3.3.2.4. Оценка уровней поповой активности в консультативной практике

В повседневной работе сексопатологу постоянно приходится отвечать на вопрос об оптимальном половом режиме и самому корригировать заведомо превышаемые или занижаемые обследуемы­ми уровни половой активности.

При этом попытки оценить практикуемый пациентом ритм по отношению К_а/К_г имеют два существенных недостатка. Во-первых, подобная оценка возможна не во всех случаях (например, у хо­лостых мужчин, у которых возраст вступления в полосу УФР не определяется, К_а, выводимый по одному вектору, принимает ориен­тировочный характер). Во-вторых, даже в тех случаях, когда эта оценка производится при опоре на более полный набор век­торов, получаемое отношение дает обобщенную характеристику. Понятно, что рекомендации об изменении режима половой активно­сти могут в подобных случаях считаться обоснованными только при условии значительной стабильности ритма на протяжении мно­гих лет у обследованных, еще не вышедших из периода зрелой сексуальности. В тех же случаях, когда имеют место значитель­ные колебания уровня половой активности или когда появляются признаки наступления инволюционного периода, определение опти­мального ритма приходится производить в пределах максимально суженного интервала времени.

В решении этой задачи можно опираться на два вида критери­ев — субъективные и объективные. К субъективным относятся кри­терии, характеризующие степень выраженности полового влечения к началу полового акта; проведение его при «первом позыве» или при одном из повторных (когда первый или несколько иници­альных подавляются); мотивы проведения полового сношения (сле­дование привычному стреотипу или спонтанно возникающей импе­ративной потребности и т. д.); самочувствие непосредственно по окончании коитуса и на следующий день (или в последующие дни). Объективные критерии учитывают продолжительность копулятивной (фрикционной) стадии. При сохранных силовых отношениях про­должительность копулятивной стадии обратно пропорциональна длительности предшествующего периода половой абстиненции и ле-

­жит в пределах от 1 до 3,5 мин. Демонстрируемая приведенными цифрами закономерность позволяет с учетом индивидуальной продолжительности коитуса расценивать сдвиг в сторону его уко­рочения как сигнал снижения уровня половой активности, и наоборот, когда коитус принимает затяжной характер, выходя за пределы 3—4 мин, определить установленный пациентом половой режим как отклоняющийся от оптимального в сторону превышения и рекомендовать увеличение интервалов между половыми актами.

3.3.3. Шкала векторного определения половой конституции женщины

Для исключения субъективизма при определении сохранности нейрогуморальной составляющей используют векторную шкалу по­ловой конституции женщин, аналогичную разработанной ранее для мужчин. Шкала (табл. 10) позволяет судить не только о половой конституции, но и о характере ее нарушений. У женщин наиболее стабильными параметрами являются менструации и течение бере­менностей, так как основная биологическая функция женщины — продолжение рода. Материнский инстинкт, в норме присущий всем представительницам женского пола, не только стабильнее и сильнее полового, но и тормозит сексуальность во время бе­ременности и кормления.

Генотип (наиболее стабильная часть половой конституции, не зависящая ни от воспитания, ни от партнера) у женщин опре-' деляется по четырем первым показателям: возрасту менархе (а так­же по наличию или отсутствию нарушений менструаций), беремен­ностям, трохантерному индексу, характеру оволосения. Все эти показатели тесно связаны между собой. Так, у '/з женщин с расстройствами менструаций обнаружены нарушения формирования скелета.

При определении генотипического показателя каждой пациент­ки вычисляется средняя арифметическая индексов шкалы, так же как и для мужчин. У женщин некоторые показатели «расплываются» по шкале (например, А₃Рз занимает 3 графы). В подобных случаях генотипический показатель лучше определять по графе, которая ближе к остальным показателям. Например, менархе в 14 лет — 4, менструации нарушались только эпизодически при выраженных неблагоприятных воздействиях — 4, беременность протекала без ос­ложнений — 5^:—8, характер оволосения А₃Рз — 4—6. При вычисле­нии «плывущая» цифра беременности берется равной 5, а характер оволосения — 4 (не противоречит стабильным тенденциям «вырав­нивания» ряда шкалы).

По аналогии с индексом сексуальной активности (К_а) мужчин показатель уровня сексуальности у женщин определяется по возрасту пробуждения эротического либидо, срокам первого оргаз­ма, проценту оргастичности. Первый показатель сексуальной актив­ности (эротическое либидо) ближе к генотипу, меньше подвержен влияниям окружающей среды. Остальные показатели отражают состояние гормонального фона, но Оно может быть искажено мно­гими факторами (в основном при поражении психической составля­ющей). Если показатели генотипа и уровня сексуальности близки, то развитие сексуальности гармоничное, соответствующее половой конституции. Если какой-то один показатель «выбивается» из шкалы или есть большой разброс между несколькими показателями, то характер разброса позволяет определить предполагаемый синдром поражения. Например, гирсутизм в сочетании с трохантерным индексом выше нормы (длина ног меньше нормы) может наблюдать­ся при постнатальной форме адреногенитального синдрома (над-почечниковая гиперандрогения); гирсутизм в сочетании с трохантер­ным индексом ниже нормы (длина ног больше нормы) — при синдроме Штейна—Левенталя (яичниковая гиперандрогения); наконец, если гирсутизм сочетается с нормальной длиной ног, то наиболее вероятна вирильная форма диэнцефалыюго синдрома. Другая дифференцировка: если «разброс» или равномерное отклоне­ние от нормы не выходит за рамки генотипических показателей, то поражена нейрогуморальная составляющая и следует уточнять синдромы ее поражения, а при грубом несоответствии генотипа и уровня сексуальности поражены другие составляющие (особен­ности этого несоответствия рассмотрены ниже).

Если в результате сексологического обследования, выявляется нарушение нейрогуморальной составляющей, следует установить и обосновать конкретный синдром поражения, для чего нередко требуется дополнительное обследование с помощью эндокриноло­гических методов. В некоторых случаях после общего сексологи­ческого обследования выявляются нарушения, в масштабе которых сексуальное расстройство утрачивает актуальность, так как по основному заболеванию требуется лечение у эндокринолога или онколога.

Если в результате сексологического обследования не выявляется никаких признаков нарушений эндокринной системы, не следует рас­ширять обследование больной путем дополнительного определения гормонального фона

Векторная шкала определения коституции женщины представлена ниже

Векторы			Конституция
			Слабая			Средняя			Сильная		патология и редкие конституц варианты
			1 0—1,5	2 1,6—2,5	3 2,6—3,5	4 3,6—4,5	5 4,6—5,5	6 5,6—6,5	7 6,6—7,5	8 7,6—8,5	9 8,6—9
I Менстру­альная функция		Первая мен­струация в возрасте (годы)	17 и поз­же	16	14	13	12	11	10	9 и раньше
		Регуляр­ность мен­струаций	Амено­рея или единич­ные ред­кие мен­струации	Длительные нарушения ци­кла без види­мых внешних воздействий	Нарушения только при неблагоприятных воздействиях (психоэмоциональных, сома­тических, меди­каментозных)	Эпизодические кратковремен­ные нарушения при выражен­ных неблаго­приятных воз­действиях	Регулярная без патологии				Нарушения менструаль­ной функции
II Детород­ная функ­ция		Сроки на­ступления беременно­сти после начала по­ловой жиз­ни		10 лет и доль­ше	3—9 лет	1—2 года	3—6 мес	1—3 мес	Даже при кон­трацепции
		Характер течения бе­ременности		Невынашива­ние, тяжелая патология бе­ременности. Мертворожде-иия	Угроза преры­вания, патоло­гическое тече­ние, токсикозы беременности	Легко протека­ющие токсико­зы беременно­сти	Нормальное течение
III Трохан-терный индекс			1,88	1,89—1,93	1,94—1,96	1,97—1,98	1,99	2,00	2,01 — 2,02	2,03— 2,04	>2,05
Характер оволосения			АоРо	А1Р1	А2Р2	По женскому типу А3Р3			Тенден­ция к мужско­му	Мужское	Мужское с гипертрихо­зом (гирсу-тизм)
Пробуждение эротического либидо (годы)			>17	15—16	14	13	12	11	10	9	8 и раньше
VI. Оргазм	Первый оргазм	В возрасте (годы)	—	>35	31—34	1—2 года	21—25	18—20	15—17	12—14	11 и раньше
		Время по­сле начала регулярной половой жизни	-	10 лет	3—9 лет	30	6—11 мес	2—5 мес	1 мес	До на­чала ре­гуляр­ной по-: ловой жизни или при первом коитусе .	До контакта с партнера­ми
	Достижение 50-10% оргастичности	В возрасте (годы)	—	40 ;	35 1	3—4 года	25	20	19	18—16	15 и раньше
		Время по­сле начала регулярной половой жизни		10—15 лет	5—9 лет		1—2 го­да	6—П мес	2—5 мес	1 мес	Сразу с на­чала поло­вой жизни