начинают задавать вопросы, рассказывать о своих внутренних переживаниях.
Следует еще раз подчеркнуть, однако, что, преодолевая эмоциональную изоляцию аутичных детей, убеждаясь в их стремлении общаться со взрослыми, подводя их к попытке целенаправленной деятельности (игровой, учебной), мы убеждались и в том, что аутичным детям часто трудно организовать элементарное действие. Они быстро пресыщаются, легко впадают в генерализованное возбуждение. Целенаправленная деятельность трудна для ребенка, даже если он ее желает. Задача психолога и педагога — помочь ребенку в организации целенаправленной деятельности.
Чтобы провести развернутую игру, а не просто манипулировать ярким чувственным материалом, приспособить ребенка к бытовой ситуации, надо дать ему четкий образец поведения. Некоторым детям необходимо дать ритмический рисунок его роли: рассказывая, выстукивать, пропевать. Обычно дети с удовольствием принимают простые образцы поведения, но следуют им буквально, не могут самостоятельно обогатить его. Это обогащение стереотипа, придание ему большей гибкости происходит в течение длительных занятий, путем внесения в усвоенные образцы поведения все большего числа новых эмоциональных деталей.
Все поведение ребенка регулируется общим расписанием дня, которое при составлении обговаривается вместе с ребенком. Нам представляется, что во многих случаях полезны воспоминания прошедшего дня и составление планов на будущий. Расписание, планы, воспоминания не только позволяют лучше управлять поведением аутичного ребенка, преодолевать трудности переключения его внимания, его тенденцию к «полевому» поведению, но и способствуют развитию развернутой речи и пониманию окружающего.
Необходимо отметить, что общая социальная адаптация таких детей, даже давших большое продвижение на специальных занятиях, остается чрезвычайно сложным делом.
Коррекционная работа с аутичными детьми требует большого терпения и кропотливости, однако определенный прогресс психического развития большинства этих детей бывает очевиден уже в течение первого года. Уменьшается их аутизм: преодолев боязнь общения, они становятся более открыты в переживаниях, начинают вступать в контакты. Исчезает негативизм к использованию речи, обучению, что способствует увеличению запаса сведений, приобретению начальных навыков счета, письма, улучшения моторики. Появляется личностное отношение детей к себе и ситуации: реакция на похвалу и порицание, осознание ряда своих болезненных особенностей, элементы контроля за своим поведением и желание ломощи.
Такая положительная динамика совместной работы психиатра, лсихолога и педагога обусловлена сочетанием психолого-педагогической коррекции с медикаментозной терапией: комплексным применением нейтролептиков и транквилизаторов, уменьшающих психомоторную возбудимость и страхи, с препаратами, усиливающими психическую активность.
Необходима также постоянная работа с семьями аутичных детей. Мы стараемся дать родителям объективную оценку состояния ребенка, его реальных возможностей, определить круг адекватных требований к нему, привлечь внимание к компенсаторным возможностям, к динамике развития. Методы своей работы психотерапевт передает в семью наиболее близким для ребенка взрослым людям. Совместные усилия патопсихологов, дефектологов, врачей и родителей в дальнейшем должны способствовать разработке системы адекватной социальной адаптации этих детей.
ЛИТЕРАТУРА
Акинщикова Г. И. и др. Экспериментальное исследование интеллекта у детей с числовыми аномалиями половых хромосом.—Дефектология, 1976, № Ь. Ананьев Б Г. Системный механизм восприятия пространства и парная работа полушарий головного мозга. — В кн.: Проблемы восприятия пространства и пространственных представлений. М., 1961.
Анохин П. К. Проблемы высшей нервной деятельности.—М., 1949. Арендт А. А. Гидроцефалия и ее хирургическое лечение.— М., 1948. Бадалян Л. О. Профилактика и лечение ранних органических поражений нервной системы.— В сб.: I Всесоюз. конф. по невропатологии и психиатрии детского возраста. М., 1974.
Белопольская Н. Л. Психологическое исследование мотивов учебной деятельности у детей с задержкой психического развития: Канд. дис.— М., 1976. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности.—М., 1966.
Бертынь Г. П. Применение близнецового метода исследования при изучении задержек развития у детей.— В сб.: Проблемы олигофрении. М., 1970.
Бертынь Г. П. К вопросу изучения задержек темпа развития у близнецов.— В кн.: Дети с временными задержками психического развития/Под ред. Т. А. Власовой, М. С. Певзнер. М., 1971.
Бехтерев В. Н. Основы учения о функциях мозга.— СПб., 1907. Благовещенская Т. А. Морфологическая характеристика лиц с некоторыми аномалиями половых хромосом: Автореф. канд. дис.— М, 1975.
Блонсшй П. П. Школьная успеваемость.— В кн.: Избранные педагогические произведения. М., 1961.
Василевский И. В. Содержание церулоплазмина в сыворотке пуповинной крови у новорожденных близнецов.— В сб.: Материалы IV биохим. конф. Прибалтийских республик. Вильнюс, 1970.
Винокуров Л. Н. Роль нервно-психических нарушений в возникновении неуспеваемости у младших школьников: Канд. дис.— М., 1973.
Власова Т. А., Певзнер М. С. Учителю о детях с отклонениями в развитии.—М., 1967.
Власова Т. А., Певзнер М. С. О детях с отклонениями в развитии.— М., 1973.
Власова Т. А., Лебединская К. С. Актуальные проблемы клинического изучения задержки психического развития.— Дефектология, 1975, № 6.
Волокитина М. Н. Очерки психологии младших школьников.— М, 1956. Вроно М. Ш. О раннем детском аутизме (синдром Каннера).— Педиатрия, 1975, № 7.
Выготский Л. С. Избранные психологические исследования.— М, 1956. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций.— М., 1960. Галкина О. И. Развитие пространственных представлений у детей в начальной школе.— М., 1961.
Гальперин П. Я. Умственное действие как основа формирования мысли и образа.— Вопр. психологии, 1957, № 6.
Годинова А. И. Биоэлектрическая активность головного мозга при хромосомных болезнях.—В кн.: Хромосомные болезни человека. Л., 1965.
Головина Т. Н. Изобразительная деятельность учащихся вспомогательной школы.'—М., 1974.
Горбачевская Н. Л., Новинская Н. Л. Электрофизиологическая активность мозга у детей с задержкой психического развития — В сб.: Актуальные проблемы олигофрении. М., 1976.
Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика.—М , 1930 Давиденкова Е. Ф., Берлинская Д. /С., Тысячнюк С. Ф. Клинические синдромы при аномалиях половых хромосом.— Л., 1973.
Давидчук А. Н. Формирование конструктивного замысла.— Дошкольное вое-питание, 1969, № 4.
Дауленскене Ю. Неврологический анализ неуспевающих учащихся массовых школ: Канд. дис.—Л., 1973.
Демьянов Ю. Г. Клинико-психологическое исследование детей с затруднением усвоения элементарных школьных навыков: Канд. дис—Л., 1971.
Дети с временными задержками психического развития/Под ред. Т. А. Власовой, М. С. Певзнер.— М., 1971.
Дунаева 3. М. Особенности пространственных представлений у детей с задержкой психического развития и методы их коррекции: Канд. дис-—М., 1980.
Егорова Т. В. Особенности памяти и мышления младших школьников, отстающих в развитии.—М., 1973.
Запорожец А. В. Некоторые психологические вопросы сенсорного воспитания в раннем и дошкольном детстве.— В кн.: Сенсорное воспитание дошкольников.— М., 1963.
Зейгарник Б. В. Введение в патопсихологию.— М., 1973.
Зимина Н. Н., Райская М. М. Особенности ЭЭГ больных с аномалиями половых хромосом (синдром Клайнфельтера и Шерешевского — Тернера).— В сб.: Проблемы олигофрении. М., 1970.
Зислина Н. #., Ополинский Э. С, Рейдибойм М. Г. Исследование функционального состояния мозга по данным электроэнцефалографии у детей с задержкой развития.— Дефектология, 1972, № 3.
Иванов Е. С. Клинико-психологическое изучение детей с задержкой психического развития.— В сб.: Материалы III Всесоюз. съезда психиатров и невропатологов. М, 1968, т. 3, вып. 1.
Иванов Е. С. Астения как одна из причин неуспеваемости детей в школе.— В сб.: Дети с временными задержками психического развития. М., 1971.
Игнатьев Е. И. Психология изобразительной деятельности детей.— М., 1961.
Исаев Д. Н., Ефимов К. Д., Пукшанская С. М. Легкая детская энцефалопатия как причина дислексии и дисграфии.— В сб.: I Всесоюз. конф. по неврологии и психиатрии детского возраста М., 1974.
Истомина 3. М. Развитие произвольной памяти в дошкольном возрасте. — В кн.: Вопросы психологии ребенка дошкольного возраста. М.; Л., 1948.
Исхакова Ф. Г., Мифтахова А. С, Казей Н. С. Психопатологические особенности больных с синдромом Клайнфельтера.— Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1978, № 4.
Каган В. Е. Синдром аутизма у детей: Автореф. канд. дис.— Л., 1977.
Канаве И. И. Близнецы: Очерки по вопросам многоплодия.—-М.; Л., 1959.
Каримова Р. Ш. К вопросу о значении освоения дошкольником элементов грамматического строя языка для развития его мышления.— Уч. зап. Ленингр пед ин-та им. А. И. Герцена, 1955, т. 112.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М., 1979.
Колодная А. Я- Развитие дифференцировки направлений «правого» и «левого» у детей дошкольного возраста.—В сб.: Материалы к изучению условнореф-лекторных основ психической деятельности человека. М., 1954.
Комарова Т. С. Формирование графических навыков у дошкольников.'— М., 1970.
Кононова Е. П. Лобная область большого мозга —М., 1962. *
Кроль М. Б. Невропатологические синдромы.— М.; Л., 1936.
Лабунская Г. В. Изобразительное творчество детей.— М., 1965.
Лебединская К- С, Психические нарушения у детей с патологией темпа полового созревания.— М., 1969.
Лебединская К. С. и др. Клинико-психологический анализ нарушений поведения у подростков: Синдром психической неустойчивости.—Дефектология, 1980, № 5.
Лебединский В. В. Нарушение движений и действий у больных с поражением лобных долей мозга: К Нейропсихологическому анализу двигательных персевераций и эхопраксий- Канд. дис.— М., 1967.
Лебединский В. В. Роль асинхронии развития в формировании патопсихологических симптомов ранней детской шизофрении.—Вестник МГУ. Психология,
19 Лебединский В. В., Кошелева А. Д. Роль идеограмм в построении устного сообщения.—В сб.: I Всесоюзн. симпозиум по психолингвистике и теории коммуникации. М., 1975.
Лебединский В. В., Белопольская Н. А. Анализ психологических предпосылок невротических состояний у детей в связи со школьной неуспеваемостью.— В сб.: Симпозиум детских психиатров социалистических стран. М., 1976.
Леонтьев А. Н. Психическое развитие ребенка в дошкольном возрасте.— В сб.: Вопросы психологии ребенка дошкольного возраста. М.; Л., 1948.
Лильин Е. Т. Исследование взаимодействия гено- и паратипических факторов в этиологии многоплодия у человека: Докт. дис.— М., 1980.
Лубовский В. И. Высшая нервная деятельность и психологические особенности детей с задержкой развития.— Дефектология, 1972, № 4.
Лурия А. Р. Развитие конструктивной деятельности дошкольника.— В кн.: Вопросы психологии ребенка-дошкольника. М.; Л., 1948.
Лурия А. Р. Лобные доли и регуляция психических процессов.— М., 1966.
Лурия А. Р. Основы нейропсихологии.— М., 1973.
Люблинская А. А. Роль речи в развитии зрительного восприятия у детей.— В кн.: Вопросы детской и общей психологии. М., 1954.
Люблинская А. А. Очерки психического развития ребенка.— М., 1959.
Люблинская А. А. Особенности освоения пространства дошкольниками.— В кн.: Формирование восприятия пространства и пространственных представлений у детей. М., 1966, вып. 86.
Марковская И. Ф. Нейропсихологический анализ клинических вариантов задержки психического развития.— Дефектология, 1977, № 6.
Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Никольская О. С. Нейропсихологическая характеристика детей с задержкой психического развития.— Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1977, № 12.
Мельникова А. Ф. К вопросу о синдроме психофизического инфантилизма в дошкольном возрасте.— В кн.: Вопросы психоневрологии детей и подростков. М., 1936, т. III.
Менчинская Н. А. Психологические проблемы неуспеваемости школьников.— М, 1971.
Мнухин С. С. О невро- и психопатических изменениях личности на почве тяжелых форм алиментарного истощения у детей.— Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1947, № 6.
Мнухин С. С. О временных задержках, замедленном темпе умственного развития и психическом инфантилизме.— В сб.: Резидуальные нервно-психические расстройства у детей. Л., 1968.
Мнухин С. С., Зеленецкая А. Е., Исаев Д. Н. О синдроме раннего детского аутизма или синдроме Каннера у детей.— Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1967, № 10.
Мусеибова Т. А. Развитие понимания пространственных отношений и отражение их в речи у детей дошкольного возраста.—В кн.: Проблемы восприятия пространства и пространственных представлений. М., 1961.
Обучение детей с задержкой психического развития: Пособие для учителей.— М., 1981.
Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста.— Л., 1938.
Певзнер М. С. Дети-психопаты.—М., 1935.
Певзнер М. С. Дети с отклонениями в развитии: Отграничение олигофрении от сходных состояний.— М., 1966.
Певзнер М.С. Клиническая характеристика детей с задержкой развития.— Дефектология, 1972, № 3.
Певзнер М. С. Клинико-физиологическая и психолого-педагогическая характеристика детей-гидроцефалов.— В сб.: Актуальные проблемы детской психоневрологии. М., 1973.
Переслени Л. И. Некоторые особенности внимания у детей с отклонениями в развитии.— Дефектология, 1972, № 4.
Поддьяков Н. Н. Мышление дошкольника.— М., 1977.
Поляков Г И Структурные организации коры большого мозга человека по .данным развития ее в онтогенезе — В кн Цитоархитектоника коры большого мозга человека М , 1949
Пурин В Р Врожденная гидроцефалия — М , 1976
Рахальский Ю L , Сировская С А, Сировский А А Психические нарушения при патологии половых хромосом — В сб Материалы II Всерос съезда неврологии и психиатрии Л 1967
Розенгарт-Пупко Р П Речь и развитие восприятия в раннем детстве — М, 1948
Ростягайлова Л И Психологическая характеристика нарушений работоспособности у детей с компенсированной формой гидроцефалии Канд дис —■ М, 1978
Райская М М Психические особенности больных с аномалиями половых лромосом Синдромы Клайнфельтера и Шерешевского — Тернера Автореф канд дис —М, 1968
Райская М М Психические особенности и уровень социальной адаптации ■больных с синдромом Шерешевского — Тернера — В ш Актуальные проблемы психиатрии детского и подросткового возраста М, 1976
Рейдибойм М Г Клинико психологическая характеристика задержки психического развития Канд дис — М, 1978
Самохвалова В И Индивидуальные различия учащихся I класса в учебной работе Автореф канд дис — М, 1952
Сакулина Н П Рисование в дошкольном возрасте — М , 1965 Семенов В Н Механизмы расстройства ликворообращения при гидроцефалии у детей и вопросы ее хирургическою лечения Автореф докт дис — Свердловск, 1973
Семенова К А Детские церебральные параличи — М, 1968 Сереиский И Я, Крылова Е Н Психические особенности детей с гипогени-тализмом — В кн Вопросы педологии и детской психоневрологии, 1933, вып 3 Симеон Т П Психопатии, невропатии и реактивные состояния младшего возраста —М, Л, 1929
Симеон Т П Гидроцефалия — В кн Психология детского возраста М, 1935
Симеон Т П Шизофрения раннего детского возраста — М , 1948 Славина Л С Индивидуальный подход к неуспевающим и недисциплинированным школьникам—М, 1958
Спионек X Нарушения развития учащихся начальных школ и испытываемые ими затруднения в учебной деятельности'—Дефектология, 1972, № 3
Сухарева Г Е Клинические лекции по психиатрии детского возраста — М 1955, т 1, 1959, т 2 1963, т 3
Сухарева Г Е Клинические лекции по психиатрии детского возраста Из бранные главы — М, 1973
Тимофеев Н Н Болезнь Клайнфельтера и олигофрения — Журн невропатологии и психиатрии им С С Корсакова, 1966, № 7
Фишман М Н Спектрально корреляционный анализ электроэнцефалограммы в норме и при некоторых нарушениях психической деятельности — В сб XXIII съезд Всесоюз физиолог об ва им И П Павлова Л, 1979, т II
Хейссерман Э Потенциальные возможности психического развития нормального и аномального ребенка — М, 1964
Цукер М Б Основы невропатологии детского возраста—М, 1961 Цукер М Б Гидроцефалия — В кн Руководство по педиатрии М, 1965, т VIII
Шмарьян А С Мозговая патология и психиатрия — М, 1949 Эльконин Д Б Детская психология — М, 1960
Юркова И А Динамика отдельных клинических вариантов психического инфантилизма у детей — Журн невропатологии и психиатрии им С С Корсакова, 1959, № 7
Юрьева О П Клиника вялотекущей шизофрении у детей и подростков: Докт дис —М, 1971
Яссман Л В Особенности употребления грамматических категорий детьми с задержкой психического развития — Дефектология, 1976, № 3
Asperger H Die autishschen Psychopaten im Kindesalter — Arch Psychiat •Nerven Кг, 1944, Bd 114
Benda L Psychological problems of children with organic brain desease— Amer J Orthopsychiatr, 1949, v 19
Boratynska — Dabrowska M et al Psychological assessment of patients with Klmefelter's syndrome — Endocnn Pol, 1970, v 21
Bucley F Preliminary Report on Intelligence Quotient Scores ot Patients With Turner's Syndrome a Replication Study—Brit J Prychiat, 1971 \ 119
Churchill I Language The Problem beyond Concletiomng — In Autism A Reappraisal of Concepts and Treatment N Y— L, 1978 Corboz R Spatere und bleibende Unreife Berlin, 1967
Forssman H The mental implications of sex chromosome aberrations — Brit J. Psychiat, 1970, v 117
Forbsman H Humbert G Mental subnormahty, epilepsy, psychoses and social maladjustment the Klmefelter's syndrome — Proc of the Intern Congr the scientific study of mental deficiency Copenhagen, 1964, v 1 Gedda L S Studio del Gemelli Roma, 1951
Grossmann G, Stnitz W Sonderpadagogik verhaltengestorter Kinder Berlin, 1969
Hagberg В, Sjogren I The Chronic Brain Syndrome of Infantile Hylrocepha-3us — Amer J Dis Child 1966, v 112, N 5
Hartocolhs P The syndrome of minimal brain disfunction in young adult patients—Bull MemngerClin, 1967, v 23
Hermehn В Images and Language — In Autism A Reappraisal of Concepts and Treatment N Y —L, 1978
Ingram T, Naughton J Pediatnc and Psychological Aspects of Cerebral Palsy Associated with H\drocephalus— Develop Med Child Neurol, 1962, v 4 N 3 Kanner L Autistic disturbans of Affective Contact — J Nerv Child, 1943, \ 2 Kraumanova V Lichy J Bahcek P Psychologicke a neurologicke nalezy u chlapcu s Klinefelterovym syndromem — Cs pediatr, 1979, v 34
Laufer M E, Denhoft E Hyperkinetic behavior syndrom in children — J Pe-diat 1960, v 3
Laurence К М Neurological and Intellectual sequelae of Hydrocephalus — Arch Neurol, 1969 v 20, N 1
Lutz J Psychiatric infantili Pans, 1968
Masland R L Children wigh minimal brain disfunction A national problem — In Learning disabilities Introduction to educational and medical management Spnnfield, 1969
Moor L Aspects psychopathologiques des aberration chromosomiques des gono-some —Concours Med, 1972, N 4
Nielsen J Klmefelter's syndrome and XYY syndrome Genetical, endocrinolo-gical and psychiatric — psychological study of thirty —three severely hypogonadal male patients and two patients with karyotype 47XYY — Acta psych Scand (Suppl), 1969, \ 20 ' У
Nielsen J Turner's syndrome in medical neurological and psychiatric wards A psychiatric, cytogenetic and clinical study —Acta psych scand, 1970, v 46
Ornitz E Biological homogemty of heterogemty — In Autism A Reappraisal of Concepts and Treatment, N Y —L, 1978
Paine R S Minimal chronic brain syndroms in children — Develop med child Neurol, 1962, N 4
Prader Л Die Klmik der haufigsten chromosomalen Storungen — Helv Med Acta, 1962, N 5/6
Rimland В Infantile Autism N Y, 1964
Ridberg L What are the needs of Mentaly Handicaped child - In Children with psychotic behavior Teaching and Theatment report on seminar EASE 1978 Denmark, 1979
Rutter M Medical aspects of education of psychotic (autistic) children - In Some approaches to teaching autistic children Oxford, 1965
Rutter M. Diagnosis and Definition.— In: Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment. N. Y— L., 1978.
Sutterfild I. H., Dauson M. E. Electrodermal correlates of hyperactivity in children.— Psychophysiology, 1971, v. 8.
Strauss A, Lehtinen L. Psychopathology and education of the brain — injured child. N. Y., 1947.
Szczepski 0. et al. Klinische, cytogenetische und psychoneurologische Beoba-chtung bei Knaben mit Klinefeltersyndrom.— Mschr. Kinderheilk, 1980, v. 1'28, N 2.
Tarnopol L. Learning disorders in children. Boston, 1971.
Tenton G. W. et al. The EEG and sex chromosome pbnormalities.— Brit. J. Psych, 1971, v. 119.
Wallis H. Psychopathologische Studien bei endocrinyestorten Kinder und Iugendlichen.—Z. Kinderheilk, 1960, Bd. 83.
Wender P. H. Minimal brain desfunction in children. N. Y., 1971.
Wing L. Social Behavior and Cognitive Characteristics. An Epidemiological Approach.— In: Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment. N. Y.— L., 1978,
Zazzo R. Les juneaux, le couple et la perconne. Paris, I960, v. 1, N 2.
ГЛАВЛЕНИЕ
'Предисловие.................3