1. Если субъективные симптомы не выражены:

1) коррекция возможных электролитных расстройств (уровень калия и магния) и ожидание купирования приступа;

2) контроль ЧСС (целевая — менее 110/мин), используя, напр., верапамил или дилтиазем (не вводить в/в при сердечной недостаточности), β-блокатор (напр., метопролол; при сердечной недостаточности, либо ФВЛЖ <40 % в минимально эффективной дозе; если частота сердечного ритма не снижается <110/мин, можно добавить дигоксин, либо амиодарон) или дигоксин (не использовать в качестве монотерапии);

3) если ФП НЕ КУПИРУЕТСЯ >24 ч → показана кардиоверсия, чаще всего фармакологическая (наиболее эффективна при длительности ФП <7 дней); используйте пропафенон (у лиц без существенной органической патологии сердца) или амиодарон раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час (в остальных случаях); если приступ ФП длится <48 ч, предварительная подготовка антикоагулянтным лечением необязательна (за исключением больных, отягощенных высоким риском тромбоэмболических осложнений, напр. больных сахарным диабетом или сердечной недостаточностью).

2. Если ФП вызывает существенные нарушения гемодинамики или коронарные боли → выполните неотложную электрическую кардиоверсию (синхронизация наносимого электрического разряда с появлением зубца R на ЭКГ)

3. Очередной рецидив → можно рекомендовать пациенту (без органического поражения сердца, с существенной симптоматикой редко возникающей аритмии) прием «подручной» таблетки — одноразово 600 мг (450 мг при массе тела <70 кг) пропафенона,

Длительное лечение

Общие принципы

1. Пароксизмальная ФП: исключите факторы, индуцирующие аритмию, такие как алкоголь, кофеин, никотин; установите и лечите возможную причину. Модифицируйте факторы сердечно-сосудистого риска. После купирования первого в жизни пароксизма ФП антиаритмические ЛС профилактически не используют. В случае редких рецидивов с хорошей переносимостью → возм. прием «подручной» таблетки.(прием «подручной» таблетки — одноразово 600 мг (450 мг при массе тела <70 кг) пропафенона, )

2. Персистирующая ФП: выберите стратегию лечения:

1) контроль ритма (восстановление синусового ритма (чаще всего при помощи электрической кардиоверсии) и его удержание (чаще всего фармакологическое))

или

2) ФП рассматривают как постоянную и применяют оптимальный контрольЧСС

3. Постоянная ФП: целью лечения является контроль ЧСС

Фармакологическое лечение

1. Удержание синусового ритма:

1) пациенты без существенного органического заболевания сердца →, пропафенон (таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки), соталол (таблетки, 40-80 мг – 2 раза в сутки);

2) ишемическая болезнь сердца, клинически значимый клапанный порок сердца, патологическая гипертрофия левого желудочка → дронедарон (таблетки, 200-400 мг дважды в день), соталол (у пациентов с клинически значимой гипертрофией левого желудочка выше риск проаритмии), амиодарон;

3) сердечная недостаточность → амиодарон.

2. Контроль частоты желудочкового ритма:

β-блокаторы (самые эффективные, предпочтительны при ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или гипертиреозе), Бисопролол таблетки, 2,5-10 мг один раз в день; Карведилол таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день

блокаторы кальциевых каналов (верапамил (таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день), дилтиазем (таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день); у пациентов с ФВЛЖ ≥40 %, особенно когда имеются противопоказания к назначению β-блокаторов; не использовать при синдроме WPW).

Дигоксин, (таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день) может быть предпочтительнее у пожилых пациентов, с меньшей активностью, при сердечной недостаточности, весьма часто в комбинации с β-блокатором или блокатором кальциевых каналов; не использовать при синдроме WPW и гипертрофической кардиомиопатии.

У больных с сердечной недостаточностью, без дополнительных путей проводимости или если иные методы лечения являются неэффективными или противопоказаны → амиодарон в/в.

Инвазивное лечение

1. Чрескожная абляция (изолирование легочных вен — базисная техника, линейные абляции, деструкция зон фракционированных электрограмм, абляция вегетативных ганглиев): пароксизмальная ФП, протекающая с субъективными симптомами, если ≥1 антиаритмический препарат класса I или III оказался неэффективным, а больной желает достичь контроля ритма. А также

1) у отобранных пациентов с выраженной симптоматикой ФП (как альтернатива антиаритмическим ЛС) после оценки потенциальных пользы и риска, связанных с вмешательством, и если больные сознательно выбирают такой способ лечения;

2) у симптоматических больных:

а) у больных с персистирующей или длительно персистирующей ФП, резистентной к фармакологическому лечению;

б) с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ, в особенности при подозрении на развитие тахиаритмической кардиомиопатии;

3) у пациентов с брадикардией, зависимой от ФП.

2. Хирургическая абляция: у подвергаемых кардиохирургической операции, напр. по поводу порока митрального клапана или ИБС.

3. Чрескожная абляция АВ-узла с имплантацией электростимулятора: рассмотрите у пациентов с постоянной ФП, если фармакологический контроль частоты желудочкового ритма оказался неэффективным. Имплантация стимулятора также показана симптомным больным с синдромом бради-тахикардии или с постоянной ФП, протекающей с симптомной брадиаритмией.