Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского

Минздравсоцразвития России»

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России)

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной, поликли-

нической педиатрии и неонатологии,

профессор__________А.С._Эйберман

«_____»____________ 201 г.

Методические указания к практическому занятию для студентов 2 курса

по специальности педиатрия

Дисциплина: введение в специальность

Тема: «ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ

ПОРАЖЕНИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

у детей».

Саратов 2012

Тема: «Основные симптомы при поражении бронхолегочной системы у детей».

1. Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной педиатрии, палата для детей младшего или старшего возраста.

2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа – 50 минут).

3. Цель занятия: ознакомиться с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей, методикой осмотра больного с патологией бронхолегочной системы.

4. Мотивационная характеристика занятия: Болезни дыхательной системы (острые респираторные заболевания, бронхит, воспаление легких, трахеит, ларингит, плеврит, и др.) весьма распространены на всех континентах среди различных слоев населения независимо от пола и возраста. В последние 10-15 лет они составляют примерно 50-60% всей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет и являются одной из самых частых причин обращаемости детей в поликлинические и больничные учреждения. Острые заболевания дыхательной системы в большинстве своем заканчиваются выздоровлением, но в ряде случаев могут принять хроническое течение с периодами обострения. Летальность от заболеваний в последние годы резко снижена бла­годаря современным достижениям медицины, но все же она еще довольно высока,   особенно у детей раннего возраста.

5. В результате занятия

Студент должен знать:

- строение органов дыхания

-анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы у детей

Студент должен уметь:

-провести опрос больного с поражением бронхолегочной системы

- выявить симптомы поражения дыхательной системы у ребенка

Студент должен ознакомиться: с методикой осмотра больного с патологией органов дыхания, с основными симптомами поражения дыхательной системы.

6. Графологические схемы, таблицы, учебные элементы.

Болезни дыхательной системы (острые респираторные заболевания, бронхит, воспаление легких, трахеит, ларингит, плеврит, и др.) весьма распространены на всех континентах среди различных слоев населения независимо от пола и возраста. В последние 10-15 лет они составляют примерно 50-60% всей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет и являются одной из самых частых причин обращаемости детей в поликлинические и больничные учреждения. Острые заболевания дыхательной системы в большинстве своем заканчиваются выздоровлением, но в ряде случаев могут принять хроническое течение с периодами обострения. Летальность от заболеваний в последние годы резко снижена бла­годаря современным достижениям медицины, но все же она еще довольно высока,   особенно у детей раннего возраста.

Строение дыхательной системы.

Дыхательная система - совокупность органов и анатомических образований, обеспечивающих движение воздуха из атмосферы к легочным альвеолам и обратно (дыхательные циклы вдох — выдох) и газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью. Собственно органами дыхания являются легкие и дыхательные пути: верхние (нос, придаточные пазухи носа, глотки) и нижние (гортань, трахея, бронхи, включая концевые, или терминальные, бронхиолы). Обильное кровоснабжение дыхательных путей и жидкий секрет желез их эпителия имеют значение для поддержания необходимых параметров температуры и влажности воздуха, проникающего в легкие из атмосферы. Воздухоносные пути заканчиваются переходом концевых бронхиол в дыхательные (респираторные бронхиолы), ветвления которых образуют ацинусы — функционально-анатомическую единицу дыхательной паренхимы легкого. Максимальная общая площадь поверхности контакта кровеносных капилляров с альвеолами где происходит газообмен, составляет у взрослого около 90 м². К дыхательной системе относятся также грудная клетка и дыхательные мышцы, деятельность которых обеспечивает растяжение легких с формированием фаз вдоха и выдоха и изменение давления в плевральной полости, дыхательный центр, периферические нервы и рецепторы, участвующие в регуляции дыхания.

Дыхательная система человека (вверху — сагиттальный разрез полости носа, рта и гортани):

1 — носовая полость; 2 — ротовая полость; 3 — гортань; 4 — трахея; 5 — левый главный бронх; 6 — левое легкое; 7 — правое легкое; 8 — сегментарные бронхи; 9 — правые легочные артерии; 10 — правые легочные вены; 11 — правый главный бронх; 12 — глотка; 13 — носоглоточный ход.

Верхние дыхательные пути.

Носовая полость выстлана многорядным мерцательным эпителием, под эпителием располагается собственная пластинка слизистой оболочки из рыхлой волокнистой соединительной ткани, где имеются большое количество эластических волокон, сильно выраженное сплетение кровеносных сосудов и концевые отделы слизистых желез. Сосудистое сплетение обеспечивает согревание проходящего воздуха. Благодаря наличию на носовых раковинах обонятельного эпителия осуществляется рецепция запахов.  Гортань и трахея имеют сходное строение. Состоят из 3-х оболочек – слизистая, фиброзно-хрящевая и адвентициальная.

I. Слизистая оболочка включает:

- многорядный мерцательный эпителий (исключение – голосовые связки, там многослойный плоский неороговевающий эпителий);

- собственную пластинка слизистой (состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, содержит слизисто-белковые железы. В трахее дополнительно имеется подслизистая основа из рыхлой волокнистой соединительной ткани со слизисто-белковыми железами. 

II. Фиброзно-хрящевая оболочка – в гортани; в трахее - незамкнутые хрящевые кольца из гиалинового хряща. Хрящи покрыты фиброзным слоем из плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани.

III. Адвентициальная оболочка – из рыхлой волокнистой соединительной ткани с сосудами и нервными волокнами.

 Функции воздухопроводящих путей:

- проведение (регулируемое!) воздуха в респираторный отдел; 

- кондиционирование воздуха (согревание, увлажнение и очистка);

- защитная (лимфоидная ткань, бактерицидные свойства слизи);

- голосообразование; - рецепция запахов.

Движение воздуха в дыхательных путях обусловлено работой дыхательных мышц. К основным из них относят диафрагму, наружные и внутренние межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, обеспечивающие дыхательный акт при спокойном дыхании. Вдох происходит вследствие возрастания отрицательного давления в полости грудной клетки в связи с увеличением ее объема при опускании диафрагмы, поднятии ребер и расширении межреберных промежутков в результате сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц. Расслабление этих мышц создает условия для выдоха, который происходит частично пассивно (под влиянием эластической тяги растянутых легких и в связи с опусканием ребер под тяжестью грудной стенки), частично вследствие сокращения внутренних межреберных мышц и мышц брюшного пресса. При затрудненном и усиленном дыхании в осуществлении дыхательного акта могут участвовать вспомогательные мышцы (шеи, а также практически все мышцы туловища). Так, при усиленном вдохе сокращаются грудино-ключично-сосцевидные мышцы, широчайшие мышцы спины, верхние задние зубчатые, большие и малые грудные, лестничные, трапецивидные и другие мышцы; при усиленном выдохе — нижние задние зубчатые, подвздошно-реберные мышцы (нижние части), поперечная мышца груди, прямые мышцы живота, квадратные мышцы поясницы. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания в покое наблюдается при некоторых видах одышки. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей.

К моменту рождения ребенка морфологическое их строение еще несовершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры.

До рождения альвеолы легких остаются в спавшемся состоянии, выстланы кубическим или низкопризматическим эпителием (т.е. стенка толстая), заполонены тканевой жидкостью с примесью амниотической жидкости. При первом вдохе или крике ребенка после рождения альвеолы расправляются, заполняются воздухом, стенка альвеол растягивается – эпителий становится плоским. Дальнейшее развитие дыхательной системы обусловлено увеличением количества и объема альвеол, удлинением воздухопроводящих путей. Объем легких к 8 годам увеличивается по сравнению с новорожденным в 8 раз, к 12 годам – в 10 раз. С 12 летнего возраста легкие по внешнему и внутреннему строению близки к таковым у взрослых.

Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются:

1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A и недостаточностью сурфактанта;

2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;

3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и в легких эластической ткани.

Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).

Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста нос и носоглоточное пространство малых размеров, короткие, уплощенные из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы узкие, нижний формируется только к 4 годам. Даже небольшая гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань развивается к 8 -9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще.

Придаточные полости носа. К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все придаточные полости носа развиваются к 12-15 годам, однако гайморит может развиться и у детей первых двух лет жизни.

Слезно-носовой канал. Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка. У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу первого года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лимфоидная ткань заселяется вирусами и микробами, образуются очаги инфекции - аденоидит и хронический тонзиллит. При этом отмечаются частые ангины, ОРВИ, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется "аденоидное лицо".

Надгортанник тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причиной сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания.

Гортань. У детей гортань находится выше, чем у взрослых, она имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6 - 7 мм в 5 -7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).

Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняется высота и тембр детского голоса.

Трахея. У детей первых месяцев жизни гортань чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV и VI шейных позвонков соответственно). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево. К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца в раннем детстве, не имеющие замыкающей эластической пластинки и соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Бронхи, как и трахея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого формируется уже после рождения ребенка. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Из-за увеличения толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммарная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75 % (у взрослого - на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия.

Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани. Как следует из изложенного, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

Бронхи по калибру и особенностям гистологического строения подразделяются на крупные (5-15 мм в диаметре), средние (2-5 мм) и мелкие (0,5-2 мм).

Респираторный отдел включает респираторные бронхиолы I, II и III порядка, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Респираторные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, остальные оболочки истончаются, остаются отдельные миоциты, по ходу имеются редко расположенные альвеолы. В альвеолярных ходах стенка еще более истончается, миоциты исчезают, увеличивается количество альвеол. В альвеолярных мешочках стенка состоит сплошь из альвеол. Совокупность всех разветвлений одной респираторной бронхиолы называется ацинусом, который является морфо-функциональной единицей респираторного отдела. Газообмен в ацинусах идет через стенки альвеол.

Ультраструктура альвеол. Альвеола – пузырек диаметром 120-140 мкм. Внутренняя поверхность альвеол выстлана клетками 3-х типов:  1. Респираторные эпителиоциты (I тип) – резкоуплощенные полигональные клетки, имеющие на свободной поверхности микроворсинки, которые увеличивают рабочую поверхность. Функция: через тонкую цитоплазму этих клеток идет газообмен. 2. Большие (секреторные) эпителиоциты (II тип) – имеют секреторные гранулы с сурфактантом. Сурфактант – поверхностноактивное вещество (снижает поверхностное натяжение), образует тонкую пленку на поверхности эпителиоцитов выстилающих альвеолу и обладает следующими свойствами: 

- снижает поверхностное натяжение и препятствует спадению альвеол; 

- обладает бактерицидными свойствами;

- облегчает захват и транспорт кислорода через цитоплазму респираторных эпителиоцитов; 

-препятствует выпотеванию тканевой жидкости в альвеолы.  3. Легочные макрофаги (III тип) – образуются из моноцитов крови. Клетки подвижные, могут образовать псевдоподии. После фагоцитирования инородных частиц или микроорганизмов перемещаются в соединительнотканные прослойки между альвеолами и там переваривают захваченные объекты или погибают образуя “кладбища”, окруженные соединительнотканной капсулой (примеры: легкие курильщика и легкие шахтеров).  Респираторные эпителиоциты и большие эпителиоциты располагаются на базальной мембране, снаружи альвеола оплетается эластическими волокнами и кровеносными капиллярами. Между кровью в гемокапиллярах оплетающих альвеолу и воздухом в просвете альвеол находится аэрогематический барьер, который состоит из сурфактантной пленки, безядерного участка цитоплазмы респираторного эпителиоцита, базальной мембраны альвеолы и гемокапилляра, безьядерного участка цитоплазмы эндотелиоцита гемокапилляра.

Интерстициальная ткань легких - это, ткань, заполняющая пространства между бронхами и бронхиолами, ацинусами и альвеолами. Гистологически представляет собой разновидность рыхлой волокнистой соединительной ткани, отличающаяся следующими особенностями:  1. По клеточному составу – в отличие от обычной рыхлой волокнистой соединительной ткани содержит больше лимфоцитов (образуют лимфоидные скопления, особенно по ходу бронхов и бронхиол – обеспечивают иммунную защиту), большее количество тучных клеток (синтезируют гепарин, гистамин и тромбопластин – регулируют свертываемость крови), большее количество макрофагов.  2. По межклеточному веществу – содержит большее количество эластических волокон (обеспечивает уменьшение объема альвеол при выдохе).  3. Кровоснабжение – содержит очень большое количество гемокапилляров (газообмен, депо крови).

Легкие. У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строение. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из "кружевных" краев последнего постепенно формируются новые альвеолы, число которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4 -5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно часто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положения маленького ребенка (преимущественно на спине). Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверхностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофагами. Именно этот дефицит является причиной недостаточного расправления легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз).

Плевральная полость. У ребенка она легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.

Корень легкого. Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и вокруг крупных сосудов). Корень легкого является составной частью средостения. Последнее характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие. В средостении помещается также вилочковая железа (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме постепенно уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыхание и кровообращение.

Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверхностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).

Основными функциональными физиологическими особенностями органов дыхания у детей являются: поверхностный характер дыхания; физиологическая одышка (тахипноэ), нередко неправильный ритм дыхания; напряженность процессов газообмена и легкое возникновение дыхательной недостаточности.

1. Глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике объем дыхания увеличивается в 2 -5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) - значительно больше.

2. Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок, компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3 - 5 мин) остановки дыхания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислорода обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей.

3. Газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

Отек эпителия альвеол или интерстиция легких, выключение даже небольшого участка легочной ткани из акта дыхания (ателектаз, застой в задненижних отделах легких, очаговая пневмония, рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание осуществляется у ребенка при более высоких затратах энергии, чем у взрослых, и легко нарушается с формированием метаболического ацидоза из-за нестабильности ферментных систем, свойственной раннему детскому возрасту.

Методика обследования органов дыхания.

Методика обследования органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные исследования.

Расспрос: Сбор анамнеза включает выявление жалоб больного, времени их возникновения и связи с какими-либо внешними факторами. У матери уточняют, как протекали перинатальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболевания, какие симптомы наблюдались в начале болезни. Контакты с больными с респираторной или другой острой или хронической инфекцией.

Осмотр начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания, по­ложения больного в постели, поведения ребенка.

Вынужденное положение характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребенок сидит, опираясь руками о край кровати с приподнятыми плечами. Возбуждение, двигательное беспокойство развивается при стенозирующем ларинготрахеите (синдроме крупа), приступе бронхиальной астмы.

У длительно кашляющих детей (при коклюше, хронических неспецифических заболеваниях легких) формируется характерный внешний вид: бледное пастозное лицо и такие же веки (вследствие нарушения оттока лимфы - лимфостаза), цианоз губ, набухшие кожные вены, кровоизлияния в склеры.

Важным симптомом затруднения дыхания является напряжение крыльев носа, ноздрей, указывающее на напряженную работу дыхательного аппарата.

Общий осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица ребёнка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта. Обязателен тщательный осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.

Диагностическое значение имеют выделения из носа: прозрачные, слизистые обычно наблюдаются при острых катарах (грипп, ринит); слизисто-гнойные с примесью крови (сукровичные выделения) характерны для дифтерии, сифилиса. Присутствие пленки на носовой перегородке позволяет поставить диагноз дифтерии до бактериологического исследования. Кровянистые выделения из одной ноздри бывают при попадании в нос инородного тела (косточки, зерна, пуговицы и т.д.). Сухой насморк с храпящим дыханием у маленьких детей подозрителен в отношении хро­нического воспаления слизистой оболочки при врожденном сифилисе. У старших детей дыхание через рот, особенно по ночам, встречается при аденоидных вегетациях в носоглотке. На это же указывает и храп по ночам. При аденоидных вегетациях формируется аденоидный тип лица: лицо бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом, приподнятой верхней губой и вздернутым носом.

У маленьких детей (до 2- 3-месячного возраста) в углах рта, под языком при бронхиолите и пневмонии можно заметить пенистые выделения, причина которых -проникновение воспалительного экссудата из дыхательных путей в полость рта.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на:

- симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании легче заметить, держа концы указательных пальцев в области углов лопаток. Старших детей обычно просят сделать форсированный вдох или выдох и при этом обращают внимание на   участие грудной клетки в акте дыхания;

- выбухание или втяжение межреберных промежутков;

- западение одной половины грудной клетки;

- участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный) в зависимости от преимущественного

- участия в акте дыхания грудной клетки или живота;

- глубину дыхания (по величине экскурсий грудной клетки) и ритм дыхания (который оценивают ориентировочно по регуляции дыхательных движений).

При некоторых легочных заболеваниях изменяется форма грудной клетки. Например, при тяжелых обструктивных заболеваниях (астма, муковисцидоз) переднезадние размеры ее увеличиваются и возникает так называемая бочкообразная форма грудной клетки. При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии - западение.

При плевритах, ателектазах легкого, хронической пневмонии односторонней локализации можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает при дыхании.

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемое при этом беспокойство и крик ребенка могут мешать исследованию. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. В дошкольном возрасте наблюдается обычно гиперплазия лимфоидной ткани, миндалины при осмотре выходят за передние дужки, плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

Весьма важно оценить цвет кожных покровов и слизистых оболочек, окраску носогубного треугольника.

Цвет кожных покровов отражает степень выраженности дыхательной недостаточности. Чем меньше напряжение кислорода, тем более выражен и распространен цианоз. Цианоз при легочных поражениях во время плача обычно усиливается, так как наблюдающиеся при этом задержки дыхания приводят к выраженному снижению рО₂. Острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело, быстро развивающееся воспаление легких, экссудативный плеврит и т. п.) обычно вызывают явления общего цианоза.

Цианоз пальцев рук, акроцианоз, «барабанные палочки» (утолщение концевых фаланг пальцев рук) указывают на застойные явления в малом круге кровообращения, хроническую гипоксию. Этот симптом характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями легких.

Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда является дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.

Особенности голоса, крика и плача ребёнка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей.

 Изменение голоса ребенка указывает на заболевание слизистой оболочки гортани с поражением голосовых связок. При острых респираторных инфекциях (чаще при парагриппе) развивается отек слизистой оболочки ниже голосовых связок - ларингит, который клинически проявляется грубым лающим кашлем и осиплостью голоса. При дифтерии гортани, когда возникает крупозное воспаление голосовых связок с образованием пленки, голос исчезает (афония). Носовой оттенок голоса бывает при хронических насморке и аденоидах, заглоточном абсцессе, опухоли миндалин, парезе небной занавески после дифтерии. Грубый низкий голос характерен для микседемы.

Для дифференцирования поражения дыхательных путей большое значение имеет кашель его характер, частота, время возникновения. На кашель следует обращать внимание как при расспросе матери, так и при объективном исследовании. Кашель легко можно вызвать раздражением зева шпателем.

 Грубый лающий кашель возникает при катаральных состояниях гортани и трахеи, при крупе. При бронхитах характер кашля меняется в зависимости от стадии болезни: мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребенка, нередко мешающий ему спать, наблюдается в начальных стадиях бронхита, а также при трахеофарингитах. При разрешении бронхита кашель становится влажным, начинает выделяться мокрота. Дети первых лет жизни, а иногда и старшего возраста мокроту заглатывают. При поражении плевры и плевропневмониях кашель короткий, болезненность его усиливается при глубоком вдохе.

При значительном увеличении бронхиальных лимфатических узлов кашель приобретает своеобразный битональный характер - спастический кашель. Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и наблюдается при туберкулезном бронхоадените, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения (тимома, саркома и др.). Мучительный сухой кашель встречается при фарингитах и назофарингитах.

Особенно специфичен кашель при коклюше: приступообразный кашель, усиливающийся ночью и возникающий через равные промежутки времени. Приступы представляют собой ряд кашлевых толчков, быстро следующих один за другим и прерываемых глубоким свистящим вдохом (репризом). Приступ кашля сопровождается покраснением лица, слезотечением, нередко заканчивается рвотой или обильным выделением тягучей прозрачной мокроты.

Дыхание. 

Изменение частоты дыхания: 

 - тахипноэ (учащение более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникает при волнении, физических упражнениях и т. д. У больных более выраженное тахипноэ наблюдается при обширных поражениях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, болезнях крови (анемии), лихорадочных состояниях (за счет раздражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс-синдроме. особенности типа и частоты дыхания.

-брадипноэ (урежение дыхания)  у детей встречается очень редко и указывает на истощение дыхательного центра. Обычно это бывает при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (например, снотворными), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных - в терминальных стадиях синдрома дыхательной недостаточности.

Частоту дыхания удобнее подсчитывать за 1 мин во время сна ребёнка. При обследовании новорождённых и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребёнка). Чем младше ребёнок, тем выше ЧДД. У новорождённого поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.

 Возрастные нормы частоты дыхательных движений у детей.

Возраст	ЧДД в минуту
Новорождённый	40-60
1 год	30-35
5-6 лет	20-25
10 лет	18-20
Взрослый	16-18

Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорождённого возможны неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

Своеобразные нарушения дыхательного ритма известны как чейн-стоксово и биотовское дыхание. Оба типа характеризуются прерывистостью дыхательных движений. При первом типе после некоторой паузы дыхание возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется; достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностным и, наконец, снова прекращается на некоторое время. Второй тип дыхания отличается тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу. Такие типы дыхания отмечаются у детей при тяжелых и далеко зашедших формах менингитов и энцефалитов, при внутричерепных кровоизлияниях, коме, уремических и предуремических состояниях, при некоторых отравлениях.

Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5-6летнего возраста появляется грудной тип дыхания.

При поражении органов дыхания у детей меняется соотношение между частотой дыхания и пульсом. У здоровых детей на первом году жизни на одно дыхание приходится 3-3,5 удара пульса, у детей старше года - 4 удара. При поражении легких (пневмонии) это соотношение изменяется и становится 1:2 - 1:3, так как дыхание учащается в большей, а пульс - в меньшей степени.

Одышка характеризуется затруднением либо вдоха, либо выдоха, т. е. является инспираторной или экспираторной и субъективно представляет собой ощущение нехватки воздуха.

Инспираторная одышка наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное сужение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением подложечной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки, напряжением грудино-ключично-сосцевидной и других вспомогательных мышц. У детей раннего возраста эквивалентом одышки являются раздувание крыльев носа, кивательные движения головой.

Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом и активным участием в нем мышц брюшного пресса. Грудная клетка вздута и почти не участвует в акте дыхания. Экспираторная одышка наблюдается при бронхиальной астме, астматическом бронхите и бронхиолите, при препятствиях для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи, например в крупных бронхах.

Смешанная одышка - экспираторно-инспираторная - проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест этой области. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии.

Пальпация.

Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют её резистентность. Чем меньше возраст ребёнок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности. При пальпации выявляются деформации грудной клетки (врожденные, связанные с рахитом или другими расстройствами костеобразования). Кроме того, определяется толщина кожной складки симметрично с двух сторон грудной клетки и выбухание или западение межреберных промежутков, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Отечность клетчатки, более толстая складка на одной стороне, выбухание межреберных промежутков характерны для экссудативного плеврита. Западение межреберных промежутков может наблюдаться при ателектазе и слипчивых процессах в полости плевры и перикарда.

Голосовое дрожание - резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребёнку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, "тридцать три", "сорок четыре" и т.д.). Колебания, улавливаемые при этом, передаются от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки. У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача.

Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше) при наличии полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели). Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).

Перкуссия.

В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносятся согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки. У детей раннего возраста перкуссию следует выполнять слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки. Так как межреберные промежутки у детей в отличие от взрослых узкие, палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.

Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Опосредованная перкуссия-перкуссия пальцем по пальцу. Непосредственная перкуссия - перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при обследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки.

При перкуссии лёгких важно, чтобы положение ребёнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных.

У детей перкуссия имеет ряд особенностей:

1) положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки - в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь - лежа;

2) перкуссия должна быть тихой - пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше, чем у взрослого;

3) палец-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку.

Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может меняться - до отчетливого тимпанита на максимальном вдохе и укорочения на выдохе.

Любое стабильное изменение характера перкуторного тона должно настораживать врача. При бронхите, бронхиолите, астматическом синдроме и астме, а часто и при бронхопневмонии с небольшими по размеру очагами уплотнения легочной ткани и викарной эмфиземой может иметь место коробочный или высокий тимпанический звук. При пневмониях, особенно затяжных и хронических, возможен "пестрый" звук - чередование участков укорочения тона и перкуторного тимпанического звука. Значительное локальное или тотальное укорочение тона свидетельствует о массивной (лобарной, сегментарной) пневмонии или плеврите. Увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов обнаруживается непосредственной перкуссией по остистым отросткам позвонков начиная с нижних грудных отделов. Укорочение звука ниже IV грудного позвонка свидетельствует о возможном бронхоадените (симптом Кораньи).

  В зависимости от интенсивности приглушения перкуторного звука говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости.

Укорочение перкуторного звука может быть обусловлено:

• уменьшением воздушности ткани легкого:

• при воспалении легких вследствие инфильтрации и отека альвеол и межальвеолярных перегородок;

• при кровоизлияниях в легочную ткань;

• при значительном отеке или рубцевании легких;

• при спадении легочной ткани-ателектазе, при сдавлении легкого плевральной жидкостью, значительно расширенным сердцем, опухолью;

• полостью в легких со скоплением в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста);

• заполнением плеврального пространства экссудатом (экссудативный плеврит), транссудатом, фибринозными спайками.

Тимпанический оттенок звука появляется при:

• появлении в легких содержащих воздух полостей: при разрушении ткани легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад), при образовании кист, диафрагмальной грыжи, пневмоторакса;

• понижении эластических свойств легочной ткани (эмфизема) и сжатии легких выше места расположения жидкости при экссудативном плеврите;

• отеке легких, начале воспаления, разжижении воспалительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук - громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком- появляется в том случае, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а ее воздушность повышена (эмфизема легких).

Топографическая перкуссия легких.

Верхняя граница легких, т. е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

 Перкуторные границы нижних краёв лёгких.

Линия тела	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	Образует выемку для сердца, отходит от грудины на вы­соте VI ребра и круто спу­скается книзу
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя »	VIII-IX ребро	VII-IX ребро
Задняя »	IX »	IX »
Лопаточная	Х »	Х »
Паравертебральная	На уровне остистого отростка грудного позвонка

Подвижность (экскурсия) нижнего края легких.

С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

• потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);

• сморщиванием легочной ткани;

• воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;

• наличием спаек между плевральными листками.

Причиной полного прекращения подвижности могут быть:

• заполнение плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс);

• полное заращение плевральной полости;

• паралич диафрагмы.

Аускультация. Положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких. У новорожденных и детей в возрасте 3- 6 мес. прослушивается ослабленное везикулярное в связи с его поверхностным характером; несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет - пуэрильное. В последнем случае дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

• более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси ларингеального дыхания;

• узкий просвет бронхов;

• большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию;

• значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1). При крике ребенка проведение аускультации не менее ценно, чем в состоянии покоя. При крике увеличивается глубина вдоха и хорошо определяются бронхофония, усиливающаяся над участками уплотнения легочной ткани, и различные хрипы.

К патологическим дыхательным шумам относятся:

1) бронхиальное дыхание - характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «х». Бронхиальное дыхание чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации легочной ткани (лобарная пневмония, бронхопневмония, туберкулезные инфильтративные процессы и т.д.); выслушивается оно часто над плевральным экссудатом в области сдавленного им легкого;

2) ослабленное везикулярное дыхание у детей старше года при плевритах, туберкулезной инфильтрации легочной ткани, болезненном вдохе (при переломе ребра, миозите, аппендиците, перитоните), тяжелой степени обструкции бронхов, инородном теле;

3) амфорическое дыхание - бронхиальное дыхание громкого, дующего характера над воздушными полостями с гладкими стенками (каверна, вскрывшийся абсцесс, пневмоторакс), выслушиваемое над буллезными (при деструктивной пневмонии) и другими полостями в легких.

Причины ослабленного дыхания:

•  общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, парез дыхательных мышц и т.д.);

•  отсутствие доступа воздуха в определенную часть доли или долю легкого в результате закупорки (инородным телом), образования ателектаза или сдавления бронха (опухолью и т. д.); значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;

•  оттеснение части легкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;

•  утрата легочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема);

• сильное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев грудной клетки (ожирение);

• начальная или заключительная стадия воспалительного процесса в легких при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения.

Усиленное дыхание возможно в следующих случаях:

• при сужении мелких или мельчайших бронхов, при их воспалении или спазме-приступе астмы, бронхиолите (усиление происходит за счет выдоха);

•  при лихорадочных заболеваниях;

• при компенсаторном усилении дыхания на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.

Жесткое дыхание обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возникновения этого типа дыхания.

Патологические процессы в легких сопровождаются хрипами различного характера; вследствие хорошей вибрации грудной клетки у ребенка хрипы иногда можно четко определить, прикладывая руки к грудной клетке. Хрипы слышны главным образом в конце вдоха, поэтому важно получить глубокий вдох у ребенка.

Хрипы. 

Сухие хрипы. Различают свистящие (дискантовые, высокие) и басовые (низкие, более музыкальные). Первые чаще бывают при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхитах, астме.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где образуются хрипы, они бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхитом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.

Следует отличать от хрипов крепитацию, которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмоническом очаге. При крупозной пневмонии различают начальную крепитацию в стадии прилива в первые 1-3 дня болезни и конечную - хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата - на 7-10-й день болезни.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических состояниях:

•  при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;

•  при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры;

•  при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры.

Бронхофония - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент произносит по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы «ш» и «ч», например «чашка чая». Бронхофонию исследуют обязательно над симметричными участками легких или те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоночника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом Д Эспина четкое выслушивание шепотной речи над остистыми отростками в зоне VII шейного - V грудного позвонков).

Усиленная бронхофония отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом.

Ослабление бронхофонии происходит при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке у детей, а также при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс).

Исследования при заболеваниях органов дыхания.

Рентгено- и радиологические методы: рентгенография легких, томография (обычно используется для детального исследования корня легких), рентгенография придаточных пазух носа, бронхография (введение контрастного вещества в бронхи), легочная артериография и аортография (оценивается состояние легочного кровообращения), радиологическое сканирование легких.

Эндоскопические методы. Ларингоскопия (исследование голосовой щели): у детей раннего возраста проводят под наркозом, у детей более старшего возраста применяют непрямую (с помощью зеркала) ларингоскопию. Бронхоскопию у детей первых 3-4 лет выполняют жестким бронхоскопом под общим наркозом; у более старших детей возможно проведение фибробронхоскопии при местной анестезии слизистой оболочки носоглотки.

Микробиологические методы. Исследуют мазки из зева и носа, бронхиальный секрет. При необходимости проводят плевральную пункцию, бактериологическое и бактериоскопическое исследование плевральной жидкости.

Аллергологическая диагностика. Выполняют кожные (аппликационные, скарификационные), внутрикожные и провокационные пробы с аллергенами. Определяют общий IgЕ и специфические IgЕ и IgG к различным аллергенам.

Исследование функции внешнего дыхания. Выполняют спирографию, с помощью которой определяют жизненную емкость легких (ЖЕЛ), общую емкость легких, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, функциональную остаточную емкость, остаточный объем, скорость потока воздуха на выдохе или вдохе (ФЖЕЛ, ОФВ1, МСВ 25, 50, 75% от ЖЕЛ).

Газы крови. Определяют парциальное напряжение О₂ (рO₂) и углекислого газа (рСО₂), рН в смешанной капиллярной крови. Мониторинг газов крови неинвазивным путем обеспечивается транскутантным длительным чрескожным измерением насыщения крови кислородом (SaO₂).

Особенностями инструментально-лабораторных исследований в детской практике являются:

1) технические трудности бронхологического исследования, связанные с малыми размерами дыхательных путей;

2) использование общей анестезии, особенно у детей раннего возраста, для проведения бронхоскопии и бронхографии;

3) обязательное участие в бронхологическом исследовании специалистов - педиатра, детского бронхопульмонолога, анестезиолога;

4) невозможность применения наиболее распространенного спирографического определения функции внешнего дыхания у детей до 5 - 6 лет и использование пневмографии и общей плетизмографии у этого контингента больных;

5) трудности в проведении газоаналитических исследований у новорожденных и детей до 3 лет из-за учащенного дыхания и отрицательного отношения к используемым методикам.