Раздел II
КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РАЗЛИЧНОГО ЭТИОПАТОГЕНЕЗА
Глава IV
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАДЕРЖКИ
ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У БЛИЗНЕЦОВ
При изучении детей с задержкой темпа психофизического развития оценка достоверного воздействия наследственной патологии и ряда экзогенных влияний проводится ретроспективно — только при обследовании ребенка, имеющего различные затруднения при обучении в школе. В связи с этим представляется целесообразным изучение причин, лежащих в основе затруднений обучения у близнецов.
Одно из важнейших преимуществ близнецов было использовано в экспериментальной психологии — внутрипарное сходство монозиготных близнецов (МЗ), метод «взаимоконтроля» близнецов, введенный Гезеллом в 1929 г. и развитый советскими психологами. Наряду со значительным внутрипарным сходством монозиготных близнецов (МЗ) при выраженном различии дизиготных близнецов (ДЗ) установлено, что в среднем IQ у близнецов находится на более низком уровне, чем у одиночнорожденных детей. Значительные внутрипарные различия психики, личностные различия каждого партнера объясняются факторами среды. Действительно, среда для МЗ, даже воспитанных вместе, оказывается при глубоком анализе несходной: отношение к близнецам окружающих, взаимоотношения партнеров в паре, физическое развитие, состояние здоровья и т. д.
Близнецам, не имеющим выраженных интеллектуальных нарушений, свойственна некоторая скачкообразность, неравномерность развития, особенно эмоционально-волевой сферы (Г. П. Бертынь, 1970, 1971); они в 10—12 лет как-то внезапно — и по мнению родителей, и по мнению педагогов — взрослеют: становятся собраннее, организованнее, критичнее, улучшается школьная успеваемость и т. д.
Большое внимание в литературе уделялось изучению внутри-парных отношений близнецов. Описываются чрезмерное соперничество, значительная односторонняя или двусторонняя зависимость близнецов. Заслуживает внимания, что в парах с односторонней зависимостью независимый близнец не обнаруживал признаков ММД; в парах с взаимной зависимостью у обоих партнеров обнаружены те или иные расстройства, но необязательно одинакового типа. Различия в частоте ММД в близнецовой и контрольной группах объясняют в первую очередь факторами, которые часто сопутствуют многоплодным родам: недоношенностью, трудностями в родах, стесненным положением плода. В то же время психологическая поддержка друг друга, которая существует во многих парах, сглаживает проявления некоторых психологических нарушений и способствует психическому развитию партнероь близнецовых пар.
Анализ литературных данных свидетельствует о следующем: 1) многоплодие значительно чаще, чем одиночные роды, сопровождается рядом пре-, пери- и постнатальных осложнений, которые могут оказать неблагоприятное влияние на последующее развитие близнецов; 2) близнецы по психофизическому развитию отстают от одиночнорожденных детей.
В настоящем исследовании была поставлена задача изучения причин неуспеваемости у близнецов, обучающихся во II—III классах массовой школы. Из числа обследованных детей-близнецов в 1970—1973 гг. в Институте медицинской генетики АМН СССР Е. Т. Лильиным нами были клинически, генеалогически, психоло-го-педагогически обследованы 20 близнецовых пар 8—10 лет: 9 пар МЗ (6 пар девочек и 3 пары мальчиков) и 11 пар ДЗ (3 пары девочек, 4 пары мальчиков и 4 разнополые пары), испытывающих стойкие затруднения в обучении (выделение пар для обследования проведено по случайному признаку из списка близнецов). Близнецы не страдали олигофренией, локальными нарушениями речи, слуха или зрения.
У родителей выявлены различные хронические заболевания: ревматический порок сердца — у 3 матерей, язвенная болезнь 12-перстной кишки — у 2, тиреотоксикоз — у 1, остеомиелит с периодическим обострением — у 1, гастрит — у 1 матери и I отца, врожденный порок сердца — у 1 отца, 2 отца страдали хроническим алкоголизмом, 11 матерей (55%) и 13 отцов (60%) были здоровы.
Родители в 4 парах ДЗ и 1 мать в паре МЗ (22,5%) закончили 3—4 класса массовой школы, при обучении испытывали трудности, неоднократно дублировали отдельные классы, в настоящее время выполняют малоквалифицированную работу: уборщицы, вязальщица на фабрике, разнорабочие и т. д. Остальные родители имели высшее или среднее образование.
В обследуемой выборке повторные случаи многоплодия отмечены в 7 семьях МЗ—-77,7% (в 5 семьях по линии матери, в 2 — по линии отца и матери) и в 7 семьях ДЗ — 63,6% (в 2 семьях по линии матери, в 1 — по линии отца, в 4 — по обеим линиям), что согласуется с литературными сведениями (L. Gedda, 1951; Е. Т. Лильин, 1980 и др.).
К настоящему времени накопилось много данных, указывающих, что токсикозы беременных, особенно нефропатии, нередко влияют отрицательно на состояние плода, вызывая у него гипоксию, повреждения ЦНС. У матерей обследованных нами близнецов токсикоз первой половины беременности отмечен у 3 пар МЗ и У 2 пар ДЗ, второй половины — у 1 пары МЗ и 2 пар—ДЗ, первой и второй половины — у 3 пар МЗ и 4 пар ДЗ. Следовательно, патология периода беременности отмечена в 15 из 20 пар, т. е. в 75% наблюдений. Несовместимости матерей и детей по резус-фактору не выявлено. Беременность доношена в 8 парах МЗ и 7 парах ДЗ, процент недоношенности составляет 11,1 % у МЗ и 36,3% У ДЗ. Средняя продолжительность недоношенной беременности 7,5 мес у МЗ и 7,25 мес — у ДЗ. В головном предлежании родились 14 партнеров МЗ и 17 партнеров ДЗ, в ягодичном — 2 ребенка МЗ и один ДЗ (принято считать, что ягодичное предлежание в популяции встречается в 3—4%, при многоплодии — в 30—36%), поперечное положение отмечено у 1 партнера ДЗ, родившегося вторым; ножное предлежание у 2 детей МЗ и 3 ДЗ.
Средний промежуток времени между рождением первого и второго плода равняется 16 мин (Н. В. Василевский, 1970); при более длительном промежутке в дальнейшем может наблюдаться нарушение психофизического развития ребенка, родившегося вторым. В нашей серии средний промежуток между рождениями партнеров МЗ составил 20 мин, ДЗ — 30 мин.
Средний вес при рождении равен 2800 г: девочек МЗ равен 2440 г, ДЗ —2560 г, мальчиков МЗ — 2175 г, ДЗ —2570 г, что согласуется с данными при исследовании среднего веса близнецов в ■общей популяции.
Многих исследователей интересовал вопрос, имеет ли значение разница веса при рождении (РВ) на дальнейшее развитие умственных и двигательных способностей близнецов. Обычно этот вопрос изучался на партнерах монозиготных пар.
С этой позиции в обследуемой выборке близнецов с затруднениями в обучении изучены все 9 пар МЗ (6 пар девочек и 3 пары мальчиков). В парах МЗм лидером оказался партнер, родившийся первым; в 2 парах вес при рождении лидирующего впоследствии близнеца был большим (РВ 25,7 и 20%), в 1—лидировал мальчик с меньшим весом при рождении (РВ 3,7%).
Из 6 пар МЗд в 2 парах выделение лидера было затруднено, так как лидирующее положение занимала то одна, то другая девочка. В 4 парах лидировал партнер с большим весом при рождении, однако РВ была в этих наблюдениях невелика — меньше 15% (5, 11, 8 и 12%), в 3 парах лидером оказался родившийся вторым по счету близнец, в 1 паре — первым.
Анализируя полученные данные, следует признать, что РВ при рождении между партнерами является косвенным показателем различий в тяжести или благополучии характера течения беременности для каждого ребенка близнецовой пары. Это сказывается на последующем интеллектуальном развитии, особенно у близнецов с различными аномалиями.
В обследованной нами серии близнецов асфиксия в родах отмечена у 7 партнеров МЗ и 17 партнеров ДЗ, т. е. в 60%. В то же время не выявлено у партнеров, родившихся вторыми, в сравнении с родившимися первыми, увеличения частоты патологического предлежания либо асфиксии. Так, асфиксия в родах у партнера ТАЗ, родившегося первым, отмечена в 3, у второго — в 4, в парах дЗ*__в 9 и 11 случаях соответственно.
Наблюдения отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о том, что постнатальная тяжелая асфиксия (например, при коклюше), перенесенные в раннем детском возрасте мозговые заболевания (менингиты, менингоэнцефалиты), тяжело протекающие и истощающие организм ребенка инфекционные заболевания (диспепсия, дизентерия), черепно-мозговые травмы в раннем постнатальном периоде существенно нарушают развитие ребенка; решающая роль в развитии патологии ребенка принадлежит продолжительности и времени начала воздействия повреждающих факторов и в меньшей мере их специфичности.
Анализ заболеваемости изучаемых близнецов был проведен по 4 возрастным периодам: 0—3 мес, 3—12 мес, 1—3 года, 3 года — момент обследования. В I периоде партнеры 2 пар МЗ и 2 пар ДЗ тяжело перенесли воспаление легких, частые обострения двустороннего отита с гноетечением, партнеры 1 пары МЗ и 3 пар ДЗ болели диспепсией; конкордантность по перенесенным инфекционным заболеваниям была полная в группе МЗ и ДЗ (лишь 1 пара ДЗ была дискордантной по болезни Боткина). Во II периоде двусторонним воспалением легких болел 1 партнер ДЗ. В III периоде болели дизентерией оба партнера МЗ, воспалением легких — 3 ребенка ДЗ (1 пара конкордантна), отитом — 3 ребенка ДЗ (1 пара конкордантна). В IV периоде МЗ болели инфекционными (чаще — простудными) заболеваниями всегда одновременно, ДЗ — как одновременно, так и в разное время. Травм черепа с коммоцио-нальными проявлениями, судорожных состояний у обследованных близнецов не отмечено.
При исследовании психомоторного развития отставание в появлении статических функций у обследуемых партнеров как моно-, так и дизиготных пар не выявлено.
Изучая развитие речи у близнецов, Заззо (R. Zazzo, 1960) описал случаи, когда «коллектив» близнецов имел тенденцию замыкаться, вырабатывая при этом своеобразную, понятную только им одним речь, что неблагоприятно отражалось на их психическом развитии. Воспитывающиеся вместе близнецы отстают в раннем возрасте в речевом развитии и дольше сохраняют инфантильные формы речи.
В обследованной нами серии близнецов в 6 из 9 пар МЗ и в 4 из 11 пар ДЗ выявлена выраженная задержка речевого развития. Все пары МЗ конкордантны, 3 пары ДЗ конкордантны, а 1 дис-кордантна по речевым нарушениям. Характерно было позднее (к 2 годам) появление первых слов, запас слов увеличивался медленно, фразовая речь формировалась после 3 лет. Слова произносились косноязычно, фраза строилась аграмматично, речь была детской, сюсюкающей, мало понятной для окружающих. В паре МЗ Девочек (МЗд) и 1 паре МЗ мальчиков (МЗм) наблюдалось в период становления речи конкордантное тонико-клоническое заикание. В связи с указанными особенностями речевого развития проведены в течение 2—3 лет логопедические занятия с 3 конкордант-ными парами МЗ и 2 конкордантными парами ДЗ.
Обследованные близнецы посещали детские сады, активно общались со сверстниками, принимали участие в коллективных играх, выполняя при этом пассивную, подчиненную роль. Обращало на себя внимание, что игра в дошкольном возрасте носила характер простого манипулирования игрушками или была подражательной. Педагогическими занятиями в детском саду дети не интересовались, плохо заучивали стихи, песни, затруднялись в пересказе рассказов, сказок, диафильмов, трудно осваивали счет. Поведение детей в детском саду особых замечаний педагогов не вызывало. Одни близнецы были тихими, послушными, спокойными, медлительными, безынициативными, другие — любили шумные подвижные игры, хотя отличались некоторой замедленностью движений, неловкостью, плохой координацией движений.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что МЗ и ДЗ часто болели ранними, длительными, порой носящими рецидивирующий характер инфекциями, их родители часто страдают различными хроническими заболеваниями. В дошкольном возрасте у партнеров обследованных пар выявлено отставание психического, особенно речевого развития. В то же время по физическому развитию они приближались к верхней границе нормы для близнецов из популяции и даже существенно не отличались от одиноч-норожденных детей.
В младшем школьном возрасте для обследуемых близнецов в отличие от сверстников было характерно отсутствие возрастных и, в частности, школьных интересов, направленности в обучении, чувства ответственности, долга. Их отличала недостаточная критичность, неспособность самостоятельно организовать работу и даже игру (при склонности к игровой деятельности), быстрая пре-сыщаемость, неспособность к длительному напряжению, повышенная двигательная расторможенность, неустойчивость внимания. Часто отмечалось некоторое повышение фона настроения с легкостью возникновения конфликтов по незначительным поводам, кратковременными вспышками раздражительности, гневливости, сопровождавшимися громким криком, плачем.
Эти особенности наиболее отчетливо проявлялись у близнецов при начальном обучении в школе, так как именно в школе от ребенка требуются новые виды организации деятельности. Если дошкольник развивается в значительной мере в процессе игры, лишь в ограниченной степени подчиняясь четкой программе, то ребенок школьного возраста попадает в условия, при которых он должен обучаться и подчинять свое поведение твердой программе, выполнять инструкции педагога, организовывать свое поведение, у него перестраиваются мотивы деятельности, вырабатываются новые умения и навыки (Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1967 и др.).
Обследование близнецов включало в себя соматическое, неврологическое, психопатологическое исследование.
При исследовании интеллектуальных возможностей использовались такие экспериментально-психологические методики, как классификация картинок, исключение четвертой лишней картинки, понимание переносного смысла метафор, пословиц, рассказа со скрытым смыслом, составление рассказа по серии последовательных картинок, пересказ содержания литературного текста и др. Применялись также методики Пьерона — Рузера, Бурдона, простой и усложненный вариант счета по Крепелину, методики Кооса, заучивание 10 слов. В ходе исследования выявлялся уровень общего развития, состояние работоспособности. Поэтому в любом задании, предлагаемом ребенку, анализировались способность удержания инструкции, характер восприятия и выполнения задания, особенности преодоления трудностей.
Чрезвычайно важным при изучении этой группы детей являлся учет особенностей их личности. Существенную роль играло отношение ребенка к ситуации, реакция ребенка на школьную обстановку и поведение его в условиях эксперимента и обучения.
Обследованию предшествовало знакомство с историей развития ребенка, со сведениями от родителей и педагогов о поведении ребенка в семье и школе, его интересах, интеллектуальных возможностях, характерологических особенностях, отношении к родителям и товарищам, партнеру пары, реакциях на школьные успехи и неудачи.
Суммирование всех полученных данных позволяет предположительно выделить три группы психического состояния обследованных близнецов.
I группа. В 2 парах МЗм, 1 паре МЗд и 1 паре ДЗр состояние партнеров было внутрипарно сходным, особенно у МЗ, и его можно было диагностировать как приближающееся к гармоническому психофизическому инфантилизму (И. А. Юркова, 1959; А. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966 и др.). Первичных интеллектуальных нарушений выявлено не было. Отмечалась некоторая живость и поверхностность эмоций. Дети были приветливы, доверчивы, добродушны, ласковы, всегда оживлены, легко откликались на те педагогические занятия, которые вызывали у них удовольствие, быстро забывали обиды, легко переключались с одного переживания на другое, проявляли несамостоятельность в деятельности, легкую внушаемость, в поведении и играх подражательность другим ученикам класса.
Дети были любознательными, интересовались всем окружающим, задавали вопросы о незнакомых предметах и явлениях. Они быстро ориентировались в окружающей обстановке, учитывая любые изменения ситуации. Попадая в новый коллектив, легко контактировали с детьми и взрослыми, правильно оценивали свое поведение и поведение других детей; были наблюдательны, замечали все события, происходящие в данном коллективе, могли сделать меткое замечание по поводу поступка кого-либо из детей или взрослых. При обследовании дети охотно, живо и быстро отвечали на вопросы врача, понимали иронические замечания или шутку, сказанные в их адрес. Проявляли интерес к обследованию, были заинтересованы в хорошей оценке их ответа, использовали помощь и даже легкое поощрение обследователя, чтобы правильно выполнить задание, переносили опыт одного задания на выполнение другого. Для качества ответа большое значение имел эмоциональный стимул: при большей заинтересованности результаты выполнения задания значительно повышались.
В классе не расставались с игрушками, занятиям предпочитали шумные подвижные игры с детьми более младшего возраста, высказывали желание остаться в детском саду и не ходить в школу. На уроках выделялись несобранностью, занимались посторонними делами, мешали соседям по парте, вставали с места, ели; проявляли большую усидчивость и терпение в том случае, когда занимались интересующим их делом (рисование, слушание сказок, лепка).
У всех этих детей школьные интересы были выражены слабо. Достигнув школьного возраста, они не осознавали своего положения школьника, обстановка класса действовала на них возбуждающе. Педагогу школы удавалось подчинить их себе, но организация поведения и деятельности у этих детей проявлялась лишь внешне и то на короткое время: прекращая игру и другие посторонние занятия, они не могли выполнить задания по инструкции учителя, стремясь делать лишь то, что интересовало их в данный момент.
На уроках они быстро утомлялись, зевали. Не могли самостоятельно оценить выполненную работу, не обращали внимания на исправленные учителем ошибки в тетрадях. У них не выработалось осознанное отношение к оценке, их занимал лишь факт ее получения. Некоторые дети без учета получаемых оценок говорили, что они учатся хорошо.
Утомление наступало у них при выполнении учебного задания более продолжительного по времени. С готовностью приступая к выполнению задания, они садились прямо, принимали напряженную позу, хотели выглядеть серьезными, но долго не выдерживали, вскоре проявляли беспокойство, не могли включиться в целенаправленную деятельность, становились вялыми, пассивными, высказывали недовольство.
В игре наблюдалась другая картина: выраженный интерес к определенным играм, умение продолжительное время заниматься любимым делом.
Перейдя вновь к игре, преображались, проявляли живой интерес и активность, как бы обретали новые силы. Они охотно рассматривали картинки, могли составить рассказ о виденном, складывали картинки из разных кубиков, раскрашивали по образцу. Любили слушать чтение книг. У многих детей были свои любимые сказки, которые они просили прочитать и родителей, и педагогов, и исследователя.
В процессе школьного обучения, в овладении навыками чтения, письма и счета, дети испытывали определенные трудности: допускали такие ошибки в письме, как, например, пропуск букв, слогов, недописки элементов букв и т. д., что объясняется не только медленно формирующимся звуко-буквенным анализом, но и особенностями их нераспределенного, легко отвлекаемого внимания, некоторой инертностью.
Отсутствие интереса к занятиям, недостаточность волевых форм поведения, игровой характер интересов способствовали возникновению педагогической запущенности, которая, в свою очередь, создавала дополнительные затруднения при обучении.
Психической незрелости соответствовали и признаки незрелости в физическом развитии: пропорции тела, рост детей соответствовали более младшему возрасту.
Выраженных экзогений в анамнезе этих пар не было выявлено. Заслуживает внимания, что в родословных близнецов по вертикальным и горизонтальным линиям отмечены неоднократные случаи рождения как МЗ, так и ДЗ.
Черты грацильного строения, сочетающегося с некоторым повышением фона настроения, внушаемостью, беспечностью, недостаточной глубиной переживания жизненных трудностей, отмечались у родителей и ряда родственников этих близнецов. Это позволило присоединиться к мнению большинства исследователей, что так называемый гармонический психофизический инфантилизм, очевидно, носит наследственно обусловленный характер, часто наблюдается у детей, рожденных от многоплодных родов, и не отличается тяжестью клинической картины.
Близнецам с подобным типом психофизического развития, возможно, лучше начинать школьное обучение не с 7, а с 8 лет. Педагогический процесс должен строиться с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка и быть направлен на обучение детей самостоятельности, выработку необходимого умения контролировать и регулировать свою деятельность в школьной и повседневной жизни: следует формировать и поощрять познавательный интерес к учению, расширять и углублять запас знаний и представлений. Дети нуждаются в проведении общеукрепляющей и стимулирующей терапии.
U группа. В 3 парах МЗд, 3 парах ДЗд и 2 парах ДЗр структура психического состояния была иной; дискордантность отмечена только у ДЗр.
Отнесенные в II группу дети отличались ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем мире, снижением познавательной активности. При выполнении заданий, для решения которых было необходимо последовательное выполнение более или "Менее самостоятельных задач, они, хотя и правильно понимали Инструкцию, оказывались не в состоянии соответствующим образом организовать свою деятельность.
Максимальная конкретизация задания часто вела лишь к увеличению ошибочных операций, к механическому манипулированию Дополнительными данными, без достаточного их осмысления и соотнесения с основным условием задания.
В небольшом по объему конкретно-наглядном материале дети разбирались вполне удовлетворительно, могли объяснить содер жание сюжетной картинки, сложить кубики, разрезную картинк\ Но у них был мал запас обобщающих терминов, часто они не мог ли объяснить значение отдельных отвлеченных понятий. Сравнение предметов на основе их сходства и различия вызывало большие затруднения, хотя при подсказке и наводящих вопросах ответы улучшались. Многих также затрудняла серия картинок с последовательным содержанием, логическую связь они находили между содержанием только тех картинок, которые передавали близкие, привычные для них ситуации. Многие из этих детей не могли в период первого года обучения научиться считать отвлеченно, без использования конкретного материала (палочек, пальцев и т. п.).
При относительно сохранной способности к отвлеченному мышлению отмечался замедленный темп усвоения навыка чтения, при хорошем запоминании букв — затруднение при складывании их в слоги. Трудностей в звуко-буквенном анализе, склонности к перестановкам букв, персевераций не было. Но дети не умели сформулировать мысль, передать своими словами содержание прочитанного текста или сюжетной картинки, затруднялись при работе нал деформированным текстом, при постановке вопросов в задачах, были несамостоятельны в действиях, внушаемы.
В игровой деятельности и в рисунках отмечалась слабость творческой инициативы; игры и рисунки были малоразнообразными, бедными по содержанию, не сопровождались богатством, воображения и фантазии.
В процессе эксперимента при внешней многоречивости выявлялся ограниченный запас слов, самостоятельные фразы были короткими, хотя иногда дети повторяли длинные, сложные по построению фразы, услышанные от родителей, учителей, недостаточно понимая уместность употребления этих фраз. Вопросы, задаваемые детьми, часто не относились к теме обследования, а касались предметов, попадающих в поле зрения ребенка;- ответы нередко не выслушивались. Однотипные в большинстве вопросы («Это! что?», «Зачем?», «Почему?» и т. д.) задавались неоднократно об I одних и тех же предметах. Это свидетельствует, по нашему мне- [ нию, не о проявлении у близнецов в сравнении с одиночнорожде* ными детьми в более позднем возрасте периода вопросов, а, ск( рее, о некоторой инертности, трудности переключения. Порой этом потоке вопросов проявлялось стремление замаскировать труд ности, испытываемые в эксперименте. Обычно педагоги и родител . не жаловались на поведение детей. Между тем наблюдение за ними выявляло вялость, медлительность, отсутствие двигательной активности и эмоциональной живости, слабость побуждения в какой-либо интеллектуальной деятельности.
Дети нуждались в постоянной стимуляции со стороны педагога, так как не любили самостоятельно работать, отвлекались н'> посторонние занятия. Выполняли охотнее лишь то, что не требус интеллектуального напряжения. Суммируя психические особенности близнецов II группы, можно предположить, что речь скорее всего идет о задержке церебрально-органического генеза, где нарушение темпа развития связано с рсихической инертностью, недостаточностью памяти, внимания, вялостью и медлительностью в интеллектуальной и эмоциональной рфере. При этом дети отличались достаточной продуктивностью мышления в самостоятельном выполнении интеллектуальных зада-|1Йй, возможностью использовать помощь в процессе эксперимента ii обучения в школе, а главное, значительно большими, чем при флигофрении, потенциальными возможностями. У них отсутствовали системные нарушения в неврологическом статусе. Выраженные «кзогении в анамнезе наблюдались у 2 пар ДЗр е внутринарной дискордантностью психического состояния.
Для ликвидации выявленной педагогической запущенности, так как дети не успевают за темпом класса при обучении в школе, для более полной социальной адаптации при организации учебно-ледагогического процесса необходимо учитывать выявленные психические особенности обследованных близнецов II группы. Дети нуждаются в постоянных индивидуальных занятиях для увеличения запаса знаний, представлений, по формированию и расширению кругозора; усвоение нового материала должно проходить бо->пее медленными темпами, опираясь на отчетливо понятый и заученный ранее материал.
Большое значение имеют логопедические занятия для расширения словарного запаса, ликвидации речевого недоразвития.
Рекомендуется проведение медикаментозной терапии: небольшие дозы пирацетама (ноотропила), глютаминовой кислоты, ами-^налона, препараты фосфора, витаминотерапия (преимущественно ^массивными дозами).
III группа. У партнеров в 2 парах МЗд, 1 паре МЗм, 4 парах 5ДЗм и 3 парах ДЗр ведущим был церебрастенический синдром на 'почве ранней резидуальной церебральной недостаточности. У этих детей отмечена отчетливая рассеянная неврологическая симптоматика в виде нарушения конвергенции, нистагма, асимметрии лицевых нервов, повышения и неравномерности сухожильных рефлексов; часто выявлялся гипертензионный синдром. В соматическом статусе отсутствовали грубые дисплазии.
При интеллектуальной нагрузке, при шуме, в душном помещении возникали головные боли. Повышенная утомляемость в классе сказывалась либо в усилении суетливости, расторможенности, от-влекаемости, либо в появлении вялости и пассивности, вплоть до засыпания во время занятий. Относительно спокойные с утра, дети становились возбудимыми, раздражительными, плаксивыми, двигательно расторможенными чаще к вечеру. У некоторых детей выявлялись элементы назойливости, повышенное с оттенком эйфории настроение, сочетавшееся с обычно не мотивированной раздражительностью и вспыльчивостью. Некоторым детям были свойственны склонность к бурным аффективным разрядам, неуживчивость, драчливость. Часты были жалобы на слабрсть памяти. Особенные затруднения отмечались при целенаправленном запоминании ряда предложенных слов, имен окружающих.
В эксперименте выявлялась быстрая истощаемость активного внимания, слабость механической памяти, колебания работоспособности, пресыщаемость, истощаемость, повышенная отвлекаемость, негрубое нарушение моторики и пр.
Большая часть выявленных в анамнезе пери- и ранних постна-тальных вредностей отмечена у близнецов именно III группы. Таким образом, речь идет о ЗПР церебрально-органического 1енеза у детей III группы, в возникновении которой значительная роль принадлежит выраженным энцефалопатическим расстройствам: церебрастеническим, психопатоподобным, аффективным.
Педагогическое обучение близнецов этой группы, безусловно, должно базироваться на лечении, адекватном состоянию детей: проведении дегидрационной и седативной терапии, общеукрепляющем лечении. Дети нуждаются в укороченных по продолжительности занятиях, дневном сне, дополнительном свободном дне среди рабочей недели.
Большое влияние на школьную успеваемость оказывают личностные особенности близнецов, характер отношений партнеров внутри пары.
Были проанализированы в сравнительном плане внутрипар-ные отношения в близнецовых парах, находящихся под нашим наблюдением: в 56 парах близнецов, обучающихся в массовых школах, в 143 парах, партнеры которых страдали олигофренией, в 59 парах, партнеры которых имели нарушение слуховой афферен-тации (глухоту или тугоухость).
С внутрипарной ситуацией «господства и подчинения» примирились около 60% (34 пары) близнецов без выраженных отклонений в развитии и около 80% близнецов с олигофренией, с нарушениями слуха. В дискордантных по олигофрении парах лидирующее положение занимал партнер без интеллектуальных нарушений, в конкордантных по олигофрении парах в 70% —партнер с менее грубым интеллектуальным дефектом; в дискордантных по нарушению слуха парах лидировал слышащий партнер (за исключением одной дискордантной пары ДЗ, где признанным лидером был тугоухий мальчик, обучавшийся адекватно с 1,5 лет).
В 22 парах близнецов (40%), обучающихся в массовой школе, в 23 парах (16%), партнеры которых страдали олигофренией, и в 15 парах близнецов (25,4%) с нарушением слуха выделение лидирующего положения партнера было затруднено. Заслуживает внимания анализ внутрипарных отношений в этих парах, особенно МЗ.
Безусловно, внешнее сходство близнецов, особенно МЗ, предрасполагает к некоторому уравниванию их окружающими, хотя тип нервной системы, особенности темперамента, характер реакции на различные ситуации зачастую оказываются весьма несхожими у партнеров близнецовых пар (И. И. Канаев, 1959, R. Zazzo, 1960; Г. П. Бертань, 1971 и др.).
При клиническом и психолого-педагогическом обследовании пар, в которых партнеры отказывались выделить лидера, внутри-парные отношения складываются очень своеобразно, постоянно происходит борьба за лидерство, наиболее ярко проявляющаяся в эксперименте и при индивидуальных беседах. Если один из партнеров более спокоен, целенаправлен, уравновешен, характеризуется несколько повышенной самооценкой, то второй — тревожен, напряжен, растерян, предъявляет к своей деятельности, к самому себе повышенные требования, глубоко переживая свое подчиненное положение. В эксперименте для него были характерны трудность контакта из-за повышенного опасения неправильного выполнения задания, замедленность вхождения в эксперимент, страх перед заданием, обостренная реакция на окружающее, повышенная тормозимость, неравномерность темпа выполнения задания, утомляемость, истощаемость, легкость возникновения и порой неадекватность аффективныг разрядов, эмоциональная лабильность, ранимость, стремление доказать свои положительные особенности личности, заинтересованность в положительной оценке выполненного задания. В процессе эксперимента постоянно задавался вопрос, будет ли аналогичные задания выполнять партнер пары. Эти. дети, хотя и признавались, что партнер пары «лучше учится», «активнее» и т. п., не проявляли к нему никаких агрессивных тенденций. Педагоги и родители обычно характеризовали таких детей как выдержанных, терпеливых, сдержанных, легко и часто плачущих, иногда ненадолго гневливых. Часто это дети астенического типа телосложения, бледные, с выраженными вегетативно-сосудистыми проявлениями. Они любят животных, коллекционируют марки, открытки и т. п., охотно опекают младших, с увлечением работают пионервожатыми в младших классах. При анализе анамнестических данных выявлялось, что, несмотря на внутрипарную конкордантность по заболеваниям, у партнера, борющегося со своим подчиненным положением в паре и стремящегося утвердить внутрипарное равенство, перенесенные заболевания протекают тяжелее. Отмеченные невротические проявления обычно усиливались в пре- и пубертатном периоде.
В парах без явного лидера отмеченные невротические признаки наблюдались у всех обследованных близнецов, вне зависимости от типа ведущего синдрома или заболевания (затруднения при обучении, олигофрения, нарушение слуховой афферентации). Это позволяет предположить, что подобные невротические особенности свойственны детям от многоплодных родов, вызваны и культивированы как своеобразием близнецовой ситуации, так и особенностями почвы часто наблюдаемых у близнецов цер'ебрастениче-ских проявлений, задержки темпа психофизического развития и т. д. (Г. П. Бертынь, 1970 и др.).
Следует отметить, что ведущее положение партнера пары создает у него положительные эмоции, уверенность в своих силах и возможностях, способствуя и облегчая тем самым процесс обучения в школе. Напротив, неуверенность в своих силах, интеллектуальных возможностях, постоянное сравнение оценок, боязнь получить за ответ худшую оценку, чем партнер, страх и опасение за свое положение и место среди сверстников приводят в конечном счете к действительному снижению как формальных оценок за знания, так и к пробелам, пропускам, неравномерности в занятиях у партнера пары, занимающего подчиненное положение. Эти особенности внутрипарной ситуации необходимо учитывать врачам-психоневрологам, педагогам, психологам, родителям.
Таким образом, проведенное исследование близнецов с затруднениями при обучении выявило некоторую диссоциацию между отсутствием выраженных нарушений соматического развития и бо-,лее грубыми отклонениями психического, в том числе и речевого развития. Это позволяет предположить, что причиной затруднений при обучении в школе у обследованных близнецов является не соматическая, физическая ослабленность ребенка, а, возможно, обусловленное ранней церебральной патологией нарушение темпа психического развития.
Прогноз и динамика затруднений при обучении у близнецов, выявленные в начальных классах массовой школы, зависят от характера основного синдрома, степени выраженности осложняющих его расстройств, от своевременности медико-педагогической помощи.