Глава VI
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ
Гидроцефалия может наблюдаться как самостоятельное заболевание либо как симптомокомплекс, включенный в клиническую картину различных патологических состояний нервной системы.
Она возникает в результате стойкого нарушения баланса между секрецией ликвора и условиями его всасывания и характеризуется увеличением объема ликворосодержащих пространств мозга: желудочков и субарахноидальных пространств.
По характеру течения гидроцефалию делят на прогрессирующую и компенсированную. В тех случаях, когда после какого-то периода существования прогрессирующей гидроцефалии внутричерепное давление нормализуется, состояние приобретает компенсированный характер (В. Н. Семенов, 1973).
В работах отечественных и зарубежных исследователей указывается, что клинические проявления зависят не только от гидроцефалии, но и от тяжести и характера первичного поражения головного мозга, на почве которого возникает гидроцефалия. Большинством из них подчеркивается полиморфизм поражения ЦНС при гидроцефалии.
В неврологической картине ведущим является синдром двигательных расстройств. Отмечается отставание в моторном развитии. Часто наблюдаются нижний спастический парапарез, моно-, геми- и тетрапарезы. Иногда отмечаются мозжечковые нарушения* (атаксия, неловкость походки), реже симптомы корковой недостаточности в виде нарушений мышечного тонуса и различного характера гиперкинезов. Имеют место также изменения сухожильных рефлексов и наличие патологических рефлексов.
Довольно часты вегетативные и эндокринно-вегетативные расстройства: различные нарушения обмена, расстройства сна, терморегуляции, цианоз конечностей, повышенная потливость либо сухость кожи, задержка или преждевременность полового созревания и др. Отмечается лабильность неврологических расстройств при гидроцефалии, которые легко исчезают и появляются вновь (М. Б. Кроль, 1936; А. А. Арендт, 1948; I. Ingram, J. Naughton, 1962; М. Б. Цукер, 1965; К. Laurence, 1969, В Р. Пурин, Т П. Жукова, 1976 и др ).
При описании психических особенностей детей с гидроцефалией подчеркивается, что для них характерна лабильность эмоционально-волевой сферы, проявляющаяся в речкой смене настроения, в быстром переходе от состояния эйфории, многоречивости, возбудимости к вялости и апатичности (Т. П. Симеон, 1925, 1935, Е. А. Блей, В. Е. Бельтихина, 1936; А. А. Арендт, 1948; Г. Е. Сухарева, 1965, Л. И. Ростягайлова, 1978). Указывается на ряд особенностей поведения детей с гидроцефалией, напоминающего по-
ведение «лобных» больных, что проявляется в отсутствии инициативы и направленности в поведении, трудности налаживания контактов, неспособности к продолжительному труду, невозможности оценить результаты своего труда.
Подчеркивается характерная для детей с гидроцефалией «ги-первербальность», неадекватное пользование речью и поверхностность речевой продукции, склонность к резонерским рассуждениям (К- Laurence, 1969). Обращается внимание на хорошую механическую, но ослабленную логическую память этих детей, повышенную утомляемость, неустойчивость внимания (Т. П. Симеон, 1935; А. А. Арендт, 1948 и др.).
Для детей с гидроцефалией характерна динамичность расстройств психической деятельности. У детей с ранней компенсацией эти расстройства выражены слабо и проявляются в форме незначительного утомления при продолжительной интеллектуальной нагрузке. При более поздней компенсации гидроцефалии церебрастения, нарушения внимания выражены сильнее (М С. Певзнер, 1973).
Интеллектуальное развитие детей при гидроцефалии колеблется от нормального уровня до глубоких форм умственной отсталости. ЗПР, степень выраженности которой может быть различной, при этом заболевании наблюдается наиболее часто (В. Р. Пурин, Т. П. Жукова, 1976).
Объектом нашего исследования являлись дети с компенсированной гидроцефалией, у которых при психологическом обследовании была обнаружена недостаточность познавательной деятельности различной степени выраженности. В эту группу не включены дети с олигофренией. Всего представлено 42 ребенка от 7 до 11 лет. Гидроцефалия у этих детей была диагностирована в раннем детском возрасте в Институте педиатрии АПН СССР.
Психологическое исследование показало, что у детей с гидрО'-цефалией нарушение познавательной деятельности в значительной мере было обусловлено недостаточностью умственной работоспособности. По степени нарушений умственной работоспособности обследованных детей можно было условно разделить на две группы.
В I группу, где эти нарушения носили неглубокий характер, был отнесен 31 ребенок (25 мальчиков и 6 девочек). Родители отмечали у них повышенную раздражительность, утомляемость, головные боли, периодически возникающие в конце дня, недели, учебной четверти, плохую память.
В педагогических характеристиках указывалось на недостаточный уровень школьных знаний, особенно по русскому языку и математике. При письме они делали много ошибок из-за невнимательности, при решении задач и примеров были часты неверные поспешные ответы. Педагоги отмечали их несобранность, отвлекаемость, неумение выслушать вопрос до конца, быструю утомляемость. Во время фронтальной работы с классом они не успевали за темпом остальных детей. Эти дети не усваивали в полном объеме учебный материал и при отсутствии дополнительной помощи быстро оказывались в числе неуспевающих.
Их отличал некоторый полиморфизм в поведении. Большинство детей I группы были активны в беседе, с несколько приподнятым настроением, многоречивостью, склонностью к рассудительности, импульсивностью в ответах и действиях. Интерес к работе был недостаточно устойчив и заметно снижался при затруднениях. Работали они несобранно, суетливо. Замечания экспериментатора, указывающего на ошибки, их смущали, но ненадолго. Реакция на похвалу была выражена ярко и более устойчиво.
Меньшинство детей I группы были малоактивны в беседе. Ответы их отличались немногословностью. Интерес к заданиям также был неустойчив. Они с некоторым трудом приступали к их выполнению. Темп был замедленный. Для них характерна неуверенность в себе, поэтому дети нуждались в постоянном поощрении.
Всем детям I группы была свойственна слабость побуждений к деятельности, недостаточная целенаправленность при выполнении продолжительных заданий, требовавших длительного умственного напряжения. Снижение контроля за деятельностью и неумение проанализировать полученные результаты способствовали часто тому, что они удовлетворялись любым решением.
Исследование особенностей познавательной деятельности детей I группы выявило достаточную ориентировку в месте и времени, явлениях природы, семье, в профессиях родителей. Они могли дать четкую характеристику времени года, передать содержание прочитанных ими книг и т. д. Им были доступны задания, требующие умения отвлечься от непосредственных впечатлений или влияний ситуации (трактовка скрытого смысла рассказов, построенных на конфликтной ситуации, понимание метафор, пословиц); выделение существенных признаков предметов (пересказ сюжета по картинке, исключение либо классификация предметов); образование смысловых связей и создание единого сюжета (серии последовательных картинок).
Дети обнаруживали хорошее понимание обращенной к ним речи. Экспрессивная речь у большинства из них характеризовалась правильностью произношения слов и отдельных звуков (лишь у некоторых отмечалось легкое косноязычие), достаточным словарным запасом, развернутыми фразами с большим количеством оборотов из речи взрослых, с элементами резонерства. Темп речи был нормальным, плавность ее не нарушена. Но при выполнении экспериментальных психологических заданий, требующих точных словесных формулировок, речь этих детей становилась замедленной, с продолжительными паузами между словами и фразами, суждения их теряли резонерский оттенок. Регулирующая функция речи была сохранной.
Память детей I группы характеризовалась невысоким уровнем заучивания. У большинства из них не обнаружилось нарушений моторики, они легко выполняли заданные движения. Почти всем были доступны задания на пространственную ориентировку (пробы Хеда) и конструктивный праксис (методика Кооса).
Называние предметов, отнесение их к определенным обобщенным группам, выделение предметов в изображениях, наложенных друг на друга либо затушеванных, обычно не представляло значительных затруднений.
При выполнении экспериментальных заданий выявились некоторые особенности, обусловленные церебрастеническими явлениями. При утомлении у этих детей наблюдалось расстройство внимания в виде его неустойчивости и сужения объема. Неустойчивость внимания обнаруживалась в появлении неоднородных ответов при выполнении задания на исключение «лишнего» предмета. Дети могли наряду с обобщенными решениями давать конкретно-ситуационные. Сужение объема внимания, трудности его распределения выявлялись по характерному для многих детей способу раскладки картинок в работе на классификацию предметов. Одни ограничит вали для себя количество групп, для которых из общей колоды подбирали карточки, постепенно увеличивая это количество. Другие дети, если они действовали обычным способом, создавали одноименные группы либо теряли много времени на отыскивание нужной группы.
Характерная для большинства детей импульсивность наблюдалась почти во всех заданиях. Недостаточная целенаправленность, слабость контроля обнаруживались при составлении рассказа по серии картинок. Дети могли несколько раз менять порядок расположения картинок, не решаясь остановиться на каком-нибудь варианте. Давая правильный устный пересказ, не замечали несоответствия в расположении картинок. Достаточно было экспериментатору обратить внимание ребенка на это несоответствие, как он тут же исправлял ошибку. Недостаточность контроля проявлялась и в задании на классификацию предметов, где дети не замечали одноименных групп.
Каждое новое задание привлекало внимание детей, но по мере его усложнения и нарастания объема интерес снижался, замедлялся темп, наступало утомление. Преодоление трудностей с помощью экспериментатора, как правило, не активизировало детей, интерес появлялся лишь при переключении на другой вид деятельности. Нередко они прибегали к саморегуляции, проговаривая вслух свои действия, чем на некоторое время активизировали собственную деятельность.
При запоминании 10 слов у них отчетливо проявлялись трудности вхождения в работу — количество воспроизводимых слов нарастало медленно.
Им была свойственна недостаточная координация тонких движений пальцев рук. При выполнении проб на праксис позы при утомлении обнаруживались нечеткость, отсутствие плавности в движении пальцев рук, обусловленные трудностью переключения с одного движения на другое. Особенности тонкой моторики пальцев рук определяли трудности, которые испытывали эти дети в процессе письма. Не имея нарушений пространственного синтеза, они делали множество ошибок особенно на начальном этапе при выполнении движений по наглядному образцу в пробах Хеда. Лишь постепенно им удавалось, затормозив непосредственное впечатле-яие, восстановить точность воспроизведения. При этом исчезали импульсивные ответы и дети оказывались в состоянии проанализировать свои движения.
В заданиях на конструктивный праксис (пробы Кооса) выявилось медленное вхождение в работу, недостаточная целенаправлен ность, снижение контроля за собственной деятельностью Все эти признаки становились более отчетливо выраженными на фоне утомления. Небольшой отдых улучшал деятельность ребенка.
Изредка наблюдались псевдооптические и псевдоамнестические явления. Детям иногда было трудно вспомнить название какого-нибудь предмета либо обобщающее слово, которые позже всплывали у них непроизвольно Иногда они затруднялись назвать предметы на перевернутых или наложенных друг на друга изображениях. Подобные явления наблюдались у них только на фоне утомления и не встречались в начале эксперимента.
Наиболее отчетливо нарушения умственной работоспособности у детей обнаруживались при выполнении заданий по методикам В. М. Когана и корректурной пробе. Работу по методике Пьеро-на — Рузера дети I группы выполняли.
В задании на совмещение нескольких признаков (методика В М. Когана) ошибки были обусловлены не только недостаточной устойчивостью внимания, но и трудностями переключения с одного принципа действия на другой. Это обнаруживалось на III этапе, когда от сортировки фигур по цвету ребенок должен был перейти к сортировке по форме. Ошибки дети видели не всегда. Время, затраченное на каждый десяток, на всех этапах постоянно колебалось. По результатам выполнения корректурной пробы можно судить об утомляемости этих детей. Отмечалось значительное снижение продуктивности к концу работ (на 7-й мин). Утомление в процессе работы определялось не только по снижению скорости просмотра знаков и увеличению количества ошибок, но в отдельных случаях и по пропускам целых строк.
Таким образом, нарушения умственной работоспособности у детей I группы проявлялись в неустойчивости внимания и сужении его объема и были обусловлены повышенной истощаемостью нервных процессов.
Недоразвитие эмоционально-волевой сферы характеризовалось слабостью побуждения к деятельности, неустойчивостью интереса к выполняемой работе. Отмечался недостаточный контроль за деятельностью, отсутствие четкого плана действий. Все эти симптомы возникали при выполнении заданий, требовавших интенсивного умственного напряжения. Нарушения умственной работоспособности и недоразвитие эмоционально-волевой сферы приводили к снижению продуктивности в интеллектуальной деятельности.
По физическому состоянию дети I группы в большинстве своем яе отставали от сверстников. У некоторых выявились единичные диспластические признаки. При неврологическом исследовании в отдельных случаях наряду с наличием изолированных симптомов наблюдались пирамидные и экстрапирамидные нарушения. ЭЭГ-данные в большинстве случаев указывали на заинтересованность мезодиэнцефальных, а у некоторых детей и стволовых структур
Во II группу были включены 11 детей (9 мальчиков и 2 девочки). Из них 10 человек обучались по программе массовой школы, но преимущественно индивидуально, 1 ребенок 7 лет готовился к поступлению в общеобразовательную школу.
У этих детей значительно грубее были выражены как проявления органической мозговой недостаточности, так и нарушения познавательной деятельности. Отмечались частые головные боли, иногда с тошнотой и рвотой, повышенная раздражительность.
В педагогических характеристиках звучали жалобы на выраженные трудности в усвоении школьной программы. Дети очень быстро истощались от интеллектуальной нагрузки, и внимание их даже при индивидуальных занятиях удавалось сосредоточить на задании с большим трудом. В классе они были непродуктивны. ]^х неуспеваемость педагоги объясняли отсутствием усидчивости, целенаправленности, а также медлительностью.
При обследовании эти дети производили впечатление активных в беседе, задавали много вопросов, легко переключались на отвлеченные темы, были многоречивы, склонны к резонерским рассуждениям. Настроение у них было повышенным, близким к эйфории, но временами сменялось вялостью и пассивностью. Их эмоциональные реакции были поверхностны и неустойчивы Они легко переходили от состояния огорчения, восторга к апатии и безразличию. Критика собственного состояния была снижена более значительно, чем у детей I группы. Интерес к выполняемой работе был крайне неустойчив. Ситуация эксперимента воспринималась ими недостаточно адекватно. При малейших затруднениях они легко отказывались от работы, хотя благодаря повышенной внушаемости по просьбе экспериментатора сравнительно быстро возвращались к ней
При исследовании особенностей познавательных процессов обнаруживался недостаточный запас знаний и представлений об окружающем. Дети могли перечислить месяцы, времена года, дни недели, знали свой адрес и профессии родителей, но им трудно было дать описание времен года, провести между ними сравнение. Они могли назвать фамилии детских писателей, перечислить прочитанные книги, дословно пересказать небольшой рассказ, но выделить основное содержание этого рассказа или любимой книги часто оказывались не в состоянии.
Уровень обобщения у них был невысок. Самостоятельно они могли выполнить лишь кратковременные несложные задания в начале обследования, так как быстро истощались и не сосредотачивались на работе Часто даже с кратковременными заданиями справлялись лишь при организующей помощи экспериментато-
pa. В продолжительных, больших по объему заданиях эта помощь должна была быть значительной. Предлагаемую помощь обычно использовали.
Они хорошо понимали обращенную к ним речь. Собственная речь детей была чистой по произношению, с достаточным словарным запасом, развернутыми, правильно построенными фразами,, насыщенными оборотами из речи взрослых и речевыми штампами. Часто, как и у детей I группы, их рассуждения носили нравоучительный характер. При выполнении конкретных заданий они испытывали немалые затруднения в оформлении ответов. Резко замедлялся темп речи, частыми были незаконченные обрывочные фразы. Слова экспериментатора оказывали организующее воздействие. Однако собственная речь не являлась фактором, организующим их деятельность. При затруднениях они чрезвычайно редко прибегали к проговариванию своих действий вслух. У некоторых наблюдалось выраженное косноязычие, иногда — аграмматические фразы.
Всем им была свойственна моторная неловкость. Значительно были затруднены задания, связанные с координацией тонких движений пальцев рук. Нарушением тонкой моторики пальцев рук объяснялись и трудности в овладении навыками письма.
Результаты выполнения заданий на пространственную ориентировку (пробы Хеда) и конструктивный праксис (методика Коо-са) позволяли говорить о негрубом нарушении пространственных функций. При утомлении у них обнаружились псевдоамнестические и псевдооптические явления, более выраженные, чем у детей I группы.
Трудности, возникавшие при выполнении психологических заданий, в большей мере были обусловлены грубыми нарушениями умственной работоспособности. Детям не всегда удавалось запомнить небольшой рассказ, события в котором происходили в определенном порядке.
В процессе эксперимента неустойчивость внимания, трудность его распределения, невозможность действовать одновременно с несколькими объектами отчетливо проявлялись в заданиях, больших по объему («последовательность событий», «исключение лишнего предмета», «классификация предметов»). В опыте на классификацию предметов детям трудно было работать со всеми карточками. Некоторые из них могли произвести группировку только при усиленной организующей помощи экспериментатора, когда тот брал на себя всю инициативу в работе. При выполнении этого задания дети образовывали много однородных групп, часто не выдерживая единого принципа группировки.
Подобные чередования обобщенных и конкретно-ситуационных способов решения имели место и в заданиях на исключение «лишнего» предмета. При этом колебания продуктивности в работе не обязательно были связаны с трудностью задачи.
Разный уровень ответов в работе на классификацию предметов и исключение «лишнего» предмета можно скорее всего объяснить невозможностью дать умственное напряжение на продолжительный срок в связи с быстро нарастающим утомлением.
Свойственная этим детям импульсивность могла проявиться в любом задании, особенно в тех, где требовалась сложная предварительная ориентировка в условии с последующей выработкой программы действий.
Трудности выработки плана действий были особенно отчетливы при выполнении заданий, больших по объему. Отработанный совместно с экспериментатором порядок действий у большинства детей плохо реализовался вследствие неустойчивости мотивов и слабости побуждений к деятельности. Только при усиленной организующей помощи детям удавалось завершить продолжительную работу. В экспериментальных заданиях у детей II группы четко прослеживалась слабость контроля за собственной деятельностью. Они редко замечали свои ошибки, им трудно было сличить полученные данные с поставленными в задаче условиями.
При изучении процессов запоминания прослеживалось отсутствие интереса к заданиям, быстрая утрата намерений. У детей не появлялось желания вспомнить больше слов и часто назывались одни и те же слова, перечень которых заканчивался фразой: «Все! Больше не помню».
Выполнение проб Хеда из-за нарушений координации и выраженной импульсивности было затруднено. Воспроизведение движений по образцу постепенно превращалось в беспорядочные движения. Инструкция, включавшая два компонента, где надо было показать, например, правой рукой левое ухо и др., практически не выполнялась. Движения при этом были импульсивны, дети не делали попытки обдумать решение, не было контроля за выполнением и возможности сопоставить свои решения с образцом. Введение речевой инструкции в эти задания заметно снижало количество импульсивных ответов, способствуя организации движений и появлению частичного контроля за собственными действиями.
При построении фигур из кубиков Кооса дети обнаруживали значительные затруднения именно в плане организации собственной деятельности. Они долго усваивали принцип выполнения (деление фигур на части, подбор нужных кубиков). Даже поняв и усвоив принцип, они продолжали действовать методом проб и ошибок. Добиться от ребенка самостоятельного выполнения удавалось лишь в результате многократных повторений одного и того же рисунка. Но и при построении следующей фигуры, равной по степени трудности предыдущей, принцип выполнения вновь разрушался. Только у некоторых детей отработанный способ построения фигур мог быть перенесен на аналогичную задачу.
Более отчетливо нарушения умственной работоспособности и недоразвитие эмоционально-волевой сферы обнаруживались в экспериментальных пробах, выявлявших особенности работоспособности. Те дети, которые справлялись с работой, обнаруживали чрезвычайно замедленный темп.
Работа по корректурным таблицам оказалась доступной немногим, хотя в основной массе дети усваивали инструкцию и могли ее повторить. Те, которые пытались работать, также обнаруживали замедленный темп выполнения, допускали большое количество пропусков букв и целых строк, что указывало на выраженные нарушения внимания и снижение контроля за деятельностью. Резкое снижение продуктивности у этих детей отмечалось уже на 2-й мин, и все остальное время она оставалась низкой. По сравнению с I группой у детей II группы ухудшение продуктивности наступало значительно быстрее и период ее устойчивости был значительно короче.
В методике В. М. Когана на совмещение нескольких признаков прослеживалось резкое снижение темпа, особенно на последнем,
IV этапе: невозможность уже со II или III этапа сопровождать сортировку фигур одновременным пересчетом карточек, выраженные колебания времени, затрачиваемого на каждый десяток; постоянные поиски нужных групп. У этих детей чаще, чем у детей I группы, появлялись ошибки, обусловленные трудностями переключения на новый принцип работы. При сортировке фигур по цвету или форме обнаруживались ошибки, связанные с нечеткой дифференцировкой цветов и форм. Вне задания представленные цвета и формы фигур воспринимались детьми правильно. Своп ошибки они замечали редко и исправляли в основном лишь после указаний экспериментатора. Некоторые дети оказывались не в состоянии продолжать работу уже с III этапа.
Таким образом, при анализе психологических особенностей детей II группы на первый план выступали грубые нарушения умственной работоспособности. Так же грубо были выражены изменения поведения и деятельности: недостаточный учет ситуации, неадекватность поведения, снижение критического отношения к себе и окружающим, импульсивность, трудности ориентировки в условии задачи и выработки плана действий, снижение контроля за собственной деятельностью. Выявлялось недоразвитие познавательной деятельности. Однако качественный анализ выполнения отдельных заданий детьми этой группы обнаружил их значительные потенциальные возможности, позволяющие исключить диагноз олигофрении и квалифицировать аномалию их психического развития как выраженную задержку психического развития.
В соматическом статусе детей II группы патологические изменения со стороны внутренних органов отсутствовали. У некоторых имелись единичные диспластические признаки.
Неврологическая симптоматика была грубее, чем у детей I группы. Наблюдались пирамидные, экстрапирамидные симптомы
V некоторых детей имелись церебрально-эндокринные нарушения, двигательные расстройства вплоть до остаточных моно- и тетрапа-резов.
При ЭЭГ-исследовании детей выявилась грубая патология ме-зодиэнцефальных и стволовых структур.
Таким образом, результаты психологического исследования детей с компенсированной гидроцефалией дали основание говорить о том, что наблюдаемая у них ЗПР в большей степени была связана с нарушениями умственной работоспособности. Степень этих нарушений могла быть различной. Значительное место занимало и недоразвитие эмоционально-волевой сферы, в более тяжелых случаях у детей II группы проявлявшееся в нарушении поведения и деятельности по «лобному» типу.
Коррекционно-воспитательная работа с этими детьми должна проводиться с учетом особенностей их личности и деятельности и направляться на выявление потенциальных возможностей и более полного их использования.
В сложной структуре нарушений работоспособности особое место занимают расстройства внимания. Поэтому целесообразно в процессе работы с этими детьми ограничивать объем задания и era продолжительность. При оказании помощи таким детям педагог должен учитывать их общее состояние и использовать при этом такие приемы, как повторение инструкции, совместное ее прогова-ривание, иногда даже совместное выполнение задания для того, чтобы ребенок смог перенести принцип работы на аналогичное задание и выполнить его самостоятельно.
В процессе коррекционно-воспитательной работы необходимо научить этих детей контролировать свое поведение, анализировать собственные поступки и критически к ним относиться, опираясь при этом на имеющиеся у них потенциальные интеллектуальные возможности. Работа с такими детьми требует учета их состояния, строгой регламентации всех мероприятий и оптимальной для занятий обстановки.