Наблюдение за больными после наркоза

Особенного ухода и наблюдения требуют больные после наркоза. В настоящее время в крупных хирургических отделениях, клиниках этим занимаются специально обученные сестры-анестезисты, в небольших больницах наблюдение за больным ведет палатная сестра. Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками (рис. 43). Будить больного не следует. При применении грелок1 медицинская сестра должна быть очень внимательна, не забывать, что у боль-, ных после наркоза понижена чувствительность и в случае применения очень горячих грелок могут возникнуть ожоги. Прежде чем приложить грелку и оставить ее на больном, лучше испробовать ее на себе — не слишком ли она горяча!

Сейчас же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Мешок с песком приготовляют заранее, надевают на него чистую наволочку и подают вместе с каталкой, увозящей больного в палату из операционной. Пузырь со льдом накладывают (по назначению врача) уже в палате. Его наполняют до половины объема кусочками льда, после чего выжимают воздух и завинчивают крышку. При таком заполнении пузырь лучше прилегает к телу. Под пузырь подкладывают полотенце или пеленку, по мере таяния льда воду сливают и вновь добавляют кусочки льда. Надо следить, чтобы пузырь не подтекал! Это нарушает асептичность повязки, наложенной на рану. Применение тяжести и холода на область операции приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Если возникает возбуждение с выраженными двигательными расстройствами, можно привязать ноги и руки больного к кровати простынями или широкими матерчатыми лентами. Иногда жизнь больного зависит от быстроты ориентировки сестры, от ее умения оказать помощь. У больного могут возникнуть западение языка, рвота, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Действие наркотиков, мышечных релаксантов и ганглио-блокаторов не заканчивается после выхода больного из

1 После операции грелки прикладывают только вдали от места вмешательства.

наркоза. В первые часы после операции больной не может самостоятельно отхаркивать слизь, сплевывать слюну. У таких больных необходимо время от времени производить отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей и из полости рта.

Рвота после наркоза нередко возникает в результате раздражения слизистой оболочки желудка наркотическими веществами. Поэтому в первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Основной целью в этом периоде явля­ется ускорение процессов регенерации и адаптации, происходя­щих в организме больного, а также профилактика, своевремен­ное выявление и лечение послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде могут проявиться все дефекты пре­доперационной подготовки и самой операции.

Его условно делят на три части:

1. ранний (длительностью 3-5 суток);

2. поздний (длительностью 2-3 недели или до выписки из хирургического стационара);

3. отдаленный (реабилитационный) (длительностью от 3 не­дель до 2 - 3 месяцев).

Течение раннего послеоперационного периода типично для всех видов операции и мало зависит от характера основного за­болевания. На организм больного в первые сутки после хирур­гического вмешательства оказывают влияние операционная травма, последствия многокомпонентного анестезиологического пособия и вынужденное положение.

Особенности течения позднего и отдаленного послеопера­ционного периода определяются характером основного заболе­вания и изучаются частной хирургией.

Особенности течения раннего послеоперационного периода

Различают неосложненное и осложненное течение после­операционного периода.

Неосложненный послеоперационный период. Даже при нормальном (неосложненном) течении послеоперационного пе­риода в организме больного происходят функциональные изме­нения, обусловленные воздействием ряда факторов: психологи­ческого стресса, наркоза, болей в области операционной раны, наличием в ней травмированных тканей и некроза, вынужденно­го положения больного, переохлаждения, изменения характера питания и других. Общими задачами неосложненного послеопе­рационного периода являются:

• коррекция возникших в организме изменений;

• контроль за функциональным состоянием основных орга­нов и систем;

• проведение мероприятий по профилактике возможных ос­ложнений.

При неосложненном течении послеоперационного периода тяжелых нарушений функций систем организма не наблюдается. Реактивные изменения выражены умеренно и отмечаются в те­чение 2-3 дней. В первые дни наблюдается субфебрильная температура (37,0 - 37,8 °С), заторможенность сознания, изме­няется состав периферической крови (анемия, умеренный лей­коцитоз, тромбоцитопения), возникает состояние гиперкоагуля­ции и др.

Изменения в организме больного после операции носят фаз­ный характер. В зависимости от направленности происходящих изменений выделяют три фазы - катаболическую, фазу обратно­го развития и анаболическую.

Катаболическая фаза длится 5-7 дней. Основным звеном патологических изменений в этой фазе является нарушение энергетических процессов. Организм мобилизует необходимые энергетические и пластические ресурсы. Преобладает реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы. В кровь усиленно поступают катехоламины, глюкокортикОиды, альдо- стерон. Усиленный выброс нейромедиаторов и гормонов приво­дит к повышению обменных процессов в миокарде, увеличению частоты сердечных сокращений. Однако при тахикардии уменьшается ударный объем и кровоснабжение сердца, изменя­ется сосудистый тонус, а также функция пре- и посткапилляр- ных сфинктеров, нарушается кровоток в зоне микроциркулятор- ного русла. Все это сопровождается расстройством окислитель­но-восстановительных процессов. В тканях начинает преобла­дать анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз, нарушаются обменные процессы, обеспечивающие белковый баланс, ускоряется распад белка, снижается его содержание в мышцах, соединительной ткани и ферментных системах. В кро­ви увеличивается уровень остаточного азота. После тяжелых операций потеря белка за сутки достигает 30 - 40 г.

Нарушения водно-электролитного обмена приводят к обез­воживанию организма. Ускоряется выведение через почки ка­лия. Развивается гипокалиемия. Процесс постепенно переходит в следующую фазу.

Фаза обратного развития длится обычно 3-5 дней. В этот период отмечается снижение активности симпато-адреналовой системы. Нормализуется белковый и водно-электролитный об­мен. Синтез белка начинает преобладать над распадом, что про­является положительным азотистым балансом. Увеличивается синтез гликогена и жиров. Преобладание анаболических процес­сов над катаболическими означает начало анаболической фазы.

Анаболическая фаза характеризуется восстановлением на­рушений, развившихся в катаболической фазе. Начинают преоб­ладать реакции парасимпатического отдела вегетативной нерв­ной системы. Повышается активность соматотропного гормона, усиливается синтез белков, жиров и углеводов (гликогена). Про­исходит рост и развитие соединительной ткани. Анаболическая фаза длится около 3-4 недель.

После операций легкой и средней степени тяжести приспо­собительные реакции организма больного способны самостоя­тельно преодолеть последствия хирургического вмешательства. После операций тяжелой степени компенсаторные механизмы могут измениться настолько, что становятся несостоятельными или даже - патологическими. В этих ситуациях врачу необходи­мо интенсивно вмешаться, чтобы снизить повреждающее дейст­вие операции на организм. Интенсивная терапия в послеопера­ционном периоде должна быть направлена на поддержание ос­новных жизненных функций организма независимо от вида опе­рации, и поэтому ее нельзя рассматривать как специфическую для определенных групп больных. В целом интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде должна прово­диться по следующим основным направлениям:

1. Борьба с болью.

2. Профилактика и терапия дыхательной недостаточности.

3. Предупреждение и лечение острых расстройств гемоди­намики и микроциркуляции.

4. Коррекция расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.

5. Профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта.

6. Дезинтоксикационная терапия.

7. Профилактика и коррекция белковой недостаточности. Сбалансированное питание.

8. Оценка и поддержание функции выделительной системы.

9. Своевременная диагностика возникших послеоперацион­ных осложнений.

Следует иметь в виду, что интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и успешна лишь при со­хранении анатомической целостности систем организма.

Осложненный послеоперационный период

Постоянное и внимательное наблюдение в послеоперацион­ном периоде за состоянием больного способствует раннему вы­явлению возможных осложнений. Осложнения могут возникнуть в различных органах и системах организма (рис.З). Некото­рые из них чаще являются обострением имевшихся ранее хро­нических заболеваний. Большое значение имеют такие ориенти­ры, как температура тела и общий вид больного.

Осложнения со стороны дыхательной системы.

В струк­туре послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы преобладают пневмонии различной этиологии (аспира- ционная, гипостатическая, тромбоэмболическая, септическая), ателектаз и коллабирование легких, бронхиты и плевриты. Ле­гочные осложнения могут сопровождаться острой дыхательной недостаточностью. Профилактике послеоперационных осложне­ний со стороны дыхательной системы способствуют:

• адекватное обезболивание; '

• ранняя активизация больного;

• антибиотикопрофилактика;

• борьба с метеоризмом;

• улучшение дренажной функции бронхов* (назначение от­харкивающих, ингаляций, разжижение мокроты);

• активная санация трахеобронхиального дерева у тяжелых больных (лечебная бронхоскопия);

• хороший уход, массаж;

• лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в

послеоперационном периоде могут быть обусловлены сердечной патологией (инфаркт миокарда, аритмии, острая сердечная не­достаточность), а также острыми циркуляторными нарушениями в виде острой артериальной непроходимости и нарушений ве­нозного оттока (тромбозы, эмболии, тромбофлебиты и др.). Кардиальные осложнения обычно развиваются у больных, стра­дающих хроническими заболеваниями сердца. Причинами тромбообразования в послеоперациионном периоде служат: за­медление кровотока, повышение свертываемости крови и нару­шение целостности стенок кровеносных сосудов. Тромбоэмбо­лические осложнения наиболее часто развиваются на фоне ате­росклероза или тромбофлебита. Тромбозы крупных венозных стволов нередко являются источником тяжелых эмболий ствола или ветвей легочной артерии. Наиболее велик риск тромбоэмбо­лии легочной артерии у тучных больных с сопутствующей ве­нозной патологией (варикозное расширение и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей). Принципы профилактики:

• активное послеоперационное ведение больных (раннее вставание, лечебная гимнастика в постели);

• компрессия поверхностных вен нижних конечностей (бин­тование ног эластическим бинтом, ношение эластических чулок и др.);

• обеспечение стабильной гемодинамики;

• борьба с обезвоживанием (введение достаточных коли­честв жидкости вплоть до гемодилюции);

• дезагрегантная терапия, улучшение реологических свойств крови;

• назначение профилактического курса антикоагулянтной терапии (гепарин, фраксипарин) при повышенном риске тромбо­эмболических осложнений.

Осложнения со стороны органов брюшной полости чаще связаны с основным заболеванием и с техническими моментами выполнения операции. Наиболее опасными из них являются по­слеоперационный перитонит и кишечная непроходимость (пара­литическая или механическая). Вопросы лечения перитонита и механической кишечной непроходимости решаются в каждом конкретном случае индивидуально и являются предметом част­ной хирургии.

Паралитическая кишечная непроходимость (парез кишечни­ка) проявляется отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом и дру­гими расстройствами. Метеоризм приводит к ограничению под­вижности диафрагмы и высокому стоянию купола, что затруд­няет дыхание и работу сердца. В просвете желудка и кишечника скапливается содержимое. Токсины из просвета кишечника вса­сываются в кровь. Профилактика и лечение пареза кишечника в послеоперационном периоде заключается в следующем:

• аккуратное щадящее обращение с тканями во время опера­ции (не производить излишнего растяжения и смещения орга­нов, блокада рефлексогенных зон и др.);

• активное ведение больного;

• периодическая эвакуация содержимого желудка через зонд;

• медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника (прозерин, внутривенно гипертонический раствор, питуитрин);

• индивидуальный и правильный режим питания;

• введение в прямую кишку газоотводной трубки;

• гипертоническая клизма;

• эпидуральная или паранефральная новокаиновая блокада;

• электростимуляция кишечника.

Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы возникают реже. В послеоперационном периоде необ­ходим строгий постоянный контроль за диурезом. При почечной недостаточности мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание. В этих случаях проводят специальное лечение, вплоть до подключения аппарата “искусственная почка”.

Наряду с острой почечной недостаточностью возможна ост­рая задержка мочи (ишурия), аг также воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит, уретрит). Воспалительные осложнения чаще являются обострением имевшихся ранее заболеваний. Их развитию способствует острая задержка мочи.

Нарушение мочеиспускания чаще носит нервно-рефлектор- ный характер и наблюдается после операций на половых орга­нах, прямой кишке или нижних отделах живота.

Иногда это связано с тем, что больной не может мочиться лежа. При отсутствии противопоказаний больному разрешают помочиться сидя или стоя. Положительное действие оказывают грелка на надлобковую область, опорожнение прямой кишки, введение спазмолитиков и анальгетиков. В случае неэффектив­ности этих мероприятий показана катетеризация мочевого пузы­ря с соблюдением асептики. При тяжелом состоянии больных и необходимости постоянного контроля диуреза на несколько дней устанавливают постоянный катетер.

Осложнения операционной раны. К осложнениям опера­ционной раны относятся:

1. кровотечение;

2. гематома;

3. инфильтраты;

4. нагноение раны;

5. расхождение швов;

6. эвентрация.

Кровотечение из операционной раны является наиболее опасным осложнением, в некоторых случаях представляет непо­средственную угрозу жизни больного. Кровотечение может быть диагностировано по истечению крови в операционную рану (пропитывание повязки) или по поступлению крови по дренаж­ной трубке. Диагностика кровопотери затруднена при внутрен­них кровотечениях. Она основывается на жалобах (слабость, го­ловокружение и др.), местных симптомах (обнаружение излив­шейся крови в полостях или в тканях), изменении функции ор­ганов (например, сердца при тампонаде, мозга при внутричереп­ной гематоме), общих симптомах (бледность покровов, тахикар­дия, снижение артериального давления) и данных специальных исследований (зондирование, УЗИ, ангиография и др.).

Принципы профилактики:

• коррекция гемокоагуляции в предоперационном периоде;

• тщательный гемостаз по ходу операции с использованием надежных методов окончательной остановки кровотечения;

• прикладывание к ране пузыря со льдом или груза.

Гематома - это скопление крови в операционной ране.

Опасность гематомы связана с возможным сдавлением жизнен­но важных органов или нагноением. Большие гематомы подле­жат эвакуации. Меры профилактики гематом аналогичны дейст­виям по профилактике кровотечений.

Инфильтраты операционной раны встречаются наиболее часто. Они возникают в результате развития раневой инфекции. В области раны появляется отек, гиперемия кожи, воспалитель­ное (болезненное при пальпации) уплотнение тканей.

Профилактика послеоперационных инфильтратов заключа­ется в следующих мероприятиях: