Электрокардиографические признаки гипертрофии отделов сердца

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого предсердия, за кото­рым быстро следует тот же процесс в левом предсердии; они практически накладываются друг на друга (рис. 21.33.). Обычно зубец Р более четко ре­гистрируется во II отведении, потому что оно практически параллельно току, идущему от синоатриалыюго узла к атриовентрикулярному. При увеличении правого предсердия начальный компонент зубца Р является более высоким, чем в норме (более 2,5 мм в отведении II).

Увеличение левого предсердия лучше всего заметно в отведении V1. В норме зубец Р в отведении V1 имеет направленную вверх начальную по­ложительную фазу, отображающую деполяризацию правого предсердия (направленную вперед), за которой следует отрицательная фаза. Она воз­никает из-за действия сил левого предсердия, направленных назад. Увеличение левого предсердия, таким образом, проявляется в отведении V1 увеличением глубины отрицательной фазы зубца Р более чем на 1 мм и продолжительности более чем на 1 мм.

Рис. 21.33. Схема изменений зубца Р при гипертрофии предсердий. Зубец Р отражает наложение процессов деполяризации в правом (ПП) и левом (ЛП) предсердиях. Деполяризация в ПП начинается несколько раньше, чем в ЛП. При уве­личении ПП начальная фаза зубца Р в отведении II является положительной и большой (ее высота > 2,5 мм). При увеличении ЛП вторая большая часть зубца Р в отведении V1 направ­лена вниз (ширина > 1 мм, глубина > 1 мм) [по Лилли Л., 2003].

Суммарно признаки гипертрофии предсердий имеют следующие признаки:

1. Гипертрофия правого предсердия

• Зубец Р не уширен.

• Зубец Р во II, III, AVF-отведениях высокий, заостренный более 2,5 мм - Р-pulmonale (рис. 21.34.).

• Зубец P в V1 высокий, положительный, заостренный или двухфазный (+-) с резким преобладанием положительной фазы.

Рис. 21.34. Гипертрофия правого предсердия. Конфигурация зубца Р по типу «Р-pulmonale» показана стрелками.

2. Гипертрофия левого предсердия

• Продолжительность зубца Р 0,10-0,12 сек.

• Зубец Р в I, II, AVL, V4-V6-отведениях положительный, может быть расщепленным (P-mitrale), в III, aVF-отведениях Р отрицательный (рис. 21.35.).

• Р в V1 двухфазный (+-), с большей по продолжительности и/или глубине отрицательной фазой.

• ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия часто сочетаются с признаками гипертрофии левого желудочка.

Рис. 21.35. Гипертрофия левого предсердия. Зубец Р в I, II, AVL, V4-V6-отведениях уширенный, положительный, расщепленный (P-mitrale). В III, aVF-отведениях Р отрицательный. Р в V1 двухфазный (+-), с большей по продолжительности отрицательной фазой [наблюдение Дическул М.Л.].

Гипертрофия правого или левого желудочка вызывает увеличение ве­личины электрических сил, возникающих в гипертрофированных каме­рах сердца. В нормальных условиях электрическая сила толстостенного левого желудочка больше, чем электрическая сила правого желудочка.

Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) возросший вектор силы правого желудочка может превосходить вектор левого желу­дочка. Следовательно, в грудных отведениях V1 и V2, которые пересекают правый желудочек, размер направленных вверх зубцов увеличивается, зу­бец R становится больше, чем зубец S. Это соотношение обратно норма­льному. Кроме того, увеличенная масса правого желудочка вызывает отклонение оси сердца вправо (>+90°).

При гипертрофии левого желудочка токи, превосходящие нормальные, исходят от более массивного, чем в норме, ЛЖ, что просто усиливает си­туацию, наблюдающуюся в норме. В отведениях, которые пересекают ле­вый желудочек (грудные отведения V5 и V6, а также отведения I и АVL), выявляются более высокие зубцы R, чем в норме. В отведениях с проти­воположной стороны сердца (V1 и V2) наблюдается обратная картина: бо­лее глубокие, чем обычно, зубцы S. Для диагностики гипертрофии левого желудочка используются многочисленные критерии, три наиболее полез­ных из них представлены на рис. 21.36.

Рис. 21.36. Схема формирования изменений биоэлектрической активности сердца при гипертрофии желудочков. Стрелки обозначают совокупность электрических сил во время деполяризации желудочков. А - гипертрофия правого желудочка (ПЖ). Силы, бе­рущие начало от ПЖ, превосходят силы, идущие из левого желудочка, что вызывает появ­ление высоких зубцов R в отведениях V1 и V1 и глубокий зубец S в отведении V1. Б - гипертрофия левого желудочка усугубляет картину, наблюдаемую при нормальной депо­ляризации, увеличивая величину сил, направленных в сторону ЛЖ, что вызывает высокий зубец R в V2 и глубокий зубец S в V1.

Суммарно признаки гипертрофии желудочковв имеют следующие признаки:

1. Гипертрофия правого желудочка

• Конфигурация QRS вV1-отведении по типу Rs, R больше, чем зубец s, амплитуда R_V17мм. При выраженной гипертрофии, когда масса правого желудочка превышает массу левого желудочка, конфигурация QRS V1 по типу qR или “голого” R (рис. 21.37.).

• В AVR высокий зубец R.

• В V4-V6 глубокий зубец S.

• При выраженной гипертрофии ST ниже изолинии в V1-V2 c переходом в отрицательный асимметричный T V1-V2.

• Переходная зона сдвинута к левым грудным отведениям (V5-6).

• ЭОС отклонена вертикально или вправо.

Рис. 21.37. Гипертрофия правого желудочка. Конфигурация QRS V1 по типу “голого” R (выраженная гипертрофия, когда масса правого желудочка превышает массу левого желудочка). В AVR высокий зубец R. В V4-V6 глубокий зубец S. ST ниже изолинии в V1-V2 c переходом в отрицательный асимметричный T V1-V2 [наблюдение Дическул М.Л.].

2. Гипертрофия левого желудочка

• Конфигурация QRS в I, II, AVL, V4-V6-отведениях по типу qR с высоким R.

• Зубец R в V5-V6 больше, чем в V4 (рис. 21.38.).

• Зубец S глубокий в V1-V2.

• Зубец Т в отведениях I, II, AVL, V4-V6 снижен или отрицательный, ТV1TV6.

• Отклонение ЭОС горизонтально или влево.

Рис. 21.38. Гипертрофия левого желудочка у больного 35-ти лет, страдающего вазо-ренальной гипертензией [наблюдение Орловой А.Ф.].