Ибс. Стенокардия Опорный конспект
ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.
Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий сердца (у 90% больных). У 10% больных нет органических изменений коронарных артерий.
Рис. 1. Поражение коронарных артерий при ИБС
Классификация ибс
1.Внезапная коронарная смерть.
2.Стенокардия.
1)Стенокардия напряжения.
Впервые возникшая стенокардия напряжения.
Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального
класса от I до IV).
Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2)Спонтанная (особая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
Примечание: красным цветом выделены виды нестабильной стенокардии.
Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или её эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Приступ стенокардии развивается вследствие ишемии миокарда.
Ишемия возникает вследствие:
спазма коронарных артерий, поражённых атеросклерозом;
при стенозирующем атеросклерозе без спазма из-за дисбаланса между увеличенными потребностями миокарда в кислороде и неспособностью коронарного кровотока обеспечить эти потребности.
Периодически повторяющаяся ишемия миокарда ведёт к атеросклеротическому кардиосклерозу – диффузному развитию соединительной ткани в миокарде, замене мышечной ткани на соединительную. Миокард становится тусклым, как варёное мясо, видны белые прожилки соединительной ткани.
Боль при стенокардии
ФАКТОРЫ, вызывающие и провоцирующие стенокардию:
физическая нагрузка;
эмоциональная нагрузка;
тахикардия и брадикардия;
высокое АД; низкое АД;
холод;
приём пищи;
половой акт;
курение;
обострение хронических заболеваний;
приём кокаина.
ХАРАКТЕР типичной ангинозной болезни – давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о её выраженности. Иногда она производит впечатление наличия инородного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога; реже – как щемящая, сверлящая, ноющая. Боль при стенокардии всегда периодическая.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от неё в глубине грудной клетки. Иногда боль ощущается в нижней части грудины, в левой половине грудной клетки или в надчревной области. Эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте – от нижней челюсти до надчревной области, в том числе и в правой половине грудной клетки, правом плече или предплечье, либо в области сердца. Атипичное расположение боли обычно наблюдается в местах её иррадиации. Слабая боль занимает малую площадь, интенсивная может охватывать всю грудную клетку.
ИРРАДИАЦИЯ боли тем обширнее, чем сильнее боль. Чаще наблюдается иррадиация в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть, по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва. Такая иррадиация может встречаться при других заболеваниях. Более специфично отражение боли в шею, нижнюю челюсть, в правое или оба плеча или предплечья. Иногда боль отдаёт в верхнюю половину живота, крайне редко – в поясничную область. Характер иррадиирующей боли может отличаться от характера основной. При распространении в нижнюю челюсть, лопатку она иногда острее (ощущение иглы, зубная боль), при отражении в предплечье или кисть боль может восприниматься как онемение, одеревенение или резкая слабость конечности. Ангинозный приступ может начинаться с ощущений в зоне иррадиации боли.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ боли при стенокардии напряжения, как правило, больше 1 минуты и меньше 15 минут, а при спонтанной – до 45 минут. Увеличение продолжительности приступов чаще всего происходит потому, что сохраняются причины, их вызывающие: тахикардия, артериальная гипер- или гипотензия, эмоциональное напряжение.
Указанные факторы могут быть не причиной, а следствием, и тогда длительность коронарной боли связана с дестабилизацией течения стенокардии или с развивающимся инфарктом миокарда.
ОКОНЧАНИЕ приступа при стенокардии напряжения наступает сразу после прекращения или уменьшения физической активности. Больные останавливаются, застывают, цепенеют. Боль прекращается после сублингвального приёма нитроглицерина в среднем через 2-3 минуты. При спонтанной стенокардии реакция на нитроглицерин выражена слабее.
ОСОБЕННОСТИ ангинозной боли. В пожилом и старческом возрасте боль обычно выражена слабо. Часто отмечаются её эквиваленты: трудно объясняемые ощущения, тяжесть, одышка, аритмии, приступообразная неврологическая симптоматика. Боль начинается медленнее и длится дольше, чем у молодых больных, чаще иррадиирует вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), редко сопровождается вегетативными реакциями. У молодых пациентов боль выражена интенсивно, развивается остро, широко иррадиирует в лопатки, плечи, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в миокарде. Страх смерти часто сопутствует ангинозной боли. Нередко на фоне боли отмечаются частое поверхностное дыхание, различные вегетативные реакции: бледность и влажность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение и снижение АД. Наблюдаются затруднения глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка в результате непроизвольного заглатывания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа – полиурия. Со стороны ССС: тахикардия, АД в норме или несколько повышено: компенсаторная артериальная гипертензия; может быть резкое повышенное АД (гипертонический криз, который вызвал приступ стенокардии); тоны сердца не изменены. Если есть изменения тонов сердца, то это связано с атеросклеротическим кардиосклерозом: тоны сердца приглушены, может выслушиваться систолический шум в первой точке аускультации из-за относительной недостаточности митрального клапана и во второй - из-за атеросклероза аорты. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны или только влево. Все эти проявления стенокардии непатогномоничны (неспецифичны) для стенокардии и не служат критерием её тяжести. На ЭКГ появляются соответствующие изменения: снижение или подъём ST, снижение или подъём зубца T относительно изолинии. Эти изменения на ЭКГ при стенокардии могут отсутствовать, тогда диагноз ставится на основании клинической картины болевого приступа.
Примечание: сняв ЭКГ, необходимо сравнить её с предыдущей ЭКГ, так как вышеописанные изменения на ЭКГ неспецифичны, встречаются при гипертрофии желудочков, миокардите, миокардиострофии, передозировке сердечных гликозидов. Если и на предыдущей ЭКГ имеются те же изменения – это значит, что динамики ЭКГ нет.
Если на предыдущей ЭКГ нет этих изменений – это значит, что динамика ЭКГ имеется, и это говорит в пользу диагноза, как минимум, - стенокардии и, как максимум, - ИМ.