Глава III

КЛИНИКО-НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Уточнение критериев диагностики ЗПР, повышение эффективности профилактики, обучения и лечения во многом зависят от понимания патогенетических механизмов, лежащих в основе функциональных расстройств ЦНС. Поэтому для выявления особенностей нарушения познавательной деятельности при различных клинических вариантах ЗПР представляется целесообразным сочетание клинического исследования с анализом мозговой организации высших корковых функций.

В основе Нейропсихологического метода исследования лежит положение о том, что любая сложная психическая деятельность является многозвеньевой функциональной системой, состоящей из относительно элементарных звеньев, каждое из которых вносит свой специфический вклад в обеспечение той или другой сложной психической функции (П. К. Анохин, 1949; Н. А. Бернштейн, 1966; А. Р. Лурия, 1973). Структурный анализ психических процессов позволяет выявить не только дефектные, но и сохранные звенья, которые могут служить опорой в системе психолого-педагогической коррекции.

Различные варианты Нейропсихологического исследования нашли широкое применение в детской психиатрической и неврологической клиниках (М. О. Гуревич, Н. И. Озерецкий, 1930; Н. И. Озе-рецкий, 1938; М. Б. Цукер, 1961; К. А. Семенова, 1968; Ю.Г.Демьянов, 1971; Ю. И. Дауленскене, 1973).

Успехи отечественной нейропсихологии, основанные на многолетнем опыте неврологического, нейрохирургического и психопатологического исследования больных с очаговыми поражениями мозга (В. М. Бехтерев, 1907; А. С. Шмарьян, 1949 и др.), позволили подойти к пониманию мозговой организации сложных психических функций в норме, а также объяснению патофизиологических механизмов, лежащих в основе нарушений высших мозговых функций как при локальных поражениях мозга, так и при различных видах аномалий психического развития (А. Н. Леонтьев. 1948; А. Р. Лурия, 1966, 1973; М. С. Певзнер, 1966; В. В. Лебединский, 1967; В. И. Лубовский, 1972 и др.).

Целью нашего исследования является клинико-нейропсихоло-гическая дифференциация ЗПР церебрально-органического генеза. Были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить характер недостаточности эмоциональной сферы.

2. Определить характер нарушений мозговой организации высших корковых функций:

ч проанализировать характер нейродинамических нарушений;

б! выявить частные нарушения корковых функций, обеспечиюших прием, переработку, категоризацию и хранение информаи 'ч вскрыть особенности общих нарушений мозговой организации обусловленных недостаточностью функций, обеспечивающих активность, сохранение намерений, целенаправленность, программирование и контроль произвольных форм психической деятельности (указанные функции принято относить к функциональным системам лобных отделов мозга).

3. Определить характер энцефалопатических расстройств.

4. В результате соотнесения данных клинического исследования аномалии эмоционального развития и энцефалопатических расстройств, с одной стороны, и Нейропсихологического анализа высших корковых функций, с другой, определить характер и степень выраженности подкорко-корковых нарушений.

5. На основании клинико-нейропсихологического анализа имеющихся расстройств уточнить критерии дифференциации ЗПР церебрально-органического генеза и атипичных форм олигофрении.

Клиническое исследование включало анализ анамнестических данных, соматическое, неврологическое и психопатологическое обследование. Нейрофизиологическое исследование было направлено как на определение степени зрелости мозга, так и на выявление признаков его органической недостаточности. При изучении особенностей мозговой организации высших корковых функций была использована методика Нейропсихологического исследования, разработанная А. Р. Лурия.

Данным методом исследовались особенности зрительного и зрительно-пространственного восприятия. Детям давались задания на различение цвета, формы предметов, букв, цифр, слов. Затем предлагались более сложные задачи, требующие активной перцептор-ной деятельности: выделить заданную фигуру из однородного фона, воссоздать целый образ предмета по отдельным его деталям.

Определялось состояние зрительно-моторной и зрительно-пространственной координации: ориентировка в левом — правом, умение воспроизвести в пространстве положение рук экспериментатора (пробы Хеда), построить из палочек и кубиков определенную пространственно ориентированную фигуру.

Ряд заданий был направлен на выявление состояния слухового анализа и синтеза: восприятие отдельных звуков речи, различение близких по звучанию фонем, воспроизведение небольших серий звуков, слогов или слов. (Все дети предварительно исследовались отоларингологом для исключения тугоухости.)

Специальной серией заданий определялись особенности организации движений и действий. Отмечалось наличие синкинезий • непроизвольно возникающих содружественных движений в соседних мышечных группах), свидетельствующих о функциональной незрелости этих систем (методика Р. Заззо). Оценивалась способность к плавному переключению от одного движения к другому,

29

возможности формирования стойкого двигательного навыка' (ре-ципрокная координация, ритмы и т. п.), а также условных двигательных программ и действий.

Отмечались особенности речи (ее сенсорной и моторной стороны, повторной и спонтанной, понимание логико-грамматических конструкций).

Анализировались уровни нарушения слухоречевой памяти: первичные расстройства памяти (повторение нескольких слов или фраз, пересказ коротких рассказов) и особенности мнемической деятельности, т. е. способности к преднамеренному, активному поиску способов запоминания (заучивание 10 слов).

Определялся характер ошибок при чтении, письме и счете, анализировались трудности овладения школьными навыками. Оценивалась способность решать логические задачи, понимать сюжетные картинки и рассказы со скрытым смыслом.

Как уже было сказано, сложные психические процессы обеспечиваются совместной работой многих мозговых функциональных систем. Центральная координация в осуществлении сложных форм сознательной деятельности принадлежит лобным функциональным структурам. В связи с этим во всех заданиях проводился качественный анализ психической деятельности ребенка, позволяющий судить об организующей роли лобных структур. Большое значение придавалось умению ребенка контролировать свои действия, подчинить их заданной инструкции. Дифференцировались виды нарушения программы действия: первичное искажение содержательной стороны программы; вторичная утрата программы (невозможность прочного удержания ее из-за выраженных явлений истощения либо пресыщения). Фиксировалась заинтересованность ребенка в похвале, характер его эмоциональных реакций на ошибки.

Показателем затруднений, испытываемых ребенком при выполнении предложенных заданий, являлись способы коррекционных мероприятий. Так, одни дети нуждались в замедлении темпа предъявления и собственного воспроизведения задания, в организации внимания и контроля, актуализации мотива деятельности. В таких случаях организующая помощь предусматривала усиление речевого контроля, организацию отсроченного ответа, эмо-ниональную стимуляцию и т. д. Для других детей наиболее значимо было воздействие на процесс планирования заданной перцептивной либо интеллектуальной операции: расчленение программы на отдельные фрагменты, отработка содержательной стороны программы в речевом плане, совмещение проговаривания с действием, введение дополнительных смысловых ориентиров.

Для выводов о состоянии сложных психических функций (мышления, речи, чтения, письма, счета) и деятельности в целом помимо анализа выполнения заданий, входящих в Нейропсихологическую методику, нами использовались также заключения психолога, логопеда, данные педагогических характеристик.

Было клинически исследовано 100 детей, обучающихся в московской экспериментальной школе-интернате № 23 для детей с ЧПР Эти дети были направлены в указанную школу в связи со " еуспеваемостыо в I классе массовой школы или из-за вы->стоикои Трудностей усвоения подготовительной школьной про-ражен вьшускных группах детского сада. Основанием для за-1рамм ребенка в специальную экспериментальную школу слу-числе заключение медико-педагогической комиссии о наличии ЗПР церебрально-органического генеза.

По данным педагогических характеристик, пониженная обучаемость этих детей была связана, с одной стороны, с трудностями в приобретении школьных навыков (чтения, письма, счета), с дру-гои__с нарушениями их поведения, затруднявшими познавательную деятельность и адаптацию к школьному режиму.

Проведенное нами клинико-нейропсихологическое исследование помимо общих особенностей, характерных для ЗПР церебрально-•органического генеза, показало также разную степень и в опре-ленной мере разное качество нарушений как эмоционально-волевой сферы, так и познавательной деятельности.

По клинико-нейропсихологической характеристике исследуемых детей можно было разделить на две основные группы. У детей I группы преобладали черты незрелости функциональной организации мозга, представленные в клиническом синдроме по типу органического инфантилизма; II группа характеризовалась более выраженными признаками органического повреждения ЦНС: в первую очередь нарушениями познавательной деятельности в связи со специфическими расстройствами высших корковых функций, более стойкой неврологической и энцефалопати>:еской симптоматикой, а также более грубыми нарушениями эмоционально-волевой сферы церебрально-органического регистра.

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

ПО ТИПУ ОРГАНИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА (I ГРУППА)

В эту группу были отнесены 28 детей, у которых в психическом облике и модусе поведения отчетливо выступали черты незрелости. Преобладание эмоциональной мотивации поведения, слабость волевого усилия, непосредственность, но поверхностность переживаний, лабильность настроения, несамостоятельность и внушаемость, т. е. те качества, которые характеризуют незрелую личность, были свойственны всем детям I группы. Однако указанные ^ерты психической незрелости были как бы огрублены и несли в себе признаки органической неполноценности ЦНС, смещающие инфантильность в сторону патологических проявлений. Растормо-Женность и возбудимость лишь формально создавали картину живости и высокой психической активности, непосредственность граничила с утратой критики, веселость — с дурашливостью. Подражательность и внушаемость часто отличались «избирательностью», свидетельствовавшей о слабости социально-этических установок и 'Фоявлявшейся в готовности к неправильным формам поведения. Особенно отчетливо признаки органической неполноценности ЦНС проявлялись в деятельности этих детей. Интеллектуальна деятельность и даже те виды игровой деятельности, которые требовали психического напряжения, сосредоточения внимания и волевого усилия, были отмечены недостаточной целенаправленностью, несамостоятельностью и малым элементом творчества, выраженной истощаемостью и легкой пресыщаемостью.

Несмотря на большую общность клинических проявлений, наблюдавшихся у всех детей I группы, внутри нее обозначились две подгруппы, отличающиеся некоторыми особенностями эмоционально-волевой сферы и темперамента.

Первая подгруппа — органический инфантилизм по типу психической неустойчивости.

У детей 1-й подгруппы (18 человек) преобладал повышенный фон настроения с оттенком эйфории. Они выделялись подвижностью мимики, однако в целом довольно однообразной и примитивной; громким, но недостаточно модулированным голосом, резкими и размашистыми, но неточными движениями, маловыразительными жестами. Часто они были неряшливо одетыми, плохо причесанными, постоянно разбрасывали и теряли свои вещи и игрушки, не умели содержать в порядке учебники и тетради, правильно заправить постель. Чрезмерно отвлекаемые, болтливые, они часто опаздывали на уроки, позже других вставали в строй, толкались, приставали с расспросами.

В классе эти дети часто нарушали дисциплину. В начале урока они нередко внимательно слушали учителя, удовлетворительно отвечали на вопросы, но вскоре становились невнимательными, утрачивали интерес к объяснению учителя, начинали заниматься посторонними делами, играть, расчерчивать учебники, сползать под парту, задавать учителю вопросы, не относящиеся к заданию.

На переменах и на прогулках они громко кричали, бегали, катались по перилам лестниц, без страха забирались на деревья. Шумные и подвижные, они постоянно находились среди детей, старались быть в центре внимания, но, не умея организовать игру, не желая следовать установленным правилам, мешали остальным. Часто они брали без разрешения чужие игрушки, непреднамеренно из-за неосмотрительности ломали постройки, сооруженные детьми. Будучи внушаемыми и легко индуцируясь общим настроением, они нередко поддавались дурному влиянию более старших школьников, нарушающих дисциплину. Чувство стыда и раскаяния было у них неглубоким и кратковременным.

Несмотря на общительность, эти дети не имели постоянных друзей. В отношениях со взрослыми они бывали ласковыми и даже назойливыми, но в конфликтных ситуациях легко теряли чувство дистанции, возбуждались, грубили. Нередко стараясь произвести приятное впечатление, охотно брались за выполнение поручений, но быстро теряли интерес, начатого дела до конца не доводили, забывали о своих обязанностях.

Большинство из этих детей предпочитали шумные и подвижные игры, любили слушать сказки, но самостоятельно за чтение не са-

32лились. Из-за неловкости и быстрой истощаемости они испытывали трудности на уроках ручного труда, при первых же неудачах о раздражением бросали неполучившуюся поделку. И в игровой деятельности они не обнаруживали устойчивого внимания, достаточной инициативы и фантазии. Заметно лучше эти дети были ориентированы в бытовых вопросах, но и здесь они проявляли наивность, подражательность и поверхностность суждений. Их любопытство направлялось не подлинной заинтересованностью, а повышенной аффективной «откликаемостью» на окружающую обстановку.

Вторая подгруппа — органический инфантилизм по типу психи-, ческой тормозимости.

Дети 2-й подгруппы (10 человек) характеризовались, наоборот, относительно пониженным фоном настроения, робостью, повышенной тормозимостью и медлительностью. Наряду с указанными выше ■ чертами психической незрелости (преобладанием игровой мотивации над учебной, внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью) они отличались сензитивностью, повышенной истощаемостью и пресыщаемостью.

Эти дети долго привыкали к школьной обстановке, скучали по дому, плакали, избегали шумных игр, играли одни или искали общества младших детей. Они долго играли в куклы, прятали их под одеяло, укладываясь спать, приносили в класс и украдкой играли на уроке. Среди одноклассников они предпочитали более уверенных и уравновешенных, предоставляя им право принятия решений и даже в игре выполняя второстепенные роли.

На уроках дети 2-й подгруппы редко поднимали руку, даже в тех случаях, когда знали правильный ответ. У доски терялись, говорили негромко и невнятно. Плохие оценки, строгие замечания педагога часто вызывали слезы; реакции на похвалу были более выраженными, чем у детей 1-й подгруппы. Из-за медлительности и трудностей принятия решений они позже других детей справлялись с заданиями, задерживаясь в классе после звонка на перемену, а иногда из-за боязни получить плохую оценку не сдавали тетрадь на проверку.

В домашней обстановке дети этой подгруппы были капризны, часто переходили от бурной радости к слезам. Обнаруживали привязанность и нежность к родителям, однако по-настоящему внимательными и заботливыми были немногие из них.

Выраженная эмоциональная истощаемость, повышенная впе-. чатлительность и робость, склонность к фиксации на неприятных переживаниях — эти черты способствовали формированию малодушия, безволия и безынициативности. Жизненные неудачи, в первую очередь несостоятельность в условиях обучения в массовой школе, у таких детей нередко вызывали выраженные и затяжные невротические реакции, а более или менее длительные конфликтные ситуации приводили к относительно стойким расстройствам настроения дистимического или дисфорического характера.

Таковы клинические разновидности особенностей эмоционально-волевой сферы у детей с ЗПР по типу органического инфантилизма.

Признаки церебральной органической недостаточности у детей I клинической группы наблюдались и в виде энцефалопатических расстройств.

Церебрастенические нарушения с соответствующими эмоциональными, двигательными и вегетативными симптомами имелись у 7 детей, а в 3 случаях они сочетались с признаками церебральной гипертензии. У 10 детей отмечался синдром психомоторной возбудимости без выраженных церебрастенических расстройств. У 5 детей наблюдались нестойкие неврозоподобные нарушения в виде энуреза (3 случая), тиков и легкого заикания (2 случая). Периодически обостряющиеся астеноневротические расстройства отмечались у 6 детей.

Перечисленная энцефалопатическая симптоматика в большинстве случаев (у 22 детей) не носила характера тяжелых и стойких расстройств и при своевременном лечении обусловленная ею нарушенная работоспособность довольно быстро восстанавливалась. Однако у 6 детей указанные нарушения сочетались с более стойкой вегетативной дистонией и имели склонность к частой декомпенсации (это 3 случая церебрастенического синдрома с явлениями церебральной гипертензии и 3 случая неврозоподобного синдрома у соматически ослабленных детей, часто болеющих респираторными заболеваниями).

По данным неврологического исследования детей, среди данной клинической группы преобладали черты незрелости ЦНС (в 30% наблюдений без признаков органического повреждения) и минимальная церебральная недостаточность (40% наблюдений) в виде рассеянной микросимптоматики и легкой очаговой симптоматики с признаками заинтерсованности стволовых систем. У трети детей обнаружены признаки очагового поражения ЦНС. У всех детей отмечались расстройства вегетативной нервной системы, причем в 35% наблюдений они носили стойкий характер.

В 60% наблюдений ЭЭГ была в пределах возрастной нормы, в 12% случаев имелись признаки «незрелости» электрической активности коры, и в остальных случаях (28%) данные ЭЭГ указывали на негрубую заинтересованность мезодиэнцефальных структур, что также могло быть в известной мере обусловлено незрелостью корковых тормозных механизмов.

В физическом облике 17 детей обеих подгрупп отмечались признаки соматического недоразвития, отставание в росте и весе, недостаточное развитие мускулатуры, астеническое телосложение, усиление сосудистого рисунка на коже туловища. У 9 учеников имелись остаточные явления перенесенного рахита (деформация грудины, «четки» на концах ребер). У 6 детей наблюдались дис-пластические стигмы (синдактилии пальцев стоп). У многих детей отмечалось умеренное увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. 11 детей этой группы активно наблюдались школьным педиатром в связи с выраженной соматической ослабленностью и наличием хронических заболеваний (тонзиллогенной интоксикации, Иронического бронхита с астматическим компонентом, дискинезии желчевыводящих путей, нейродермита и т. д.).

В анамнезе этих детей, как 11-й, так и 2-й подгруппы, имелись различные патогенные факторы, которые нередко сочетались между собой. В 7 случаях были указания на токсикоз беременности, в 4 — патология родов (преждевременное отхождение вод, длительные роды, обусловленные первичной и вторичной родовой слабостью, ягодичным и ножным предлежанием плода и т. д.), 6 детей родились в асфиксии, 8 детей — недоношенными, II ребенок был из двойни; 5 детей перенесли токсические формы ранних инфекций (диспепсию, пневмонию, грипп); у М — в раннем возрасте наблюдались затяжные соматические заболевания (рецидивирующая пневмония и бронхиты, жссудативный диатез, нейро« дермит, хронические тонзиллит, аденоидит, гайморит, дискинезия желчевыводящих путей, туберкулезная интоксикация).

Большинство детей посещали детские сады и ясли, где, как правило, явных признаков психического недоразвития у них не отмечали. В характеристиках, полученных от воспитателей и педагогов детских садов либо психоневрологических санаториев, имелись указания на повышенную отвлекаемость, чрезмерную подвижность и возбудимость либо, наоборот, тормозимость и робость, 7 детей до поступления в школу лечились у психоневролога в связи с ночным энурезом, 3 — посттравматической церебрастенией, 6 — выраженной двигательной растор-моженностью и аффективной возбудимостью.

Таковы данные клинического исследования детей с ЗПР по типу органического инфантилизма.

Нейропсихологическое исследование показало, что недостаточность отдельных корковых функций у детей I группы была неодинаковой по степени выраженности, но чаще носила нестойкий характер и в подавляющем большинстве случаев зависела от способа организации действия. В качестве наиболее постоянного признака выступали явления повышенной истощаемости и импульсивности.

Исследование зрительного восприятия. Узнавание отдельно предъявленных букв и предметных изображений, даже в усложненных (зашумленных) вариантах, в 93% случаев не вызывало затруднений.

Исследование тонкой моторики. При выполнении элементарных двигательных задач для детей I группы было очень характерно возникновение синкинезий как односторонних, так и перекрестных (80% наблюдений), явлений истощаемости, с замедлением темпа и дезавтоматизацией движения.

Выявлены затруднения в пробах на динамический праксис (задания на реципрокную координацию, графические пробы, моторное воспроизведение ритмических структур). В первых звеньях серии движений дети выполняли задание правильно, но их движения быстро утрачивали характер единой кинетической мелодии. При явлениях истощения наблюдался распад заданной структуры из-за нестойкости двигательных формул. Вне специальной организации движения не приобретали стойкого автоматизированного характера.

При выполнении графических проб, когда ребенок должен был, не отрывая руки от бумари, нарисовать узор, состоящий из разных звеньев, не вырабатывался навык плавного переключения с одного звена на другое, каждый штрих вырисовывался отдельно, движения становились размашистыми, напряженными (45% наблюдений).

В заданиях на праксис позы дети не смешивали горизонтальное и вертикальное положение, фронтальное и сагиттальное направление. Однако задания выполняли неуверенно, с длительным поиском нужной позы (13 детей — 46%). У 3 детей (10%) предъявленная поза формировалась с помощью другой руки. Правильно понимая инструкцию, по которой требовалось формировать позу изолированно в правой и левой руке, 7 (25%) детей вследствие возникающих синкинезий выполняли задание одновременно двумя руками.

Пробы Хеда почти половиной детей этой группы выполнялись с эхопраксиями (особенно усиливающимися при нарастании явлений истощения) при последующей самостоятельной коррекции ошибок. По речевой инструкции те же задания затруднений не вызывали.

В заданиях на конструктивный праксис с кубиками Кооса дети обнаруживали суетливость, поспешность, но в целом предлагаемые задачи были им доступны. Только 9 детей нуждались в незначительной помощи.

Исследование речевых функций. При исследовании орального праксиса у большинства детей имелись негрубые нарушения моторной стороны речи. Трудности при переключении с одной позиции на другую и при повторении серии звуков, проговаривании слов со сложной слоговой структурой типа «милиционер», «железнодорожник» и т. п. сопровождались умеренным повышением тонуса ■мышц губ, языка, лица, без искажения структуры заданного слова.

Недостаточность фонематического слуха заключалась в трудности различения фонем, предъявленных серийно (5 человек — 18%). Различение изолированных звуков, так же как и 2 пар фонем, для всех детей данной группы трудностей не представляло.

Понимание логико-грамматических структур, отражающих пространственные отношения с предлогами «над», «под», «перед»; «после» и др., а также временных отношений (типа «завтрак перед обедом», «зима после осени»), у большинства детей (18 человек) I группы было достаточным. Заметные затруднения в понимании логико-грамматических конструкций проявлялись в нарушении переключения на инвертированные варианты инструкции (21 человек) . В этих заданиях дети не могли подчинить свои действия системе логико-грамматических связей. Однако все они самостоятельно замечали и исправляли свои ошибки.

У 24 (86%) детей спонтанная речь характеризовалась ограниченностью словарного запаса, у 16 (57%) детей наблюдались аг-рамматизмы.

Исследование школьных навыков. При письме под диктовку у 15 (54%) детей отмечались явления нестойкой параграфии (пропуски, перестановки и замены букв). У 7 (25%) детей кроме этого

й пи трудности в ориентации на тетрадном листке, зеркальность написания некоторых букв как при письме под диктовку, так и при

списьш чтении у jg (68%) детей из-за нарушения внимания отмечались нестойкие пропуски, перестановки и замены букв, «неудержание» строки, т. е. переходы на соседнюю строчку. У 5 детей чтение было послоговым и также с нестойкими паралексиями. Не-мотря на трудность чтения, смысл прочитанного текста понимался всеми детьми этой группы.

Нарушение счетных операций наблюдалось чаще в тех случаях, когда требовалась пространственная организация счета. Для 10 {36%) детей были характерны ошибки такого типа: 21—8=11 (с последующим отсчетом единицы влево вместо отсчета вправо). Чаще эти дети были способны составить план решения несложной арифметической задачи, но делали ошибки в процессе его осуществления: затруднялись в счете, были импульсивны, невнимательны.

Исследование памяти показало, что эти дети легко запоминали смысловые структуры, но в 60% случаев отмечалась недостаточность объема памяти при запечатлении последовательного ряда 10 слов. Успешность его удержания и воспроизведения в значительной степени зависела от объема предлагаемого материала.

У всех детей I группы имелись определенные трудности в организации произвольной деятельности, обеспечиваемой работой лобных долей мозга. Как правило, дети могли сформировать программу действия, но при ее выполнении из-за истощаемости и импульсивности теряли контроль за выполнением действия.

Особенно показательными были затруднения, возникающие при выполнении условных двигательных программ. Если ребенку предлагалось в ответ на поднятый кулак показать палец, а в ответ на поднятый палец — кулак, то при полном понимании инструкции ребенок давал эхопраксический ответ, т. е. импульсивно производил элементарное подражательное движение. Такие нетормози-мые реакции в одних случаях возникали в конце серии предъявлений; в других же случаях эхопраксические ответы, наблюдавшиеся вначале, по мере врабатываемости в задание уменьшались. При этом ребенок замечал свою ошибку, но исправление ее приходило с опозданием. Итак, усвоив заданную программу двигательного акта, ребенок вторично утрачивал ее'в процессе выполнения в связи с импульсивностью, повышенной истощаемостью, слабостью функции контроля. Явления пресыщаемое™ также на-■ступали вторично при нарастании утомления и нарушении внимания. Нестойкость мотива проявлялась в уходе от учебной деятельности в игру, в крайне редких случаях после стойкого неуспеха дети отказывались выполнять задания.

Важно подчеркнуть, что специальная организация деятельности в большинстве случаев укрепляла звено контроля деятельности и снимала трудности реализации программы. Улучшение результата наблюдалось при изменении мотива деятельности, когда в задание включались дополнительные смысловые ориентировки, элементы игры, а также при усилении речевой регуляции действия. Так, например, трудности при выполнении заданий на праксис позы преодолевались, когда инструкция предлагалась в игровой форме: «Сделай зайчика — вот так!», «Покажи козу рогатую, забодай, мишку», «Сделай кольцо» и т. д. Задания на реципрокную координацию, вызывающие затруднения, почти во всех случаях становились доступными для многих детей, когда им предлагалось громко проговаривать инструкцию или само действие («Теперь ты командир, а твои пальчики — солдаты, командуй: «Раз-два! Раз-два!»).

Таким образом, независимо от принадлежности детей к той или другой подгруппе органического инфантилизма, за фасадом психической незрелости в большинстве случаев имелись симптомы органической недостаточности ЦНС, обнаруживающие себя в картине энцефалопатических и неврологических расстройств, результатах электрофизиологического исследования и анамнестических данных.

Негрубые энцефалопатические расстройства с явлениями це-ребрастении, эмоциональной неустойчивости, пониженной работоспособности отражали нарушение уровня вегетативно-тонической регуляции. Недостаточность высших корковых функций имела динамический характер и была обусловлена повышенной истощаемостью и нестойкостью психического тонуса. Дисфункция лобных структур проявлялась в недоразвитии произвольного внимания и контроля, также обнаруживая зависимость от состояния психического тонуса (импульсивность, истощаемость).

Успешность выполнения заданий во многом определялась скоростью и продолжительностью действия, степенью эмоциональной заинтересованности ребенка, наличием или отсутствием признаков общего утомления. Усиление речевого контроля, эмоциональная стимуляция, включение внешних опор приводили к нормализации деятельности.

На основании данных клинико-нейропсихологического исследования детей I группы можно заключить, что характер расстройств их психической деятельности наряду с явлениями эмоционально-волевой незрелости (органическим инфантилизмом) определяется недостаточностью энергетической мобилизации нервно-психических процессов, не только нарушающей динамику психических процессов, но и препятствующей своевременному формированию и упрочению высших произвольных форм деятельности и поведения (це-леполагающей мотивации, стойкого внимания, активного контроля). В основе описанных нарушений мозговой организации сенсорно-перцептивных и интеллектуальных процессов, очевидно, лежит функциональная недостаточность подкорковых структур и незрелость лобно-базальных отделов головного мозга, что подтверждается данными неврологического и электрофизиологического исследований.

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИИ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (II ГРУППА)

В клинической картине нервно-психических расстройств у детей этой группы (72 человека) черты эмоциональной незрелости уступали место более выраженным проявлениям психоорганиче-■ского синдрома как в отношении особенностей познавательных процессов, так и энцефалопатических расстройств.

Признаки эмоционально-волевой незрелости, бесспорно, имели место но отличались еще большей органичностью проявлений, чем у детей I клинической группы. Черты органического инфантилизма ло типу психической неустойчивосоти у детей этой группы растворялись в проявлениях психопатоподобного синдрома с явлениями аффективной возбудимости, а органический инфантилизм по типу психической тормозимости был тесно переплетен с более грубыми иеребрастеническими и даже апатико-астеническими расстройствами. Клинически анализируя корень эмоционально-волевой незрелости, можно сказать, что она настолько проникнута свойствами органической недостаточности ЦНС, что ее трудно вычленить из энцефалопатических расстройств, и, по существу, трудно клинически разграничить признаки недоразвития и симптомы повреждения мозга.

Аффективные нарушения по эксплозивному типу (6 наблюдений) сопровождались бурными двигательными и вегетативными реакциями. В таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений. Аффект носил довольно стойкий характер, причем у некоторых детей долго оставались воспоминания о конфликте и желание отомстить обидчику. Сила эмоциональных реакций, настойчивость, а иногда и хитрость в достижении желаний нередко обеспечивали им роль лидера среди младших и более слабых детей, а также среди инфантильных сверстников с чертами психической неустойчивости.

У части детей (5 наблюдений) имелась тенденция к дисфори-ческим расстройствам настроения. Ухудшение самочувствия и снижение работоспособности сопровождались замкнутостью, угрюмостью, нетерпимостью к замечаниям, недовольством собой либо, наоборот, повышением самооценки, проявлявшимся в усилении защитно-агрессивных реакций (негативизме, уходах с уроков, отказах от пищи и т. п.).

У 8 детей преобладал эйфорический фон настроения с оттенком дурашливости и благодушия. Их некритичность также проявлялась в повышенной внушаемости, легкой эмоциональной заражаемости, примитивно реализующейся в смешливости, паясничаний, болтливости, двигательной расторможенности. Отмечались негрубые элементы полевого поведения: импульсивность с повышенной откликаемостью на раздражители, находящиеся в поле зрения. Несмотря на отсутствие агрессивности, у этих детей трудно возникали эмоциональные привязанности. В обществе старших и более развитых детей они нередко становились объектом насмешек, легко провоцировались на нелепые поступки и нарушения дисциплины. При этом повлекшие их наказания, как правило, не вызывали ни раскаяния, ни раздражения по отношению к обидчикам.

У 6 детей аффективные расстройства сочетались с выраженными негагивистическими установками к учебе и дисциплинарным требованиям, а также с повышенной сексуальностью, склонностью к лживости, воровству, бродяжничеству и т. д., что позволяло квалифицировать их состояния как психопатоподобные. Следует иметь в виду, что наличие выраженных психопатоподобных либо психопатических расстройств является формальным противопоказанием для направления ребенка в школу для детей с ЗПР. Поэтому можно предположить возможность большей частоты сочетания ЗПР с указанными расстройствами поведения.

Наиболее распространенными были нарушения, входившие в структуру церебрастенических расстройств (48 наблюдений). На фоне характерных явлений истощаемости и вегетативной дистонии у 36 детей преобладали повышенная возбудимость и двигательная расторможенность, а у 12 — вялость, тормозимость и гиподинамия.

8 13 случаях церебрастенический синдром был осложнен выраженной церебральной гипертензией. В этих случаях дети часто жаловались на головные боли с головокружениями, тошнотой, а иногда и рвотой; отмечалась повышенная чувствительность вестибулярного аппарата, плохая переносимость езды в транспорте, резких движений и кувырков на уроках физкультуры и во время игр. Нередко у таких детей возникали обморочные состояния при необходимости более длительного пребывания в положении стоя (например, на пионерских линейках, утренниках и т. п.).

У 2 детей церебрастенические расстройства сопровождались более выраженным снижением побуждений, психической вялостью и пассивностью, двигательной заторможенностью, что позволило определить общую картину психических нарушений как апатико-астенический синдром.

Неврозоподобные расстройства, патогенетически связанные с церебрастенией, были диагностированы у 21 ребенка, из них ^человек страдали ночным энурезом, 3 — смешанными гиперкинезами лицевых и торзионных мышц, 2 — запинками в речи, которые при декомпенсации легко переходили в заикание.

9 детей наблюдались с диагнозом субклинический эпилептический синдром. Основанием этому служил ряд эпизодов феб-р-ильных судорог в дошкольном возрасте, наличие очагов повышенной судорожной активности на ЭЭГ, а также вязкость аффекта, торпидность, обстоятельность в поведении.

Черты психической незрелости, «вплетенные» в энцефалопатические расстройства, во многих случаях были схожи с органическим инфантилизмом тормозимого типа. Более того, черты органического инфантилизма здесь имели налет вялости, пассивности и безынициативности. Трудности эмоциональных контактов, однообразие переживаний, бедность интересов, неумение постоять за себя длительное время затрудняли жизнь в коллективе. Постепенно приспосабливаясь, некоторые из них попадали под влияние более 'теничных детей, приобщались к интересам 1«лидера», имитировали его манеру поведения, нередко попадая в число нарушителей дисциплины. Другие дети формально подчинялись школьным требованиям, оставались несколько обособленными от одноклассников, играли одни либо предпочитали общение с младшими детьми. Они не проявляли черт инфантильного эгоцентризма, не стремились быть в центре внимания, равнодушно относились к похвале и порицанию.

Неврологическое исследование детей этой группы выявило более серьезные по сравнению с I клинической группой органические нарушения, о чем свидетельствовало значительное смещение патологических признаков в сторону очаговых поражений (63% наблюдений) с большой частотой пирамидных (77% наблюдений) и экстрапирамидных (57% наблюдений) расстройств. У всех детей были обнаружены вегетативные нарушения, причем в 80% наблюдений они носили стойкий характер.

Данные ЭЭГ-обследования также обнаружили более значительную по сравнению с I клинической группой функциональную недостаточность головного мозга. Нормальная и пограничная с нормой ЭЭГ была зарегистрирована лишь в 21,4% наблюдений. ЭЭГ-признаки патологии мезодиэнцефальных структур отмечены в 42,9% наблюдений. Признаки «незрелости» ЭЭГ часто сочетались с патологическими очаговыми изменениями в височно-теменных (18%) и базально-лобных отделах (35,7%).

По данным соматического обследования, 35 детей нуждались в постоянном наблюдении педиатра в связи с часто обостряющимися, хотя и не тяжелыми хроническими заболеваниями.

(Хроническая пневмония, хронический бронхит с астматическим компонентом — 5 человек, хронический тонзиллит и аденоидит — 9 человек, хронический нефрит и пиэлоцистит — 3; хронический холецистит — 2; нейродермит — 3; хронический гастродуоденит — 11, эндокринные заболевания гипотиреоз, гипо-физарный гипогенитализм, нейроэндокринное ожирение — 3, соматическая ослаб-ленность, отставание в весе и росте, частые респираторные заболевания — 9 )

У 12 детей были обнаружены органические дисплазии- высокое небо, широкое переносье, утолщение ушных раковин, искривление мизинцев, синдактилии и др.

Анализ анамнеза детей II группы показал, что в 16 случаях беременность протекала с токсикозом В 36 случаях имелись указания на различные заболевания матери и осложнения в период беременности В анамнезе 32 детей были данные о патологии родов 34 ребенка родились с явлениями асфиксии, почти в^ половине случаев потребовавшими специальных врачебных мероприятий. 26 детей родились недоношенными, в 3 случаях — с малым весом из двойни. 114 детей находились на искусственном вскармливании

В грудном и преддошкольном возрасте (до 4 лет) 60 детей перенесли «це-почку> заболеваний, из них 12 человек — тяжелые формы токсических инфекций. 7 детей — черепно-мозговую травму с последующим длительным периодом церебрастенических расстройств У 217 детей отмечалась задержка физического развития, у 47 — различная степень задержки речевого развития, из них у 37 детей в период становления речи были выражены явления дислалии, нарушения темпа речи с эпизодами заикания.

Таковы клинические данные исследования детей II группы.

Нейропсихологическое исследование детей II группы показало, что по сравнению с детьми I группы недостаточность отдельных корковых функций была более распространенной и носила более стойкий характер. Довольно часто обнаруживались различные нарушения речи, в связи с чем страдала и регулирующая функция речи, и деятельность ребенка в целом. Помимо психической более грубой истощаемости в качестве типичного признака выступали явления патологической инертности.

Исследование зрительного восприятия грубых нарушений не выявило, однако у 14 (19%) детей узнавание предметных изображений в усложненных вариантах (перечеркнутых, наложенных друг на друга) все же вызвало затруднения: дети долго рассмат ривали предъявленные изображения, водили пальцем по контурам, с трудом выделяли одно изображение из ряда наложенных дру! на друга (например, называли 4 изображения из 5 представленных).

Исследование тонкой моторики. Элементарные двигательные операции дети II группы выполняли в медленном темпе, трудно переключались с одного вида движения на другой. Страдала точность движений, отмечались синкинезии, как односторонние, так и перекрестные. При этом если дети I группы легко создавали двигательную формулу, но утрачивали ее при истощаемости, то дети П группы часто затруднялись как в создании двигательной формулы, так и в ее автоматизированном воспроизведении. Ошибки носили характер зхопраксий и персевераций. Так, например, выстукивание простых ритмов дети осуществляли в медленном темпе при переключении на другой ритмический рисунок иногда продолжали воспроизводить предыдущую ритмическую структуру. При усложнении ритма, особенно при включении акцентированных ударов, дети упрощали программу, переходили от сложных акцентированных ритмов к простым (21 наблюдение — 30%).

В графических пробах у 54 (75%) детей отмечались трудности в переключении движений. Нарушение тонической организации движений вело к возникновению явлений микро- и макрографии При ускорении темпа выполнения задания 4 (5%) детей переходили на рисование узора из одного повторяющегося звена (упрощение программы).

При выполнении заданий на праксис позы формирование заданной позы руки происходило очень замедленно, с выраженным поиском, при помощи другой руки (87%). Наибольшие затруднения возникали при переключении с одной позы на другую. В ряд' случаев, несмотря на изменение инструкции, ребенок персевера-торно повторял предыдущее задание.

В отличие от детей I группы они чаще обнаруживали отставание в формировании представлений о «левом» и «правом». Пробы Хеда выполнялись менее успешно как по подражанию, так и в отдельных случаях по речевой инструкции. Даже при медленном темпе предъявления задания у 55 (76%) детей отмечались эхо-праксии, которые в 25% наблюдений носили стойкий характер.

В заданиях на конструктивный праксис 35 (49%) детей производили правильный набор кубиков, но значительно затруднялись в их пространственной организации. Работали неуверенно, медленно постоянно как бы перепроверяя себя, с трудом принимали окончательное решение.

12 (16%) детей затруднялись в усвоении принципа решения конструктивной задачи, в связи с чем им была необходима специальная помощь (расчленение узора на отдельные фрагменты). Усвоив таким образом принцип действия, они могли самостоятельно решать задачи средней трудности.

Исследование речевых функций. При исследовании орального лраксиса и произношения речевых звуков у 47 (65%) детей данной группы были выявлены различные нарушения. У 28 (39%) детей наблюдались трудности при произношении слов со сложной слоговой структурой. Еще у 19 (26%) детей указанные нарушения носили более грубый характер и сопровождались нарушением структуры заданного слова, более диффузными синкинезиями и запинками в речи.

При исследовании фонематического слуха 10 (14%) детей обнаружили трудности при различении фонем, предъявленных серийно в заданном темпе; эти же дети делали значительно меньше ошибок, если темп предъявлений замедлялся. У 19 (26%) детей опи-«а-нные выше нарушения носили стойкий характер независимо от скорости предъявления заданий. У 9 (13%) детей наблюдались затруднения даже при различении пар фонем.

Пробы на понимание предложных и флективных конструкций 54 детям этой же группы были доступны, но в условиях лишь более медленного темпа предъявления. Однако когда предлагался инвертированный вариант, все дети механически выполняли инструкцию в том порядке, в каком назывались обозначенные в ней предметы, причем 28 (39%) из них своих ошибок не замечали. 11% детей не могли правильно выполнить действие даже при предъявлении простых флективных конструкций.

Изучение особенностей спонтанной речи показало, что только у 6 детей (18%) данной группы нарушения отсутствовали. У всех остальных недоразвитие речи проявлялось в ограничении словарного запаса, при этом у 52 (72%) имелись нестойкие дефекты согласования в глагольных и падежных окончаниях, неправильное употребление предлогов; у 43 (60%) отмечались литеральные парафазии.

Исследование школьных навыков. При письме под диктовку у 35 (48%) детей этой группы наблюдались нестойкие парагра-фии, у 18 (25%) —стойкие параграфии и зеркальность написания некоторых букв, причем эти ошибки носили избирательный характер. У 12 (17%) детей описанные нарушения возникали не только при письме под диктовку, но и при списывании.

При чтении у 25 (35%) детей отмечались нестойкие паралек-«ии, иногда — переход на соседнюю строку («неудержание» строки). В 21 (29%) случае дети как бы задерживались на стадии

послогового чтения; медленный темп, наличие литеральных, а иногда и вербальных паралексий создавали впечатление угадывания, большой неуверенности. В 5 (7%) случаях из-за выраженных технических трудностей в сочетании с признаками нестойкости графического образа букв было затруднено понимание смысла читаемого текста.

Почти у всех детей (кроме 7 человек) имелись трудности в счетных операциях; 19 (26%) детей в целом хорошо справлялись с заданиями, но делали много ошибок в тех счетных операциях, когда требовалась мысленная пространственная организация счета (17—9; 22—14 и т. п.); 36 (50%) детей часто ошибались при решении арифметических примеров независимо от степени их сложности в связи с выраженной истощаемостью и нарушениями внимания. У 10 (14%) детей нарушение счетных операций было связано с несформированностью либо нестойкостью представлений о составе числа.

При решении арифметических задач 22 (30%) ребенка правильно понимали условие задачи, могли правильно составить план ее решения. Однако при решении делали ошибки в счете, не всегда доводили решение до конца. 29 (40,5%) детей затруднялись в составлении плана и решении задач с косвенной формулировкой условия. 14 (19%) детей испытывали трудности в составлении плана как легких, так и более трудных задач. В этих случаях необходимой и в достаточной степени эффективной была помощь, направленная на организацию планирования и контроля за последовательностью выполнения всех намеченных этапов решения задачи.

Недостаточность памяти также была более выражена, чем у детей I группы. Отмечалось более медленное нарастание кривой памяти, недостаточность ее объема. 43 (60%) ребенка могли заучить не больше 7 слов, а при последующих повторениях на фоне истощения удерживали в памяти лишь 5—б слов; 9 (17%) детей не могли без ошибок повторить две последовательно продиктованные короткие фразы. Четко проявлялась повышенная тормозимость следов побочными интерферирующими (отвлекающими) воздействиями (43 случая -—60%).

При исследовании организации произвольной деятельности, отражающей функциональную состоятельность лобных отделов, в отличие от I группы нарушения прежде всего обнаруживались в звене программирования, а вторично — ив звене контроля. Но важно, что трудности программирования у детей и этой группы удавалось преодолевать при специальной организации: расчленении задания, уменьшении его объема и замедлении темпа выполнения, усилении речевой регуляции действия и включении дополнительных смысловых ориентиров, а также эмоциональной стимуляции.

Сохранность намерения у детей II группы была достаточной. В условиях Нейропсихологического эксперимента большинство из них, особенно дети с астеническими и неврозоподобными чертами, даже при утомлении обычно не отказывались от работы. И только стойкий неуспех, вызывающий отрицательную эмоцию, играл разрушающую роль в деятельности, приводил к отказу, нежеланию продолжать работу, еще большему снижению психического тонуса. Некоторые дети этой группы были способны самостоятельно компенсировать трудности, возникающие при выполнении задания, за счет упорядочения собственной деятельности путем просчитыва-ния, проговаривания, записывания, сличения своих действий с исходными намерениями.

Таким образом, в клинической картине психического состояния детей II группы преобладали признаки недостаточности познавательной деятельности в сочетании с более стойкими энцефалопатическими расстройствами в виде более грубых органических форм церебрастенического синдрома, психопатоподобных, субклинических эпилептиформных, апатико-астенических расстройств. Нейропсихологический анализ вскрыл более распространенные и более выраженные варианты корковой патологии, чем у детей I группы. Дисфункция лобных структур проявлялась в расстройствах не только контроля, но и программирования. Однако нарушения интеллектуальной деятельности возникали не из-за невозможности создать план умственной операции, а вторично в связи с трудностями его практического осуществления. Эти трудности были обусловлены неполноценностью отдельных корковых функций, а также выраженной истощаемостью и ригидностью психических процессов, нарушающих динамику интеллектуальных операций. Специальная организация деятельности (активное воздействие на процессы планирования) давала возможность снять или уменьшить трудности в звеньях программирования и контроля, что в большинстве случаев способствовало преодолению ошибок, связанных с недостаточностью отдельных корковых функций.

ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗПР И ОЛИГОФРЕНИИ

В ряде наблюдений стойкие расстройства познавательной деятельности при ЗПР в значительной мере связаны с выраженными нарушениями целенаправленности, что указывает на большую заинтересованность лобных отделов мозга.

В то же время рядом авторов (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певз-нер, 1966; С. С. Мнухин, 1968) была описана атипичная «лобная» олигофрения, при которой нарушения познавательной деятельности у детей обусловлены не только недоразвитием высших форм мышления, но и грубыми расстройствами целенаправленности. В связи с этим возникает вопрос дифференциальной диагностики тяжелых форм ЗПР и атипичной «лобной» олигофрении. _ Нами проведено клинико-нейропсихологическое исследование 'О учеников, которых после года пребывания в школе для детей с ЗПР перевели во вспомогательную школу с диагнозом олигофрении в степени дебильности. Как оказалось, это были дети именно с «лобной» олигофренией, у которых нарушение целенаправленности ошибочно расценивалось как проявление лишь ЗПР.

У этих детей нами выделено два варианта стойкого недоразвития функций лобных систем. В клинической картине первого из них преобладали явления эйфории и бестормозности, грубая некритичность. Этот клинический вариант, получивший в психиатрии наименование мориоподобного, связывается с поражением лобно-базальных отделов головного мозга. Второй вариант олигофрении характеризовался грубыми нарушениями активности и произвольности в интеллектуальной деятельности, тенденцией к стереотипным формам поведения. Этот вариант психоорганического синдрома описывается в психиатрической литературе под названием апатико-адинамического и связывается с повреждением лобно-кон-векситальных отделов мозга (А. С. Шмарьян, 1949).

Мориоподобный вариант психоорганического синдрома наблю* дался у 6 детей.

Выраженные психомоторные расстройства, носящие характер <'лобной двигательной недостаточности» (М.. О. Гуревич, Н.И.Озе-рецкий, 1930), отличали этих детей с раннего возраста. Нелепая веселость, дурашливость, драчливость, действия по первому побуждению, отсутствие реакций на замечания воспитателей, неадекватность поведения в целом и до школы выделяли их в детских коллективах как трудноуправляемых, не поддающихся внушению. Карикатурная активность, утрированно инфантильные формы поведения в дошкольном возрасте часто маскировали низкий интеллект этих детей, с чем, очевидно, и были связаны диагностическая ошибка и направление в школу для детей с ЗПР.

Уже на первых этапах обучения эти дети отличались плохой успеваемостью, непониманием требований учителя, нежеланием учиться, безразличным отношением к оценкам. Фон настроения был обычно повышен, преобладали безмятежность и благодушие. Выраженное нарушение внимания, нецеленаправленность в игровой, а тем более в учебной деятельности в ряде случаев создавали картину «полевого» поведения. Грубая некритичность, растормо-женность влечений с элементами перверзности, асоциальные формы поведения — все это подчас делало таких детей опасными в школьном коллективе и служило показанием к стационарному лечению.

При неврологическом обследовании у 4 детей была выявлена микроочаговая симптоматика, в 2 случаях имелись признаки веге-тодистонии (акроцианоз, гипергидроз) и церебральной гипертен-зии (на рентгенограмме — усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка).

В физическом статусе у 5 детей обнаружены различные признаки дисплазии: асимметрия черепа, высокое небо, деформация ушных раковин, наличие эпикантуса, синдактилии пальцев кистей и стоп.

В анамнезе всех детей имелись указания на патологию беременности и родов: у 4 — токсикоз беременности, у 4 — асфиксии в родах, у 1 ребенка гемотическая желтуха из-за несовместимости с кровью матери по резус-фактору. •у 4 детсй «мелась выраженная задержка речевого развития.

Нейропсихологическое исследование показало, что непосредственное восприятие цвета, формы предметов и геометрических фигур у детей данной подгруппы не вызывало затруднений. Но если предполагаемый материал не носил однозначного характера и требовал предварительной ориентировочно-исследовательской деятельности, восприятие, точнее «воспринимающая деятельность» {термин А. Р. Лурия), значительно нарушалось из-за выраженной импульсивности и фрагментарности. Наиболее типичным являлось то, что при рассмотрении сюжетных картинок дети, формально перечисляя входящие в ее состав элементы, не анализировали и не сопоставляли отдельные фрагменты, не обнаруживали между ними логических связей. Например, если давалась картина с изображением детей, играющих в прятки, они ограничивались следующими комментариями: «Здесь мальчик за скамейку зашел, а девочка сидит у маленького дерева (у куста) и листики рвет, а еще девочка стоит и плачет». При интерпретации содержательной стороны изображений эти дети нередко соскальзывали на побочные ассоциации.

Характерными были трудности, возникающие в опытах с выполнением программы сукцессивных действий. Для этого ребенку предлагалось рисовать последовательный ряд из асимметрично чередующихся фигур (++0 -j—\-0 или 000+ + 000++ и т. п.), выкладывать асимметрично чередующиеся черные и белые шашки. При выполнении этих заданий уже в первых группах последовательного ряда дети упрощали программу и начинали стереотипно чередовать одно и то же число одноименных элементов (рисуя ++00 ++00), а в некоторых случаях переходили к многократному воспроизведению одного и того же элемента (++00 -)—(-0000).

При исследовании организации движений и действий было обнаружено, что на первый план выступали трудности, связанные с нарушением избирательности двигательных программ. Например, при воспроизведении ритмических структур дети этой подгруппы начинали действия до сигнала к его началу, а усвоив инструкцию, очень скоро (во 2—3-й серии движений) переставали подчинять свои действия заданной программе и, не замечая своих ошибок, переходили на беспорядочное постукивание.

При отсутствии сенсорных расстройств дети этой подгруппы не могли ответить, из скольких ударов состоит заданная ритмическая структура. Таким образом, и в этом задании дети не имели строгой системы, направляющей их восприятие в соответствии с определенной программой.

При исследовании памяти у 4 детей не было обнаружено ее первичных нарушений: им легко удавалось механическое запоминание ряда из 5 слов и цифр, повторение коротких фраз. У 2 детей при воспроизведении этого же материала были затруднения: они не могли удержать всего ряда слов, переставляли их местами (несмотря на неоднократное повторение инструкции), заменяли их новыми, ассоциативно близкими по смыслу. В тех случаях, когда объем предлагаемого материала превышал возможности непосредственного запоминания, большинство (5 человек) детей этой группы не могли заучить более 5—6 слов из заданных 10 даже после десятикратного повторения. Эта непродуктивность заучивания говорит о нарушении собственно мнемической деятельности, отражающем выраженное недоразвитие произвольных форм психической деятельности.

При исследовании речи не было выявлено грубых сенсорных нарушений. У 3 детей отмечались некоторая выраженная недостаточность речевой моторики. Речевая активность была достаточной, а в 4 случаях — высокой. Однако организованный пересказ короткого рассказа не удался в 5 случаях из-за фрагментарности воспроизведения и соскальзывания на побочные темы.

Нарушения интеллектуальной деятельности обнаруживались и при исследовании конструктивного мышления в пробах Кооса. Дети этой подгруппы затруднялись в анализе предложенной пространственно организованной структуры из кубиков даже в том случае, когда не имели выраженных нарушений пространственного восприятия. После предварительного обучения принципу действия они не замечали расхождений результатов своих действий с исходным заданием. Дети нуждались в значительной помощи, состоящей как в организации их внимания, так и в планировании каждого очередного этапа действия. Некоторые задачи ими выполнялись, но при незначительном усложнении задания принцип действия утрачивался, ошибки не замечались и наконец дети отказывались от заданий или переходили на простое манипулирование кубиками.

Еще большие трудности наблюдались у этих детей в заданиях, направленных на исследование вербального интеллекта. Нередко обнаруживая достаточную осведомленность в бытовых вопросах и способность к уместному замечанию, они не понимали скрытого смысла рассказов, предложенных в устной форме, затруднялись в оценке содержания сюжета, изложенного в короткой серии из 3— 5 картинок, при сравнении предметов и явлений опирались на внешние признаки, буквально понимали смысл пословиц, метафор и т. д.

По данным Нейропсихологического исследования, для детей этой подгруппы характерна повышенная нетормозимость импульсивных реакций, наличие персевераций по гиперкинетическому типу не столько в относительно элементарных «исполнительных» функциональных звеньях, но что особенно важно, в сложных, синтетических функциях, протекающих на уровне смысловой организации, в мнемической деятельности и мыслительных процессах. Включение речи, предметная организация действия не вели к упорядочению деятельности. Независимо от похвалы, порицания либо утомления дети быстро теряли намерение к активному действию.

Апатико-адинамический вариант психоорганического синдрома наблюдался у 4 детей.

g дошкольном возрасте в поведении этих детей рано обращало ia себя внимание отсутствие детской живости, вялость, медлительность, монотонность. В незнакомой обстановке они недоверчиво оглядывались, легко тормозились или подолгу плакали. В подготовительной группе воспитатели детских садов характеризовали их как пассивных, не направленных на обучение детей с плохой памятью, бедным воображением.

В школе с первых дней они были бездеятельны, без активной стимуляции не принимались за задание, не хотели отвечать у доски. Дома одни плакали, упрямо отказывались ходить в школу; другие,— не давая реакций протеста, подолгу, но безуспешно просиживали за приготовлением уроков. Общий фон их настроения чаще был сниженным, иногда возникали состояния угрюмого недовольства по типу дисфории. Эти дети были привязаны к родителям, но чаще видели в них лишь средство защиты и опеки.

При неврологическом обследовании у 2 детей определены легкие остаточные явления детского церебрального паралича, у одного— гемисиндром, еще в одном случае рассеянная микросимптоматика и косоглазие.

В физическом статусе у 3 детей отмечалось отставание в росте, различные дисплазии (деформация костей черепа, наличие эпикан-туса, отсутствие отростка грудины, недоразвитие ушных раковин, синдактилии).

Анамнестические данные свидетельствовали о тяжелых родах (2), недоношенности (1), инфекциях с мозговыми явлениями (I1), травме головного мозга с признаками коммоции (1), алкоголизме родителей (3); у 3 детей имелась задержка физического и речевого развития, у 2 — стойкий ночной энурез.

Нейропсихологическое исследование высших корковых функций показало, что восприятие цвета и изображений изолированных предметов не вызывало больших затруднений, но была невозможна правильная интерпретация содержательной стороны сюжетных картинок, что свойственно детям, страдающим олигофренией.

Исследование тонкой моторики выявило синкинезии, медлительность, инертность, персеверации, трудности при переключении с одной двигательной программы на другую. Особенности действий этих детей заключались в том, что персеверации возникали на уровне не только исполнительного звена, но и программы действия. Так, например, если у детей с ЗПР при воспроизведении ритмов главным образом возникали персеверирования отдельных элементов, то здесь, несмотря на изменение инструкции, продолжалось инертное воспроизведение предыдущей ритмической программы.

В пробах на пространственную организацию действия отмечались трудности дифференциации отдельных положений рук, поиски заданной позы, массивные синкинезии, застывания,трудности переключения на другую предложенную позу, явления зеркальности и персеверации (пробы Хеда). Включение речи (ребенку давалась инструкция проговаривать свои действия) на первых эта-Пах выполнения задания упорядочивало движения, однако при истощении регулирующая роль речи утрачивалась.

В выполнении заданий на конструктивный праксис (кубики Кооса) при незначительном усложнении возникали затруднения как в выборе нужного количества кубиков, так и в их пространственной организации. Даже после оказания помощи дети не справлялись с несложными вариантами задания.

При исследовании речи наблюдались как моторные, так и негрубые сенсорные нарушения. Эти дети плохо дифференцировали близкие по звучанию фонемы. При проговаривании серий фонем наблюдались явления персеверации. При проговаривании слогов возникали трудности переключения. Экспрессивная речь отличалась бедностью и аграмматичностью. У 3 детей имелась низкая речевая активность.

Исследование организации произвольной деятельности, связанной с работой лобных долей мозга, показало, что, так же как л при мориоподобном варианте, нарушены все три функции: контроля, программирования и инициирования. Указанные расстройства присущи как элементарному, так и смысловому уровню мозговой организации движения, действия и деятельности в целом. Так, например, в графических пробах и в письме у 3 детей отмечалась выраженная трудность переключения с одного элемента на другой в виде застревания, «зацикливания», многократного обведения рисунка отдельного элемента графического ряда, переход к воспроизведению ряда из одного элемента, нарушение программы в виде замены асимметричного ряда более простым —симметричным.

Нарушение функции программирования на смысловом уровне с полной очевидностью наблюдалось в мнелшческой деятельности, когда при воспроизведении двух последовательно предложенных фраз или коротких рассказов возникали явления контаминации вплетение фрагментов одного смыслового ряда в другой. При этол, дети чаще не замечали своих ошибок. Следует отметить стойкость всех вышеперечисленных расстройств, их возникновение и вне утомления.

Таким образом, апатико-адинамический вариант «лобного синдрома при атипичной олигофрении характеризуется грубыми нарушениями произвольности и активности в интеллектуальной деятельности и поведении. Выраженная ригидность и персевера-торность психических процессов определялись на сенсомоторном ъ на смысловом уровне, представлялись прочным, «фиксированным? патологическим способом реагирования и не зависели от истощаемости в такой степени, как это было у детей с ЗПР.

Затруднения, возникающие во всех видах заданий, носили стойкий характер и чаще не компенсировались ни собственной речевол организацией, ни теми видами помощи, которые использовалис • для коррекции деятельности детей с выраженными формами ЗПР

Таким образом, клинико-нейропсихологическое исследование детей с атипичной олигофренией показало характерную иерархичность в нарушении психических функций: относительно элементарные, так называемые базальные, исполнительные звенья, обеспечивающие реализацию интеллектуальных операций, страдали в меньшей степени, чем способность к самостоятельному обобщению и умозаключению.

Выявлена главная особенность нарушений произвольной деятельности: дети не усваивали заданную им программу действий, подменяли ее другой, упрощенной или побочной. Существенно 5ыла нарушена функция речевой регуляции. Те виды помощи, которые были эффективны для детей с ЗПР, в большинстве случаев ie улучшали их деятельность.

Результаты проведенного клинико-нейропсихологического исследования детей с ЗПР церебрально-органического генеза подтвердили данные Т. А. Власовой, М. С. Певзнер, К. С. Лебединской, Ю. Г. Демьянова, Л. Н. Винокурова и других о клинической неоднородности этой аномалии развития.

Клинические варианты ЗПР церебрально-органического генеза отличаются как по степени выраженности органической недостаточности ЦНС, так и по структуре эмоциональных и интеллектуальных расстройств, лежащих в основе нарушений познавательной деятельности.

Характер описанных нервно-психических расстройств отражает двойной патогенетический механизм: дизонтогенетический (явления недоразвития) и энцефалопатический (явления повреждения ЦНС). При этом в психическом состоянии детей I группы на первый план выступают признаки органического дизонтогенеза эмоционально-волевой сферы, в то время как в общей картине психических расстройств детей II группы преобладают черты повреждения ЦНС.

Трудности обучения детей с ЗПР по типу органического инфантилизма (I клиническая группа) обусловлены прежде всего незрелостью эмоционально-волевой сферы и недостаточной сформированностью навыков интеллектуальной деятельности. Нарушения деятельности в значительной мере связаны с повышенной истощаемостью, импульсивностью, недоразвитием произвольного внимания. Специальное исследование функций лобных структур показало, что наиболее страдает функция контроля. Парциальная недостаточность отдельных корковых функций носит нестойкий, динамический характер.

Дети II группы испытывают большие трудности в познавательной деятельности как в связи со стойкими энцефалопатическими расстройствами, так и из-за более выраженной недостаточности отдельных корковых функций. Несформированность умственных операций, нестойкость речевой регуляции в сочетании с более грубыми, чем в I группе, нейродинамическими расстройствами (мед-Ленный темп, инертность, истощаемость) вторично обусловливают трудности реализации правильно запланированного действия. Таким образом, при данном клиническом варианте ЗПР дисфункция лобных структур состоит и в слабости звена контроля, и в дезор ганизации программирования умственной операции.

Нейропсихологический анализ высших корковых функций вы явил общую для детей обеих групп закономерность в структуре имеющихся нарушений: наибольшую функциональную недостаточ ность обнаруживают так называемые базальные, исполнительны^ звенья, тогда как психические функции, относящиеся к смыслово му и символическому уровню, остаются наиболее сохранными.

Для всех клинических вариантов ЗПР церебрально-органического генеза характерна парциальная недостаточность корковых функций: на фоне определенных общих нейродинамических и регуляторных нарушений одни функции страдают больше, другие — незначительно, что может служить опорой при организации помощи этим детям.

В условиях Нейропсихологического эксперимента у детей обеих групп наблюдается достаточная сохранность намерения и замысла при выполнении заданий: только стойкие неудачи приводят к отказу от работы; во многих случаях дети способны самостоятельно находить пути для преодоления имеющихся у них трудностей. Хотя эти качества не всегда проявляются в повседневной учебной деятельности, тем не менее можно говорить о сохранности так назы ваемой функции инициирования — одной из функций лобных отде лов мозга.

Наиболее часто диагностические ошибки возникают, когда реч! идет об атипичной олигофрении. Свойственная ей «лобная» симптоматика в одних случаях клинически гротескно имитирует проявления органического инфантилизма. В других случаях при апати-ко-адинамических расстройствах интеллектуальный дефект оли гофренического характера маскируется вялостью и слабостью побуждений.

При олигофрении, в отличие от ЗПР, на фоне нейродинамических расстройств страдают все три функции лобных структур формируя картину истинно лобного синдрома: распад программы действия и интеллектуального акта, значительные нарушения произвольных форм психической деятельности, тяжелые эмоционально-волевые расстройства, сопровождающиеся резким снижением критики. Перечисленные свойства обусловливают более грубый интеллектуальный дефект и тяжелые нарушения развития личности.

Таким образом, характер и степень недостаточности интеллектуальной деятельности, равно как и тяжесть эмоциональных расстройств, определяясь экстенсивностью и интенсивностью поражения всего мозга, в значительной мере зависят от степени зрелости и сохранности основных функций лобных структур головного мозга.

Нейропсихологическое исследование позволяет квалифициро вать структуру расстройств познавательной деятельности в отношении как нарушенных, так и сохранных звеньев, необходимых для компенсации дефекта. Результаты Нейропсихологического анализа непременно должны соотноситься с данными клинического исследования, которые наиболее четко'выявляют характер нарушений в эмоционально-волевой и личностной сфере.

Данный методический комплекс исследования представляется нам адекватным как в целях диагностики того или другого клини-ко-онтогенетического варианта ЗПР, так и в решении вопросов прогноза, медико-педагогической коррекции, а также дифференциации ЗПР и олигофрении.