
- •Премедикация
- •Стадии наркоза и контроль глубины наркоза
- •Осложнения общей анестезии
- •Основные этапы проведения эндотрахеального наркоза
- •Наблюдение за больными после наркоза
- •1 После операции грелки прикладывают только вдали от места вмешательства.
- •Аккуратное и щадящее отношение к тканям во время операции;
Наблюдение за больными после наркоза
Особенного ухода и наблюдения требуют больные после наркоза. В настоящее время в крупных хирургических отделениях, клиниках этим занимаются специально обученные сестры-анестезисты, в небольших больницах наблюдение за больным ведет палатная сестра. Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками (рис. 43). Будить больного не следует. При применении грелок1 медицинская сестра должна быть очень внимательна, не забывать, что у боль-, ных после наркоза понижена чувствительность и в случае применения очень горячих грелок могут возникнуть ожоги. Прежде чем приложить грелку и оставить ее на больном, лучше испробовать ее на себе — не слишком ли она горяча!
Сейчас же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Мешок с песком приготовляют заранее, надевают на него чистую наволочку и подают вместе с каталкой, увозящей больного в палату из операционной. Пузырь со льдом накладывают (по назначению врача) уже в палате. Его наполняют до половины объема кусочками льда, после чего выжимают воздух и завинчивают крышку. При таком заполнении пузырь лучше прилегает к телу. Под пузырь подкладывают полотенце или пеленку, по мере таяния льда воду сливают и вновь добавляют кусочки льда. Надо следить, чтобы пузырь не подтекал! Это нарушает асептичность повязки, наложенной на рану. Применение тяжести и холода на область операции приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Если возникает возбуждение с выраженными двигательными расстройствами, можно привязать ноги и руки больного к кровати простынями или широкими матерчатыми лентами. Иногда жизнь больного зависит от быстроты ориентировки сестры, от ее умения оказать помощь. У больного могут возникнуть западение языка, рвота, остановка дыхания и сердечной деятельности.
Действие наркотиков, мышечных релаксантов и ганглио-блокаторов не заканчивается после выхода больного из
1 После операции грелки прикладывают только вдали от места вмешательства.
наркоза. В первые часы после операции больной не может самостоятельно отхаркивать слизь, сплевывать слюну. У таких больных необходимо время от времени производить отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей и из полости рта.
Рвота после наркоза нередко возникает в результате раздражения слизистой оболочки желудка наркотическими веществами. Поэтому в первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Основной целью в этом периоде является ускорение процессов регенерации и адаптации, происходящих в организме больного, а также профилактика, своевременное выявление и лечение послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде могут проявиться все дефекты предоперационной подготовки и самой операции.
Его условно делят на три части:
ранний (длительностью 3-5 суток);
поздний (длительностью 2-3 недели или до выписки из хирургического стационара);
отдаленный (реабилитационный) (длительностью от 3 недель до 2 - 3 месяцев).
Течение раннего послеоперационного периода типично для всех видов операции и мало зависит от характера основного заболевания. На организм больного в первые сутки после хирургического вмешательства оказывают влияние операционная травма, последствия многокомпонентного анестезиологического пособия и вынужденное положение.
Особенности течения позднего и отдаленного послеоперационного периода определяются характером основного заболевания и изучаются частной хирургией.
Особенности течения раннего послеоперационного периода
Различают неосложненное и осложненное течение послеоперационного периода.
Неосложненный послеоперационный период. Даже при нормальном (неосложненном) течении послеоперационного периода в организме больного происходят функциональные изменения, обусловленные воздействием ряда факторов: психологического стресса, наркоза, болей в области операционной раны, наличием в ней травмированных тканей и некроза, вынужденного положения больного, переохлаждения, изменения характера питания и других. Общими задачами неосложненного послеоперационного периода являются:
коррекция возникших в организме изменений;
контроль за функциональным состоянием основных органов и систем;
проведение мероприятий по профилактике возможных осложнений.
При неосложненном течении послеоперационного периода тяжелых нарушений функций систем организма не наблюдается. Реактивные изменения выражены умеренно и отмечаются в течение 2-3 дней. В первые дни наблюдается субфебрильная температура (37,0 - 37,8 °С), заторможенность сознания, изменяется состав периферической крови (анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения), возникает состояние гиперкоагуляции и др.
Изменения в организме больного после операции носят фазный характер. В зависимости от направленности происходящих изменений выделяют три фазы - катаболическую, фазу обратного развития и анаболическую.
Катаболическая фаза длится 5-7 дней. Основным звеном патологических изменений в этой фазе является нарушение энергетических процессов. Организм мобилизует необходимые энергетические и пластические ресурсы. Преобладает реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы. В кровь усиленно поступают катехоламины, глюкокортикОиды, альдо- стерон. Усиленный выброс нейромедиаторов и гормонов приводит к повышению обменных процессов в миокарде, увеличению частоты сердечных сокращений. Однако при тахикардии уменьшается ударный объем и кровоснабжение сердца, изменяется сосудистый тонус, а также функция пре- и посткапилляр- ных сфинктеров, нарушается кровоток в зоне микроциркулятор- ного русла. Все это сопровождается расстройством окислительно-восстановительных процессов. В тканях начинает преобладать анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз, нарушаются обменные процессы, обеспечивающие белковый баланс, ускоряется распад белка, снижается его содержание в мышцах, соединительной ткани и ферментных системах. В крови увеличивается уровень остаточного азота. После тяжелых операций потеря белка за сутки достигает 30 - 40 г.
Нарушения водно-электролитного обмена приводят к обезвоживанию организма. Ускоряется выведение через почки калия. Развивается гипокалиемия. Процесс постепенно переходит в следующую фазу.
Фаза обратного развития длится обычно 3-5 дней. В этот период отмечается снижение активности симпато-адреналовой системы. Нормализуется белковый и водно-электролитный обмен. Синтез белка начинает преобладать над распадом, что проявляется положительным азотистым балансом. Увеличивается синтез гликогена и жиров. Преобладание анаболических процессов над катаболическими означает начало анаболической фазы.
Анаболическая фаза характеризуется восстановлением нарушений, развившихся в катаболической фазе. Начинают преобладать реакции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Повышается активность соматотропного гормона, усиливается синтез белков, жиров и углеводов (гликогена). Происходит рост и развитие соединительной ткани. Анаболическая фаза длится около 3-4 недель.
После операций легкой и средней степени тяжести приспособительные реакции организма больного способны самостоятельно преодолеть последствия хирургического вмешательства. После операций тяжелой степени компенсаторные механизмы могут измениться настолько, что становятся несостоятельными или даже - патологическими. В этих ситуациях врачу необходимо интенсивно вмешаться, чтобы снизить повреждающее действие операции на организм. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде должна быть направлена на поддержание основных жизненных функций организма независимо от вида операции, и поэтому ее нельзя рассматривать как специфическую для определенных групп больных. В целом интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде должна проводиться по следующим основным направлениям:
Борьба с болью.
Профилактика и терапия дыхательной недостаточности.
Предупреждение и лечение острых расстройств гемодинамики и микроциркуляции.
Коррекция расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.
Профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта.
Дезинтоксикационная терапия.
Профилактика и коррекция белковой недостаточности. Сбалансированное питание.
Оценка и поддержание функции выделительной системы.
Своевременная диагностика возникших послеоперационных осложнений.
Следует иметь в виду, что интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и успешна лишь при сохранении анатомической целостности систем организма.
Осложненный послеоперационный период
Постоянное и внимательное наблюдение в послеоперационном периоде за состоянием больного способствует раннему выявлению возможных осложнений. Осложнения могут возникнуть в различных органах и системах организма (рис.З). Некоторые из них чаще являются обострением имевшихся ранее хронических заболеваний. Большое значение имеют такие ориентиры, как температура тела и общий вид больного.
Осложнения со стороны дыхательной системы.
В структуре послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы преобладают пневмонии различной этиологии (аспира- ционная, гипостатическая, тромбоэмболическая, септическая), ателектаз и коллабирование легких, бронхиты и плевриты. Легочные осложнения могут сопровождаться острой дыхательной недостаточностью. Профилактике послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы способствуют:
адекватное обезболивание; '
ранняя активизация больного;
антибиотикопрофилактика;
борьба с метеоризмом;
улучшение дренажной функции бронхов* (назначение отхаркивающих, ингаляций, разжижение мокроты);
активная санация трахеобронхиального дерева у тяжелых больных (лечебная бронхоскопия);
хороший уход, массаж;
лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в
послеоперационном периоде могут быть обусловлены сердечной патологией (инфаркт миокарда, аритмии, острая сердечная недостаточность), а также острыми циркуляторными нарушениями в виде острой артериальной непроходимости и нарушений венозного оттока (тромбозы, эмболии, тромбофлебиты и др.). Кардиальные осложнения обычно развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца. Причинами тромбообразования в послеоперациионном периоде служат: замедление кровотока, повышение свертываемости крови и нарушение целостности стенок кровеносных сосудов. Тромбоэмболические осложнения наиболее часто развиваются на фоне атеросклероза или тромбофлебита. Тромбозы крупных венозных стволов нередко являются источником тяжелых эмболий ствола или ветвей легочной артерии. Наиболее велик риск тромбоэмболии легочной артерии у тучных больных с сопутствующей венозной патологией (варикозное расширение и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей). Принципы профилактики:
активное послеоперационное ведение больных (раннее вставание, лечебная гимнастика в постели);
компрессия поверхностных вен нижних конечностей (бинтование ног эластическим бинтом, ношение эластических чулок и др.);
обеспечение стабильной гемодинамики;
борьба с обезвоживанием (введение достаточных количеств жидкости вплоть до гемодилюции);
дезагрегантная терапия, улучшение реологических свойств крови;
назначение профилактического курса антикоагулянтной терапии (гепарин, фраксипарин) при повышенном риске тромбоэмболических осложнений.
Осложнения со стороны органов брюшной полости чаще связаны с основным заболеванием и с техническими моментами выполнения операции. Наиболее опасными из них являются послеоперационный перитонит и кишечная непроходимость (паралитическая или механическая). Вопросы лечения перитонита и механической кишечной непроходимости решаются в каждом конкретном случае индивидуально и являются предметом частной хирургии.
Паралитическая кишечная непроходимость (парез кишечника) проявляется отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом и другими расстройствами. Метеоризм приводит к ограничению подвижности диафрагмы и высокому стоянию купола, что затрудняет дыхание и работу сердца. В просвете желудка и кишечника скапливается содержимое. Токсины из просвета кишечника всасываются в кровь. Профилактика и лечение пареза кишечника в послеоперационном периоде заключается в следующем:
аккуратное щадящее обращение с тканями во время операции (не производить излишнего растяжения и смещения органов, блокада рефлексогенных зон и др.);
активное ведение больного;
периодическая эвакуация содержимого желудка через зонд;
медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника (прозерин, внутривенно гипертонический раствор, питуитрин);
индивидуальный и правильный режим питания;
введение в прямую кишку газоотводной трубки;
гипертоническая клизма;
эпидуральная или паранефральная новокаиновая блокада;
электростимуляция кишечника.
Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы возникают реже. В послеоперационном периоде необходим строгий постоянный контроль за диурезом. При почечной недостаточности мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание. В этих случаях проводят специальное лечение, вплоть до подключения аппарата “искусственная почка”.
Наряду с острой почечной недостаточностью возможна острая задержка мочи (ишурия), аг также воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит, уретрит). Воспалительные осложнения чаще являются обострением имевшихся ранее заболеваний. Их развитию способствует острая задержка мочи.
Нарушение мочеиспускания чаще носит нервно-рефлектор- ный характер и наблюдается после операций на половых органах, прямой кишке или нижних отделах живота.
Иногда это связано с тем, что больной не может мочиться лежа. При отсутствии противопоказаний больному разрешают помочиться сидя или стоя. Положительное действие оказывают грелка на надлобковую область, опорожнение прямой кишки, введение спазмолитиков и анальгетиков. В случае неэффективности этих мероприятий показана катетеризация мочевого пузыря с соблюдением асептики. При тяжелом состоянии больных и необходимости постоянного контроля диуреза на несколько дней устанавливают постоянный катетер.
Осложнения операционной раны. К осложнениям операционной раны относятся:
кровотечение;
гематома;
инфильтраты;
нагноение раны;
расхождение швов;
эвентрация.
Кровотечение из операционной раны является наиболее опасным осложнением, в некоторых случаях представляет непосредственную угрозу жизни больного. Кровотечение может быть диагностировано по истечению крови в операционную рану (пропитывание повязки) или по поступлению крови по дренажной трубке. Диагностика кровопотери затруднена при внутренних кровотечениях. Она основывается на жалобах (слабость, головокружение и др.), местных симптомах (обнаружение излившейся крови в полостях или в тканях), изменении функции органов (например, сердца при тампонаде, мозга при внутричерепной гематоме), общих симптомах (бледность покровов, тахикардия, снижение артериального давления) и данных специальных исследований (зондирование, УЗИ, ангиография и др.).
Принципы профилактики:
коррекция гемокоагуляции в предоперационном периоде;
тщательный гемостаз по ходу операции с использованием надежных методов окончательной остановки кровотечения;
прикладывание к ране пузыря со льдом или груза.
Гематома - это скопление крови в операционной ране.
Опасность гематомы связана с возможным сдавлением жизненно важных органов или нагноением. Большие гематомы подлежат эвакуации. Меры профилактики гематом аналогичны действиям по профилактике кровотечений.
Инфильтраты операционной раны встречаются наиболее часто. Они возникают в результате развития раневой инфекции. В области раны появляется отек, гиперемия кожи, воспалительное (болезненное при пальпации) уплотнение тканей.
Профилактика послеоперационных инфильтратов заключается в следующих мероприятиях: