4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Провести клінічне обстеження тематичного хворого.

2. Визначити основні ознаки алергічного захворювання під час обстеження тематичних хворих.

3. Визначити необхідний об’єм додаткових методів обстеження для верифікації аллергії.

Зміст теми

Алергія - якісно змінена реакіція організму на дію речовин антигенної природи (алергенів), яка спричиняють різні порушення в організмі - запалення, спазм бронхів, некроз, шок та ін. Алергени можуть потрапляти в організм різними шляхами: контактним (через шкіру, слизові оболонки), інгаляційним, пероральним, парентеральним. Механізми алергічної реакції принципово подібні до механізмів специфічного імунітету, і різниця між ними виявляється на кінцевому етапі їх розвитку. Імунна реакція на чужорідний агент не призводить до пошкодження тканин воно притаманне лише алергічній реакції.

За патогенетичними механізмами Р. Gell, К. Сооmbs (1968) виділяють чотири типи алергічних реакцій: 1) анафілактичні, або реагінові; 2) цитатоксичні; 3) імунокомплексні; 4) сповільнена гіперчутливість. Перші три з них належать до реакцій негайного типу, які розвиваються через декілька хвилин після контакту з алергеном. Сповільнена гіперчутливість розвивається через 24-28 год і опосередковується сенсибілізованими лімфоцитами.

Розрізняють три стадії алергічних реакцій: імунологічну (утворення антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів у відповідь на потрапляння алергену), біохімічну (утворення біологічно активних медіаторів) патофізіологічну (стадія функціональних і структурних порушень внаслідок дії біологічно активних медіаторів).

Методи клінічного обстеження:

Розпитування. Скарги. Хворих на алергію найчастіше турбують зміни з боку шкіри, органів дихання, очей, травного тракту. Крім того, ряд захворювань (сироваткова хвороба, поліноз, харчова алергія) супроводжуються підвищенням температури тіла, порушенням загального стану (загальною слабістю, головним болем, подразливістю, порушенням сну). При сироватковій хворобі, медикаментозній алергії внаслідок ураження серця хворі можуть відчувати слабість, задишку, серцебиття, біль у ділянці серця.

Гарячка (від субфебрильної до 39-40 °С) виникає при сироватковій хворобі, харчовій алергії, алергічній реакції на укус комахи. При сироватковій хворобі вона знижується після появи висипань. Спостерігається гарячка і при алергічній реакції на медикаменти. Нерідко вона є єдиним симптомом цього захворювання, виникає на 7-14 день після початку прийому медикаментозного засобу і супроводжується м'язовим болем (міалгіями).

Зміни шкіри у вигляді місцевої чи загальної гіперемії, набряклості, висипань є патогномонічними ознаками більшості алергічних захворювань і, як правило, супроводжуються її інтенсивним свербінням. Іноді (наприклад, при кропив'янці) свербіння шкіри передує появі висипань. Початкова локалізація висипань найчастіше спостерігається в місці контакту з алергеном, але вони можуть поширюватись по всьому тілу (сироваткова хвороба) або відразу бути генералізованими (при анафілактичному шоці, харчовій алергії, полінозах та ін.).

Набряклість шкіри та підшкірної основи алергічної природи характеризується швидкою появою й таким самим швидким безслідним зникненням. Набряк може виникати в місці введення алергену або в місцях з пухкою підшкірною основою, наприклад, на обличчі, в ділянці шиї та ін.

Скарги, що вказують на ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і очей, найчастіше виникають через 10-15 хв після інгаляційного конакту з алергеном, проте можуть з'являтись при інших способах введення алергену (при вжаленні комахою, харчовій алергії та ін.). Хворі відмічають "закладеність" носа, свербіння слизової носа, твердого піднебіння, глотки, вушних проходів, відчуття "піску" в очах, світлобоязнь. Виникають значні водянисті виділення з носа, сльозотеча, напади чхання, утруднення носового дихання. У разі розвитку бронхоспазму хворі скаржаться на напади експіраторної задишки, сухий кашель, що з'являються після контакту з алергеном.

При потраплянні алергену в організм ентеральним шляхом спостері­гають ознаки ураження шлунково-кишкового тракту: з'являються відчуття свербіння в роті, глотці, що примушує хворого виплюнути харчову грудку. Пізніше виникають нудота, блювання, біль у животі, пронос.

Хворі з алергозами можуть відмічати зміни суглобів - їх припухлість, болючість, обмеження рухів. Клінічні прояви алергічного артриту характеризуються гостротою, інтенсивним болем, симетричним ураженням відразу декількох суглобів.

Анамнез захворювання. З'ясування анамнезу має за мету: а) встановити можливість спадкової схильності до виникнення алергічного захворювання; б) виявити зв'язок між факторами зовнішнього середовища і розвитком захворювання; в) визначити групи алергенів або поодинокі алергени, що могли спричинити виникнення хвороби.

При опитуванні з'ясовують, які алергічні захворювання були в минулому чи є в даний час у сім'ї хворого; як реагує хворий на введення сироваток, вакцин, прийом ліків; чи спостерігається сезонність захворювання; де і коли виникають загострення; які умови праці й побуту.

Важливо виявити етіологічний чинник алергічної реакції. Алергію може викликати постійний контакт з побутовими алергенами. Найчастіше це домашній пил (до складу якого входять пилові часточки, частинки домашніх комах (кліщі), бактерії, а в сирих приміщеннях - грибки). До епідермальних алергенів належать лупа, шерсть тварин (коней, котів, псів та ін.) а також шерстяні одяг і пряжа, пір'я птахів, луска риб. Серед засобів побутової хімії алергенні властивості мають мило, пральні засоби, засоби для чищення посуду, одягу, взуття.

Практично будь-який медикаментозний засіб у сенсибілізованих осіб може викликати алергію, найчастіше це бувають антибіотики (пеніцилінового, цефалоспоринового ряду), сульфаніламіди, а також в ряді випадків гідралазин, бутадіон, інсулін, АКТГ, барбітурати, похідні нітрофурану; гаммаглобуліни, сироватки, вакцини, кровозамінники; псевдоалергічні реакції можуть викликати йодовмісні контрастні засоби, міорелаксанти.

Правильно зібрані відомості професійного маршруту в ряді випадків допомагають у встановленні діагнозу. Так, алергічний дерматит, ринокон'юнктивіт, бронхіальна астма внаслідок постійного контакту з медикаментами часто виникають у робітників фармацевтичної промисловості, медичних працівників. Алергічні реакції можна виявити у робітників хлібопекарень (контакт з мукою), хутряної промисловості, бджолярів. Алергія на шовк спостерігається у працівників шовкомотальних фабрик. Бурхливий розвиток хімічної промисловості зумовив почастішання розвитку алергічних реакцій на промислові алергени. До них належать скипидар, масла, дьоготь, нікель, хром, миш'як, дубильні засоби, барвники, лаки, епоксидні смоли, сполуки нафталіну, вихлопні гази, бензин, ацетон та багато інших речовин. У працівників сільського господарства може виникати алергія на інсектициди. В перукарнях і косметичних кабінетах алергенами можуть бути фарби для волосся, парфуми, рідина для завивки волосся; в харчовій промисловості - прянощі, ароматизатори.

Ураження верхніх дихальних шляхів і очей спостерігаються при сенсибі­лізації до пилку дерев і квітів, а також до частинок комах (таргани, клопи, бджоли, метелики), корму акваріумних рибок. Алергію може викликати отрута, слина комах, що жалять, пил з частинок комах.

В анамнезі хворих може виявлятись алергія на харчові продукти (харчова алергія): на полуниці, сиру капусту, редиску, рибу, ракоподібні, яйця, горіхи, помідори. Алергічні прояви виникають і при вживанні в їжу рослин, до пилку яких сенсибілізований хворий, а також меду. Псевдоалергічні реакції викликають харчові барвники, консерванти: ацетилсаліцилова кислота, тартразин, бензоати.

Важливе значення має час появи алергічної реакції. Для хворих на поліноз характерна виражена сезонність захворювання - погіршання стану в час цвітіння рослин, пилок яких є алергеном. Подібна сезонність спостерігається в осіб з гіперчутливістю до гербіцидів, які в сільському господарстві застосовують в певну пору року. Алергія на харчові продукти, хімічні речовини, шерсть тварин, пір'я, грибок та ін. не має сезонності, може виникнути в будь-яку пору року, але обов'язково після контакту з алергеном. Сироваткова хвороба у несенсибілізованих осіб виникає через 10-14 днів від моменту ін'єкції сироватки, вакцини, а при повторному введенні - відразу після ін'єкції; медикаментозна алергія розвивається через 4-5 днів після призначення препарату.

Припинення контакту з алергеном у більшості хворих сприяє зникненню симптомів алергії ("ефект елімінації"). Наприклад, для хворих з алергією на домашній пил характерне покращання стану при виїздах з дому; при полінозі - після від'їзду з місцевості, де можливий контакт з алергізуючими рослинами. Якщо алергія виникає на виробництві, характерний "ефект понеділка" -погіршання стану хворого на роботі після вихідних днів.

Часто розвитку алергічної реакції передують певні симптоми (предвісники), які повинні насторожити лікаря. Наприклад, безпосередньо перед розвитком анафілактичного шоку у хворого можуть спостерігатись серцебиття, біль у ділянці серця тиснучого характеру, озноб, пітливість, відчуття жару з почервонінням шкіри, неспокій, страх смерті, шум у вухах, ознаки риніту, кон'юнктивіту, напади експіраторної задишки внаслідок бронхоспазму та ін. У таких хворих в анамнезі можна виявити легші прояви алергічної реакції на якийсь медикамент, харчовий продукт, вжалення комахи або ж симптоми холодової алергії. Передвісниками нападу бронхіальної астми можуть бути відчуття свербіння в носі, носоглотці, тиснучий біль у ділянці груднини. В продромальному періоді сироваткової хвороби хворі можуть виявити почервоніння шкіри, висипання навколо місця ін'єкції, збільшення лімфовузлів.

Часто симптоми, подібні до проявів алергії, відмічаються при інших захворюваннях і не мають алергічної природи (псевдоалергічні реакції). Вивільнення медіаторів запалення та біологічно активних речовин при розвитку цих реакцій відбувається не внаслідок активації клітинного та гуморального імунітету, а через інші причини (порушення кишкового бар'єру, поступлення медіаторів в організм ззовні та ін.). Кропив'янка псевдоалергічного генезу може виникати при порушенні функції гепатобіліарної системи, гельмінтозах, злоякісних пухлинах та ін.

У багатьох хворих спостерігається комбінація різних клінічних проявів гіперчутливості. Наприклад, для атопічної бронхіальної астми характерне її поєднання з алергічним ринітом, синуситом.

Об'єктивне обстеження. Огляд. При виражених загальних проявах алергічної реакції спостерігаються зміни поведінки хворих: загальне збудження або, навпаки, в'ялість, депресія (анафілактичний шок, алергічна реакція на вжалення комахою, та ін.). У разі розвитку шоку загальний стан хворих тяжкий.

Ряд алергічних реакцій проявляється змінами з боку шкіри (висипання, набряк тощо). Висипання бувають різними при різних видах алергічних уражень. Можуть спостерігатись уртикарні висипання (за типом кропив'янки); еритематозні (гіперемійовані плями), папульозні (ущільнення шкіри, що підвищується над її поверхнею), везикульозні (пухирці), геморагічні. Такий тип висипань характерний, наприклад, для сироваткової хвороби. При медикаментозній алергії спостерігаються еритематозні, папульозні, скарлатиноподібні, екзематозні висипання аж до повного відшарування епідермісу (ексфоліативний дерматит). Харчова алергія характеризується гіперемією шкіри, кропив'янкою, набряком Квінке, дерматитом, екземою. Може спостерігатись геморагічний васкуліт - петехіальні крововиливи, розміщені симетрично, найчастіше на гомілках. Характерною ознакою харчової алергії є ураження червоної кайми губ, шкіри навколо рота (хейліт, періоральний дерматит). Медикаментозна алергія в ряді випадків проявляється фотодерматитом - інтенсивною засмагою на відкритих ділянках тіла (реакція на антибіотики тетрациклінового ряду) або появою еритеми з набряком, кропив'янки, папуловезикулярних та ексудативних елементів висипань.

Виділення при алергічній реакції медіаторів запалення зумовлює інтенсивне свербіння шкіри, тому у таких хворих при її огляді можна виявити сліди розчухів у місцях ураження.

Алергічна реакція на медикаментозний засіб, введений внутрішньом'язово, може виявлятись у вигляді феномена Артюса (II тип алергічної реакції) - у місці введення медикамента на фоні різко болючого і гіперемованого ущільнення шкіри відмічається ділянка некротизованої тканини чорного кольору, оточена сіро-жовтим гнійним кільцем.

Локалізація висипань має певне значення. В більшості випадків спочатку елементи висипань з'являються в місці контакту з алергеном, укусу комахи, введення лікарського засобу тощо, а потім можуть генералізуватися. Наприклад, при сироваткоій хворобі висипання спочатку виникають у місці введення сироватки, а потім поширюються по всьому тілу. При анафілактичному шоці, харчовій алергії висипання можуть відразу бути генералізованими.

Алергічні реакції негайного типу характеризуються набряком шкіри та підшкірної основи в місцях конакту з алергеном або в місцях з пухкою підшкірною основою (найчастіше на обличчі, в ділянці шиї). Набряк, як правило, щільний, теплий на дотик, супроводжується свербінням і через деякий час проходить безслідно, зміни протягом доби, на відміну від серцевих та ниркових набряків, не характерні. При гігантській кропив'янці набряк особливо щільний, блідий, при натискуванні на нього не залишається ямки. Може розвиватись також набряк слизових оболонок дихальних шляхів, ротової порожнини, губ. Особливо небезпечний набряк гортані, оскільки він може призвести до асфісії. Вираженим набряком супроводжується алергія на укус комахами. Такий набряк може поширюватись "від суглоба до суглоба", триває до 7-10 днів, поєднується з інтенсивним свербінням шкіри.

При сироватковій хворобі, медикаментозній алергії, іноді при полінозах можуть розвиватись ураження суглобів — відмічається їх припухлість, скованість та болючість при рухах. Частіше симетрично вражаються колінні, ліктьові, гомілково-ступневі і зап'ясткові суглоби (поліартрит). При повторному введенні сироватки сенсибілізованим до неї хворим суглобові прояви стають частішими. Шкіра над суглобами при артриті алергічного походження гіперемована, може бути еритема у вигляді "язиків", плям, кілець. Набряк навколо суглобів утримується від кількох днів до 1,5 місяця. Може розвитутись запалення суглобових сумок (бурсит), сухожилків (тендовагініт).

Пальпація. При деяких алергозах (наприклад, при сироватковій хворобі, харчовій алергії та ін.) можна виявити регіонарний лімфаденіт. Лімфовузли збільшуються в розмірах незначно, не спаяні з шкірою і між собою, м'які, слабкоболючі. Методом пальпації шкірних висипань можна встановити їх природу: висипання запального та геморагічного характеру, характерні для алергічних уражень, при натискуванні на них не зникають, на відміну від судинних (телеангіектазії).

Збільшення в розмірах селезінки, виявлене пальпаторно, може бути ознакою сироваткової хвороби, печінки - проявом гепатиту як ускладнення медикаментозної алергії.

Перкусія легень у хворих з бронхоспазмом (анафілактичний шок, поліноз, атопічна бронхіальна астма та ін.) виявляє ознаки емфіземи легень (коробковий перкуторний звук над легеневою тканиною, зменшення абсолютної тупості серця). Ознаки ураження серцево-судинної системи, характерні для міокардиту (розширення меж серця при перкусії), відмічають у хворих на медикаментозну та сироваткову хворобу. У разі розвитку легеневої гіпертензії спостерігається зміщення вправо правої межі серця.

Аускультативно при анафілактичному шоку, медикаментозній алергії, сироватковій хворобі можуть виявлятись ознаки ураження серця: послаблення серцевих тонів, тахікардія, гіпотонія. У хворих з анафілактичним шоком, атопічною бронхіальною астмою, при розвитку бронхоспазму після вдихання алергену (поліноз) можна вислухати жорстке дихання з подовженим видихом, сухі розсіяні хрипи над всією поверхнею легень.

Лабораторні дослідження. З лабораторних методів обстеження діагностичне значення має дослідження периферичної крові, харкотиння, імунологічні тести.

Патогномонічною ознакою алергічних захворюваннь є збільшення у формулі крові відсотка еозинофілів (більше 5-6 %). При медикаментозній хворобі особливістю еозинофіли є поступове наростання її в динаміці прийому медикаменту. Ряд захворювань зумовлює зміну інших компонентів гемограми - при медикаментозній алергії може виникати анемія, гранулоцитопенія; медикаментозна і сироваткова хвороба супроводжуються тромбоцитопенією, збільшенням ШОЕ. При сироватковій хворобі можливі лейкопенія з відносним лімфоцитозом.

У діагностиці алергічних заворювань застосовують також базофільний, еозинофільний тести, тест специфічного звільнення гістаміну, визначення серотоніну, нейрамінової кислоти сироватки крові, тест дегрануляції базофілів.

Гістаміновий тест має значення в діагностиці псевдоалергічних реакцій. Здорові люди переносять досить значні навантаження гістаміном - до 2,75 мг на кілограм маси тіла при введенні через зонд у дванадцятипалу кишку. Загальна доза гістаміну - 165-200 мг - у дорослих викликає лише відчуття приливу крові до обличчя тривалістю до 10 хв без помітного підвищення рівня гістаміну в крові. При порушенні кишкового бар'єру (наприклад, при гепатобіліарній патології) ця доза зумовлює розвиток кропив'янки, головного болю, іноді проносу і супроводжується зростанням рівня гістаміну в крові (норма - 20-70 мкг/л).

Дослідження харкотиння. При полінозах, бронхіальній астмі алергічного генезу у харкотинні хворих знаходять значну кількість еозинофілів, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена.

Для уточнення етіології, патогенезу та особливостей перебігу алергічного захворювання застосовують різноманітні діагностичні проби.

Шкірні проби. Цей діагностичний метод широко застосовують в обстеженні хворих з алергією. Він полягає у виявленні специфічної сенсибілізації організму шляхом введення через шкіру алергену та оцінки величини і характеру набряку або запальної реакції, що при цьому розвивається. Шкірні проби бувають якісні (визначають наявність сенсибілізації до певного алергену) та кількісні (уточнюють ступінь сенсибілізації). Існують спеціальні набори алергенів для проведення алергічних проб, куди входять алергени домашнього пилу, грибкового, тваринного походження, пилкові та інші алергени.

За методом введення алергену розрізняють аплікаційні (алерген наноситься на непошкоджену шкіру), скарифікаційні (після подряпування шкіри скарифікатором наносять на неї краплю розчину алергену) та внутрішньошкірні проби. Скарифікаційним методом часто користуються для визначення чутливості хворого до антибіотиків, а чутливість до алергенів домашнього пилу, пилку рослин та ін. визначають внутрішньошкірним методом. Аплікаційний метод застосовують у хворих на контактний дерматит.

Шкірна реакція у місці введення алергену при наявності сенсибілізації має всі ознаки запалення - почервоніння, припухлість, підвищення місцевої температури і болючість. Тривалість її розвитку залежить від виду гіперчутливості: при II типі - 10-20 хв, при III типі — 4-6 год і минає через 12-24 год, при IV - 24-48 год. При реагіновому типі гіперчутливості реакція з'являється через декілька хвилин і являє собою міхур округлої форми з псевдоподіями. У разі розвитку кропив'янки, набряку Квінке, харчової й медикаментозної алергії діагностичне значення шкірних тестів невелике.

Провокаційні тести — спосіб етіологічної діагностики алергічних реакцій, оснований на відтворенні цієї реакції введенням алергену в уражений орган. За способом введення ці проби поділяють на:

а) кон'юнктивальні (розведений алерген закапують у нижній кон'юнктивальний мішок) - проводять у хворих на алергічний кон'юнктивіт, поліноз;

б) назальні - застосовують при алергічних ринітах;

в) інгаляційні - як правило, застосовують при бронхіальній астмі;

г) холодовий та тепловий тести - проводять при алергічній кропив'янці;

д) лейкоцитопенічний тест застосовують у хворих на харчову або медикаментозну алергію. Останній полягає в тому, що на фоні елімінаційної дієти (дієта з виключенням продуктів, які можуть бути причиною виникнення алергічних реакцій у даного хворого) вводять "підозрілий" харчовий продукт або медикамент, після чого визначають вміст лейкоцитів у периферичній крові. Тест вважають позитивним при зниженні кількості лейкоцтів більш ніж на 1х10⁹/л.

Слід пам'ятати, що проведення шкірних і провокаційних (інгаляційних) проб у сенсибілізованих хворих може спричинити погіршання загального стану, напад бронхіальної астми або анафілактичний шок. Тому їх обов'язково треба проводити в умовах стаціонару, необхідно мати набір медикаментів для надання невідкладної допомоги.

Елімінаційні тести також застосовують для виявлення причинного алергену. Суть їх полягає у припиненні контакту хворого з причинним алергеном. Розрізняють кліматичну, харчову та інші види елімінації. Проба позитивна, якщо при припиненні контакту хворого з причинним алергеном ознаки алергічної реакції не виникають. Наприклад, у хворих на поліноз алергічні прояви не виникають при виїзді з місцесвості, де ростуть рослини, до яких сенсибілізований організм хворого; при алергії до домашнього пилу позитивний ефект дає усунення з помешкання килимів, доріжок тощо. При харчовій алергії хворому рекомендують голод або елімінаційну дієту, на фоні яких поступово вводять по одному харчові продукти і відмічають, на який з них виникла реакція.

Велике значення для виявлення існуючої сенсибілізації мають імунологічні методи дослідження. Найчастіше виявляють зростання рівня сироваткових імуноглобулінів класів Іg Е, рідше Іg G та Іg М. Найточнішими методами визначення вмісту імуноглобулінів є: радіоалергосорбентний і ЗМ-total ІgЕ FASТ-тести (дозволяють визначити абсолютний вміст у крові Іg Е) а також радіоімуносорбентний і аllergen-specific Іg Е-тести, якими визначають Іg Е-антитіла до окремих видів алергенів.

Цитотоксичний тип сенсибілізації можна виявити дослідженням лімфоцитів методами імунофлуоресценції, реакцією Кумбса при автоімунній гемолітичній анемії, радіоімунологічними методами. При імунокомплексному типі алергічної реакції досліджують вміст у крові циркулюючих імунних комплексів або преципітованих комплексів антиген-антитіло, що відклалися в тканинах (досліджують у біопсійному матеріалі). Визначають також ревматоїдний фактор, преципітуючі антитіла. Показником розвитку сповільненого типу гіперчутливості є лімфокіни, що утворюються після контакту з алергеном (вивчають у реакціях гальмування міграції макрофагів й утворення лімфотоксину).

Інструментальні методи дослідження. При наявності синуситу у хворих на поліноз, бронхіальну астму необхідно проводити риноскопію. При огляді порожнини носа слизова оболонка набрякла, бліда, носові ходи звужені, є водянисті або слизові виділення.

Електрокардіографічно при анафілактичному шоку та протягом певного часу після нападу можна виявити порушення серцевого ритму, дистрофічні зміни міокарда, які в динаміці проходять безслідно. При розвитку легеневої гіпертензії (наприклад, при бронхіальній астмі, бронхоспазмі) спостерігають ознаки гіпертрофії або перевантаження правих відділів серця.

Рентгенологічно при ряду алергічних захворювань (поліноз, деякі гельмінтози, легеневий аспергільоз) можна виявити так звані еозинофільні легеневі інфільтрати (що з'являються одночасно з еозинофілією крові). Вони нагадують пневмонічні інфільтрати, проте на рентгенограмі мають меншу інтенсивність, характеризуються швидкою появою і безслідним зникненням через кілька днів (леткість інфільтратів), можуть змінювати локалізацію (мігрувати). Найхарактерніша однобічна їх локалізація справа в середній частці легені. В процес може втягуватись корінь легені, плевра.

Для бронхіальної астми, полінозу має значення рентгенологічне дослідження придаткових пазух носа — виявляють пристінкове затемнення внаслідок набряку слизової, ознаки поліпозу.

Функціональне дослідження зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахометрія, дослідження в режимі об'єм-потік та ін.) дозволяє виявити ступінь порушення бронхіальної прохідності.

Для харчової алергії характерне порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, потовщення слизової (рентгенологічне). При езофагогастродуоденоскопії знаходять гіпертрофію і потовщення складок слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК (від грец. anaphylaxis - зворотний захист) - це синдром, що виникає гостро і проявляється загальними тяжкими реакціями негайного типу, що в основному характеризуються початковим збудженням з наступним гальмуванням функції ЦНС, бронхоспазмом, артеріальною гіпотонією.

Причиною розвитку анафілактичного шоку може бути введення в організм лікарських препаратів, сироваток і вакцин, гормонів, переливання крові і кровозамінників, неправильне проведення гіпосенсибілізації, укус комахи та ін. Майже будь-який лікарський чи профілактичний засіб у сенсибілізованих осіб може викликати шокову реакцію, проте найчастіше вона розвивається при застосуванні антибіотиків, особливо пеніцилінового ряду. Частіше анафілаксія спостерігається при парентеральному введенні препарату, особливо внутрішньовенне; реакція розвивається протягом години (іноді негайно, "на кінчику голки").

Патогенез. Анафілактичний шок є реакцією негайного типу. В результаті активації біологічно активних речовин і вивільнення значної кількості медіаторів підвищується проникність судинної стінки з розвитком набряку та гіперсекреції, виникає спазм гладких м'язів, порушення вегетативної регуляції серцево-судинної системи. В результаті розвивається цілий комплекс патологічних змін у внутрішніх органах.

Клініка. Анафілактичний шок виникає дуже швидко - через декілька секунд або хвилин з моменту надходження в організм алергену. Існує закономірність: чим менше часу пройшло з цього моменту до перших проявів шоку, тим важча його клінічна картина. Першими симптомами, на які вказує хворий, може бути відчуття жару з різким почервонінням шкіри обличчя, запаморочення, біль голови пульсуючого характеру, відчуття страху, неспокою, стиснення в грудях, холодний піт, шум у вухах. В деяких випадках одночасно з'являється свербіння шкіри, кропив'янка, алергічні набряки, серцебиття. Спазм гладких м'язів дихальних шляхів проявляється нападами кашлю, експіраторною задишкою, шлунково-кишкового тракту - спастичним болем по всьому животу, нудотою, блюванням, проносами. При вираженому набряковому синдромі з локалізацією патологічного процесу на слизовій оболонці гортані може розвинутися асфіксія.

При огляді хворого можна спостерігати загальне збудження або, навпаки, кволість, депресію, неспокій. В продромальному періоді шкіра і склери хворого гіперемовані, згодом риси обличчя загострюються, з'являється різка блідість шкіри (а згодом — ціаноз), холодний липкий піт, іноді - піна з рота.

Гемодинамічні розлади бувають від помірного зниження артеріального тиску до важкої гіпотензії (артеріальний тиск дуже низький або не визначається) з тривалою втратою свідомості. При обстеженні пульс частий, ниткоподібний, тони серця глухі, може виявлятись акцент II тону над легеневою артерією. В легенях вислуховують жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи. Порушення з боку ЦНС проявляються тонічними і клонічним корчами, парезами, паралічами. При миттєвому розвитку шоку продромальні прояви не виникають — у хворого раптово розвивається важкий колапс з втратою свідомості, корчами, який нерідко закінчується летально.

В перебігу анафілактичного шоку можуть спостерігатись 2-3 хвилі різкого падіння артеріального тиску, тому такі хворі повинні обов'язково лікуватись у стаціонарі до повного зняття симптомів алергічної реакції.

Прогноз захворювання завжди серйозний - в найближчі хвилини може настати смерть хворого від асфіксії, серцево-судинної недостатності, незворотного ураження внутрішніх органів.

Профілактика анафілактичного шоку багато в чому залежить від детально зібраного алергологічного анамнезу, спрямованого на виявлення у хворого ознак атопії та спадкової схильності до неї, алергічних реакцій на певні медикаменти в минулому. Слід пам'ятати, що часто розвитку анафілактичного шоку у хворого передують прояви алергічної реакції, що виникали у нього раніше при контакті з даним алергеном. У схильних до алергічних реакцій хворих після введення будь-якого лікарського препарату потрібен контроль за загальним станом протягом 30 хв. Не можна робити внутрішньошкірні проби хворим з підвищеною чутливістю до лікарських засобів.

Осіб, що перенесли анфілактичний шок, попереджають про смертельну небезпеку від повторного введення алергену, що викликав цей стан. В амбулаторній карті, а при лікуванні в стаціонірі - в історії хвороби повинна бути відповідна відмітка про наявність гіперчутливості із зазначенням алергену. Для надання невідкладної медичної допомоги при анафілактичному шоці в кожній медичній установі повинен бути набір необхідних препаратів та інструментарію.

КРОПИВ'ЯНКА (алергічний дерматоз)- швидка поява більш чи менш поширених сверблячих пухирів на шкірі, що являють собою набряк обмеженої ділянки головним чином сосочкового шару шкіри. У здорових осіб такий вид висипань може виникати при опіку кропивою. Одним з видів кропив'янки є набряк Квінке (гігантська кропив'янка, ангіоневротичний набряк). В якості алергену найчастіше виступають лікарські препарати, харчові продукти, укуси різних комах, фізичні фактори. У патогенезі синдрому основне місце займають судинні реакції, збільшення проникності судинної стінки.

Часто кропив'янка є проявом псевдоалергічної реакції і виникає внаслідок звільнення гістаміну, активації комплементу й калікреїн-кінінової системи без втягення у патологічний процес імунних механізмів. Причинними факторами в цьому випадку можуть бути лікарські препарати (антибіотики, рентгеноконтрастні речовини тощо), сироватки, гаммаглобуліни, бактерійні полісахариди, фізичні фактори, ксенобіотики, харчові продукти. Провідною патогенетичною ланкою цього виду кропив'янки є захворювання органів травлення, в першу чергу, гепатобіліарної системи. Внаслідок порушення детоксикуючої функції печінки, порушення кишкового бар'єру ксенобіотики легко проникають у кров і спричинюють появу в шкірі медіаторів, які підвищують проникність судин. Кропив'янка також може виникати при гельмінтозах, у хворих із злоякісними пухлинами (як паранеопластична реакція), при розладах функції ендокринних залоз.

Клініка. Захворювання починається раптово з інтенсивного свербіння шкіри різних ділянок, інколи всієї поверхні тіла. Швидко в цих місцях з'являються гіперемовані ділянки висипань, які виступають над шкірою. Пізніше виникають пухирці, які бліднуть, може настати відшарування епідермісу. Атака гострої кропив'янки може супроводжуватись загальною слабістю, головним болем, нерідко - підвищенням температури тіла до 38-39°С.

При огляді шкіри спостерігають мономорфні висипання у вигляді пухирів. Величина елементів різна (від просяного зерна до досить великих), вони можуть розміщуватись окремо або зливатися, утворюючи елементи з різними контурами і фестончастими краями. Пухирі можуть бути у формі вузликів, кілець та ін., після зникнення деяких з них залишаються пігментовані ділянки. Кропив'янка може мати геморагічний характер за рахунок виходу з судинного русла формених елементів крові. Пухирі можуть виникати не спонтанно, а в місцях тертя шкіри одягом, при дотику до неї (субклінічна форма кропив'янки).

При даному захворюванні можуть уражатись і внутрішні органи. При локалізації висипань на слизовій оболонці дихальних шляхів виникають кашель, стридорозне дихання, при ураженні кишечника - проноси, суглобів — артралгії.

З діагностичних проб інформативними є елімінаційна проба за даними анамнезу, шкірні проби, ефективність антигістамінних препаратів. У хворих із даною патологією значно зростає рівень гістаміну в крові, знижуються показники проби з навантаженням гістаміном. Особливо це характерно для псевдо-алергічної кропив'янки.

Перебіг. Тривалість гострого періоду - від кількох годин до кількох діб. Захворювання може рецидивувати, перейти в хронічну форму. Хронічна рецидивна кропив'янка має хвилеподібний перебіг, іноді триває дуже довго (навіть до 20-30 років) з різними періодами ремісій.

НАБРЯК КВІНКЕ (ангіоневротичний набряк, гігантська кропив'янка) - це напади перехідного обмеженого набряку шкіри, що розповсюджується на всі її шари, деколи і на підшкірну основу, слизові оболонки. Набряк Квінке може бути алергічним і псевдоалергічним. Він розвивається внаслідок накопичення в шкірі значних концентрацій медіаторів запалення і збільшення під їх впливом проникності судинної стінки.

Клініка. Набряк Квінке розвивається гостро, без передвісників, через декілька хвилин після впливу алергену, має вигляд великого блідого щільного несверблячого інфільтрату, при натискуванні на який не залишається ямки, розміри його рідко перевищують розміри долоні. Локальні ураження часто спостерігаються в місцях з пухкою підшкірною клітковиною, можуть виникати і на слизових оболонках. Найчастіша локалізація їх - губи, щоки, повіки, калитка, слизова оболонка порожнини рота (язик, м'яке піднебіння, мигдалики). Тривалість набряку - від кількох хвилин до кількох годин.

Найбільш небезпечним є набряк в ділянці гортані, який зустрічається в 25 % випадків. Він проявляється охриплістю голосу, "гавкаючим" кашлем,

затрудненням дихання аж до асфіксії, набуханням шийних вен.

При локалізації набряку на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту хворих турбує нудота, блювання спочатку їжею, а потім - жовчю. Виникає гострий біль, спочатку локалізований, а потім розлитий по всьому животу, здуття живота, пронос. Може бути позитивним симптом Щоткіна-Блюмберга. При локалізації патологічного процесу в сечовивідних шляхах розвивається затримка сечі. При появі набряку на обличчі в процес можуть втягуватись мозкові оболонки і виникати менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці,різкий головний біль, корчі).

СИНДРОМ ЛАЙЄЛЛА (токсичний епідермальний некроліз) - описаний англійським лікарем Лайєллом (Lyelli) у 1956 р. Синдром являє собою ураження шкіри токсико-алергічної природи, що характеризується некрозом поверхневих шарів епідермісу. Найчастішою причиною виникнення синдрому Лайєлла є розвиток гіперчутливості сповільненого типу у відповідь на вживання ряду медикаментозних засобів (антибіотики, сульфаніламіди, барбітурати, сироватки та ін.). Рідше, переважно в дітей, етіологічним чинником є стафілококовий екзотоксин.

Клініка. Захворювання розвивається гостро. На шкірі голови, тулуба, кінцівок, на видимих слизових оболонках з'являється еритема, а згодом - великі "в'ялі" пухирі, які лускають, епідерміс відшаровується, залишаючи ерозивні ділянки. Спостерігають відшарування епідермісу поблизу від пухирів (симптом Нікольського). Ураження шкіри нагадує опік І-ІІ ступеня і може охопити значні її ділянки. Висипання супроводжуються значним погіршанням загального стану, слабістю, гарячкою з ознобом, головним та м'язово-суглобовим болем, втратою апетиту. Загальний стан хворого прогресивно погіршується, температура тіла підвищується до 39-40 °С, розвиваються порушення діяльності серцево-судин­ної системи, функцій нирок, печінки. Може настати кома.

Прогноз нерідко несприятливий; смерть хворого може настати внаслідок розвитку шоку, важких уражень внутрішніх органів або сепсису. Близько 30 % хворих швидко гинуть.

Матеріали для самоконтролю (додаються)