МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

пропедевтики внутрішньої медицини

Завідувач кафедри

проф. Мостовий Ю.М.

« » 200 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	4
Тема заняття	ЕКГ-ознаки порушення збудливості і автоматизму
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Вінниця – 2007

1. Конкретні цілі:

• Володіти поняттям про порушення серцевого ритму та володіти принципами класифікації аритмій.

• Володіти знаннями про основні механізми формування аритмій серця, їх основні клінічні прояви та прогностичне значення.

• Володіти поняттям про електрокардіографічні ознаки основних порушень збудливості і автоматизму серця.

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна фізіологія	Фізіологія серця Властивості серцевого м'язу Основи електрокардіографії Серцевий цикл
Анатомія та гістологія	Будова серця
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми аритмій
Патологічна анатомія	Патологічна анатомія хвороб серця

3. Організація змісту навчального матеріалу

Порушення автоматизму СА-вузла (номотопні аритміїї)

класифікують:

1. Синусова тахікардія.

2. Синусова брадикардія.

3. Синусова аритмія.

4. Синдром слабкості синусового вузла.

Синусова тахікардія - це збільшення серцевої діяльності в стані спокою вище 90 скорочень за 1 хвилину зі збереженим правильним синусовим ритмом. Діагностичними критеріями СТ є: правильний синусовий ритм, 90-145 на 1 хвилину, поступовий початок і припинння. Механізмами розвитку синусової тахікардії є підвищення автоматизму синусового вузла, збільшення симпатичного тонусу (підвищення рівня катехоламінів), пригнічення тонусу блукаючого нерва та безпосередній вплив на клітини синусового вузла (гіпоксія, ацидоз, підвищення температури тіла, інтоксикація, інфекція). Причини виникнення тахікардії:

• Фізіологічні - фізичне, розумове, емоційне навантаження, страх, біль, перехід з горизонтального у вертикальне положення, вроджена особливість

• Неврогенні - нейроциркуляторна дистонія

• Серцево-судинні захворювання - міокардити, кардіосклероз, вади клапанів, серцева недостатність, легеневе серце, гіпертонічна хвороба, шок, колапс

• Неправильний ритм (різниця між інтервалами Я-К 0,16 сек. та вище), який пов'язаний з фазами дихання

• Медикаментозні та токсичні - атропін, адреналін, кофеїн, алкоголь, нікотин, АКТГ, КС, кава, чай, тіреотоксикоз

• Інфекційні хвороби - пневмонія, ангіна, сепсис, туберкульоз та інші Клінічна картина синусової тахікардії

Хворі скаржаться на серцебиття, важкість або болі в ділянці серця. Об'єктивно виявлється: ЧСС - 90-160 на 1 хвилину, акцент або розщеплення І тону, послаблений II тон над аортою, маятникоподібний ритм або ембріокардія. ЕКГ критерії синусової тахікардії:

• Ритм синусовий

• Ритм правильний (різниця між Я-КО,16 сек)

• ЧСС - 90-160 на хвилину

• Нормальне співвідношення Р та С?Я8Т у всіх циклах

• Тривалість інтервалу Р(2 - 0,12-0,18 сек

• Позитивний Р у І, II, аур, У4-6, негативний ауЯ

• Постійна фома зубця Р у кожному відведенні

• При помірній тахікардії інтервал 8Т та зубець Т не змінюються

• Зниження інтервалу 8Т при тривалій тахікардії

Сину сова брадикардія характеризується: правильним синусовим ритмом, ЧСС менше 60 на хвилину. Механізм розвтку синусової брадикардії є підвищення тонусу блукаючого нерва, зниження тонусу симпатичного нерва, вплив на клітини синусового вузла (гіпоксемія, інфекція, інтоксикація) Причини виникнення синусової брадикардії:

• Фізіологічна - конституція, заняття спортом, фізична праця, страх, емоції, холод, II половина вагітності, при затримці дихання

• Екстракардіальні - невроз, виразкова хвороба, набряк мозку, менінгіт, пухлини мозку, крововиливи в мозок, лабіринтопатії, раптове підвищення артеріального тиску, коліки (печінкова, ниркова, непрохідність кишок)

• Медикаменти та інтоксикації - серцеві глікозиди, опіати, р-блокатори, транквілізатори, антагоністи кальцію, резерпін, кордарон, уремія, жовтяниця, отруєння грибами, гіперкаліемія, гіперкальциемія, гепатит, грип, черевний тиф, ФОС, голодування, гіпотиріоз

• Захворювання міокарду - кардіосклероз, інфаркт міокарду, ревмокардит та інші міокардити

• Ендокринні захворювання - гіпотреоз, метаболічний алкалоз

Скарги при синусової брадикардії найчастіше відсутні, але можливі кардіалгія, серцебиття, запаморочення, зомління, діспное Об'єктивні ознаки:

• ЧСС менше 60 на 1 хвилину

• І ЧСС при подразненні блукаючого нерва

• | ЧСС при подразненні симпатичного нерва

• Сила серцевих тонів не змінена

• Часто дихальна аритмія

• Незначне збільшення шлуночків

ЕКГ критерії синусової брадикардії

• Зубці Р синусового походження

• Постійні і нормальні інтервали РС2 (0,12-0,21 сек)

• Постійна форма зубця Р

• ЧСС 59-40 на хвилину

• Можлива елевація сегменту 8Т та високий позитивний зубець Т Синусова аритмія -неправильний синусовий ритм, який характеризується поступовим прискоренням та сповільненням

Причини розвитку синусової аритмії Дихальна аритмія:

• Позасерцеві захворювання: Лихоманка

Інфекційні захворювання Реконвалісценція Емфізема легень Ожиріння

Артеріальна гіпертензія Підвищення черепного тиску

• Серцеві захворювання

Ревмокардит

Кардіосклероз

Інфаркт міокарду (задній)

Аортальні та мітральні вади

• Медикаменти

Серцеві глікозиди морфін Клінічна картина синусової аритмії

• Скарги відсутні

• Залежить від фаз дихання (прискорюється на вдосі та сповільнюється на видосі)

• Серцеві тони не змінюються за силою та гучністю

• Серцева аритмія зникає при подразненні симпатичного нерва

• Фізичне навантаження

• психічне збудження

• Затримка дихання

• Застосування атропіну

• Серцева аритмія підсилюється після подразнення блукаючого нерва

• Глибоке дихання

• В стані спокою та сну

• При натисканні на каротидний синус або очні яблука (проба Вальсави) ЕКГ критерії синусової аритмії

• Зубці Р синусового походження

• Постійний та нормальний інтервал Р(3 (0,12-0,20 сек.)

• Зубці Р постійної форми у всіх відведеннях.

• ЧСС 45-100 на хвилину

Зктопичні (гетеротопні) ритми, переважно обумовлені механізмом повторного входу хвилі збудження.

Пароксизмальні тахикардії- напад прискорення ЧСС до 140-250 за хвилину, який раптово починається і раптово закінчується при збереженні в більшості випадків синусового ритму. ЕКГ критерії передсердної пароксизмальної тахікардії

• ЧСС - 160-220 на 1 хвилину

• Ритм правильний

• зубець Р - деформований, низький, двофазний або від'ємний

• Звичайний (ЗЯ8

• Зубець Р перед комплексом С>Я8

ЕКГ ознаки шлуночкової пароксизмальної тахікардії

• Раптовий початок і припинення нападу

• ЧСС 140 - 220 на 1 хвилину

• Ритм частіше вірний

• Деформація розширення <ЗЯ8 (>0,12 сек)

• Дискордантний сегмент 8Т та Т

• Наявність ау-дисоціації

Тріпотіння передсердь - це значне прискорення скорочення передсердь (до 220 - 350 на 1 хвилину) при збереженому вірному регулярному передсердному ритмі Причини виникнення тріпотіння передсердь

• Наявність органічного ураження міокарду

• ревматичні вади клапанів серця

• коронарний атеросклероз

• Гіпертензивне серце

• тіреотоксикоз

• Міокардити, кардіопатії

• Інтоксикація серцевими глікозидами

• ТЕЛА

• Травма грудної клітки Клінічна картина тріпотіння передсердь

• Скарги: напад серцебиття, слабкість, запаморочення, страх, стенокардитичні болі, серцева недостатність

• Об'єктивно:

• ЧСС 120-150 (180) на 1 хвилину

• Ритм правильний

• проби Ашнера, Вальсави, масаж каротидного синусу "слабо позитивні"

• Позитивний вений пульс (більше у 2-3 рази ніж артеріальний пульс)

• Альтернуючий периферійний пульс

• клініка серцевої недостаності

• Посилення І тону

• Тони тріпотіння (при малій ЧСС) ЕКГ ознаки тріпотіння передсердь

• Наявність хвиль Р до 240-340 на 1 хвилину, однакової форми (II, III, аур,У1,У2)

• "пилкоподібна" хвиля Р (висхідне коліно круте та пологе нисхідне)

• Правильний ритм (часто)

• Незмінений С?Я8, а перед кожним хвилі Р (2:1, 3:1, 4:1)

• При нашаруванні хвиль Р на ОЯ8, 8Т- Т можуть деформуватися

Фібриляція передсердь - це порушення ритму серця, при якому спостерігається часте (300-600 на 1 хвилину) хаотичне збудження та скорочення окремих м'язевих волокон передсердь

Причини виникнення

Органічне ураження міокарду.

Тіж самі, що викликають тріпотіння передсердь Клінічна картина фібриляції передсердь Скарги:

а) Пароксизмальна форма фібриляції предсердь - 2%:

• Раптове серцебиття

• Стискання в ділянці серця

• Страх, збудження

• Поліурія

• Слабкість, синкопе

• Задишка, кашель, важкість у правому підребір'ї, набряки, серцева астма

• Стенокардія, шок

Ь) Постійна форма фібриляції передсердь - 98%:

• Відсутність скарг при нормальній частоті

• Скарги основного захворювання

• Серцебиття, запаморочення Об'єктивно:

• Неправильний серцевий ритм

• "гіеіігішп соггііз" (неоднакова сила серцевих тонів)

• Пульс неправильний, альтернуючий, дефіцит пульсу

• Позитивний вений пульс

• Серцева недостатність (ціаноз, задишка, вологі хрипи, крепітація, гідроторакс, гепатомегалія, набряки)

ЕКГ ознаки фібриляції передсердь

• Відсутність зубця Р

• Наявність хаотичних хвиль і* (різна форма та амплітуда) 350-600 на 1 хвилину (VI,2, II, III, аур)

• Нерегулярний С>К8 (різні К-К.)

• С2К8 - звичайний

• Можлива деформація 8Т та Т

Тріпотіння шлуночків - це часте (до 200-300 на 1 хвилину), ритмічне їх збудження, локалізованого в шлуночках

Міготіння шлуночків (фібриляція) - це часте (до 200-500 на 1 хвилину), але безпорядне, нерегулярне збудження та скорочення окремих м'язевих волокон шлуночків Причини виникнення тріпотіння та миготіння шлуночків

• ІХС - інфаркт міокарду

• Інтоксикація (серцеві глікозиди, адреналін, норадреналін, морфін, кофеїн та інші)

• Наркоз, операції на серці

• Повна ау-блокада

• Кардіопатії

• Крововтрата

• Гіпотермія

• Травма грудної клітки

• Електротравма

• ТЕЛА, гіпоксемія

• Набряк легенів, ядуха

• Грип, дифтерія

Клінічна картина тріпотіння та миготіння шлуночків

• Раптова втрата свідомості (можливі судоми)

• Відсутність пульсу (на сонних та стегнових артеріях)

• Відсутність дихання

• Швидке розширення зіниць та відсутність реакції на світло

• Серцеві тони не вислуховуються

• Шкіра спочатку блідо-сіра, потім - синюшна ЕКГ ознаки тріпотіння шлуночків

• Кількість збуджень шлуночків 150-300 на 1 хвилину

• Синусоідальна крива (в замін (ЗК8Т)

• Інтервал між хвилями тріпотіння практично однаковий

• Не має ізоелектричного інтервалу (переходять одна у другу)

• Хвилі тріпотіння шлуночків мають велику або малу амплітуду ЕКГ ознаки миготіння шлуночків

• Хвилі низькі, різної висоти, ширини та неодинакової форми

• Відстань між хвилями має велику різницю

• Кількість хвиль від 150 до 500 на 1 хвилину

• Немає ізоелектричного інтервалу, окремі хвилі переходять одна у іншу - хаотична крива

План и організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

№ з/п		Етапи заняття		Розпод іл часу		Види контролю		Засоби навчання
1.		Підготовчий етап		15 хв.
1.1.		Організаційні питання
1.2.		Формування мотивації
1.3.		Контроль початкового рівня підготовки				—письмове тестування, —усне опитування за стандартизованим переліком питань		— підручник з пропедевтики внутрішніх хвороб — набір ЕКГ — набір заключень Холтерівського моні торування ЕКГ — історії хвороби — методичні рекомендації
2.		Основний етап — розшифровка ЕКГ (архівні) та виявлення синдромів порушення ритму і збудливості серця — опитування, клінічне обстеження та оцінка ЕКГ у пацієнтів з порушення ритму і збудливості серця — формулювання і обґрунтування синдромного діагнозу		55 хв.		—практичні з розшифровки ЕКГ —практичні навички з опитування, огляду, пальпації, перкуссії, аускультації серця, дослідження пульсу і АТ
3.		Заключний етап		20 хв.
3.1.		Контроль кінцевого рівня підготовки				— ситуаційні задачі, — написання фрагменту інсторії
					хвороби
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента
3.3.	Інформування студентів про тему наступного заняття