74. Дифференциальный диагноз, лечение, профилактика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Патофизиология СНсФВ – «диастолическая СН» (для понимания) – нарушение расслабления и податливости левого желудочка, в результате эндотелиальной дисфункции коронарного микроциркуляторного русла, наступающей (чаще) из-за хронического воспаления. Большинство пациентов с СНсФВ – люди пожилого возраста, имеющие множество внесердечных сопутствующих заболеваний: ожирение, АГ, СД типа 2, ХБП, ХОБЛ, анемию и др. Т. о. считается, что все эти сопутствующие заболевания вместе с пожилым возрастом индуцируют и поддерживают в организме хронический низкоинтенсивный, вялотекущий провоспалительный статус, в результате чего провоспалительные цитокины запускают системную дисфункцию эндотелия, в том числе и в коронарном микроциркуляторном русле, что чревато развитием и прогрессировавшем диастолической дисфункции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
тип	ХСНнФВ (с низкой ФВ)	ХСНпФВ (с промежуточной ФВ)	ХСНсФВ (с сохраненной ФВ)
Критерий 1	симптомы+ клинические признаки (см. ниже) (симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях ХСН или у пациентов, получающих диуретическую терапию)
Критерий 2	ФВ ЛЖ < 40%	ФВ ЛЖ = 40-49%	ФВ ЛЖ ≥50%
Критерий 3		1. повышение уровня натрийуретических пептидов (уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP)>35 пг/мл или N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP)>125 пг/мл) 2. Наличие по крайней мере одного из дополнительных критериев: A) структурные изменения сердца (гипертрофия левого желудочка и/или увеличение левого предсердия); B) диастолическая дисфункция.
+ заболевания, при которых может развиться СНсФВ: · (редко) констриктивный перикардит и миксома левого предсердия – не представляют собой истинную СНсФВ, так как при данных патологиях присутствует только механическое препятствие наполнению желудочков. · при тяжелой АГ, ишемии миокарда в редких случаях может развиться только СНсФВ. · легочное сердце. перечисленные заболевания + возраст вызывают появление морфологических изменений в межклеточной соединительной ткани =˃ сердце меньше наполняется кровью, но и меньше крови выбрасывает =˃ относительный выброс может оставаться в норме, а ударный объем и сердечный индекс снижаются (что стимулирует РААС). при систолической дисфункции нарушается способность левого желудочка расслабляться и наполняться при низком давлении =˃ систолическая дисфункция является основной причиной диастолической дисфункции.

Симптомы:

Типичные: одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки, увеличение в объеме лодыжек.

Менее типичные: ночной кашель, прибавка в весе >2 кг/неделю, потеря веса, депрессия, сердцебиение.

Клинические признаки:

Наиболее специфичные: ↑ЦВД в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.

Менее специфичные: периферические отеки, влажные хрипы в легких, шумы в сердце, тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (ЧДД ˃ 16 в минуту), гепатомегалия, асцит, кахексия.

Лечение СНсФВ, направленное на уменьшение симптомов, улучшение течения и прогноза заболевания:

1. Пациентам с СНсФВ и застойными явлениями рекомендованы:

· диуретики (с целью устранения застойных явлений и уменьшения выраженности симптомов и признаков СН).

2. Пациентам с СНсФВ, имеющих выраженные функциональные ограничения и тяжёлую диастолическую дисфункцию левого желудочка рекомендованы:

· диуретики (с целью улучшения клинической симптоматики СН).

3. Пациентам с СНсФВ и синусовым ритмом рекомендованы:

· иАПФ/АРА (для иАПФ и АРА имеются ограниченные доказательства способности уменьшать выраженность симптомов и улучшать функциональный класс при СНсФВ), ß-блокаторы, АМКР (способность ß -адреноблокаторов и АМКР уменьшать выраженность симптомов при СНсФВ не доказана) (с целью снижения риска госпитализаций, связанных с обострением СН).

Все классы препаратов, улучшающие прогноз при СНнФВ, оказались неэффективны в плане влияния на прогноз при СНсФВ.

Хирургическая реваскуляризация миокарда показана пациентам как с сохраненной ФВ ЛЖ, так и сниженной ФВ ЛЖ.

Профилактика – выявление и устранение факторов риска ССЗ (отказ от курения, снижение уровня холестерина, достижение целевых уровней АД – менее 140 и 90 мм.рт.ст., достижение целевых уровней гликемического профиля – гликемия натощак < 6,0 ммоль/л, снижение массы тела), ранняя диагностика ИБС, АГ, приводящих к развитию ХСН. Во избежание прогрессирования уже развившейся сердечной недостаточности необходимо соблюдение оптимального режима физической активности, приема назначенных препаратов, постоянное наблюдение кардиолога.