Фізична реабілітація при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини

Хірургічні втручання на органах черевної порожнини застосовуються при пораненнях, пошкодженнях і захворюваннях кишківника, шлунку, печінки, підшлункової залози, селезінки, дефектах черевної стінки.

До 50% всіх хірургічних втручань у відділеннях абдомінальної хірургії є операції, що виконуються з приводу гострого апендициту (ГА) - гострого запального захворювання червоподібного відростка сліпої кишки. По ступені патоморфологічних змін у відростку розрізняють: катаральний, флегмонозний, гангренозний і перфоративний апендицит. Лікування хворих оперативне, полягає в видаленні відростка (аппендектомії). Звично роблять косий розріз завдовжки в 5-7 см в правій клубовій ділянці.

Гострий холецистит - гостре запалення жовчного міхура; частіше розвивається на тлі жовчнокам'яної хвороби. Операція полягає у видаленні жовчного міхура - холецистектомії. Розріз робиться в правому підребер'ї з перетином прямого і косого м'язів живота.

Виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки. Що тривало не піддається консервативному лікуванню хвороба, а також ускладнена виразка (кровотеча, рубцюваті зміни, прорив стінки, переродження в пухлину) підлягають оперативному лікуванню - ушиванню, видаленню частини або всього шлунку. Операційний розріз зазвичай роблять від мечовидного відростка до пупка.

Грижа - виходження внутрішніх органів або їх частин під шкіру через природні або надбані отвори черевної стінки. Місцем утворення грижі можуть бути нормальні отвори, що існують у людини, або щілини, що розширилися в патологічних умовах (підняття ваги, похудання, ослаблення зв'язкового апарату), а також посляопераційні рубці. Нерідко органи защемлюються в грижовому отворі - защемлена грижа, що може призвести до їх некрозу і перитоніту (запалення очеревини). У таких випадках оперативне втручання повинне бути екстреним. Операція полягає у вправленні грижі і ушиванні грижових воріт.

Пухлини черевної порожнини можуть бути злоякісними і доброякісними, операція полягає в її видаленні. Розріз залежить від місця розташування пухлини.

Оперативні втручання на черевній порожнині виконуються при відкритих травмах живота: проникаючих (з ушкодженням очеревини) і непроникаючих (без пошкодження очеревини), а також при закритих травмах, коли є ушкодження внутрішніх органів. На органах черевної порожнини роблять планові операції, як правило, при хронічних захворюваннях і екстрені, які проводяться при пораненнях, травмах і гострих захворюваннях. Операції проводять під загальним наркозом (на шлунку, жовчних шляхах, при травмах) або під місцевим знеболенням (аппендектомія, грижевисікання).

Клинико-фізіологічне обгрунтування застосування лфк

Після операції у хірургічних хворих виникають розлади, обумовлені як самим захворюванням, так і порушеннями в організмі, пов'язаними з оперативним втручанням, наркозом і гіпокінезією. Операція надає серйозну дію на організм хворого. Порушення цілісності тканин, неминуче при хірургічному втручанні, завжди супроводжується болями. Саме довершене комбіноване знеболення повністю не знімає шокогенного впливу хірургічного втручання. Розвиток різної вираженості охоронного гальмування є основним проявом цієї дії. При абдомінальних операціях переміщення внутрішніх органів і часткове виведення їх з черевної порожнини, що супроводжується охолодженням, «обсиханням» і значним натягненням брижі, викликають переподразнення блукаючого нерва, внаслідок чого можуть розвинутися явища операційного шоку: хворий блідне, пульс сповільнюється, потім частішає, АТ знижується.

У ЦНС спостерігається переважання гальмівних процесів і порушення рівноваги між процесами збудження і гальмування. Змінюється діяльність органів кровообігу: знижується ударний і хвилинний об'єм серця, сповільнюється швидкість кровотоку, не дивлячись на помірну тахікардію, що розвивається, зменшується маса циркулюючої крові, підвищується її в'язкість, згортання.

Після операції болі по ходу операційного розрізу на черевній стінці утруднюють дихання. Основний дихальний м'яз - діафрагма - частково, а іноді і повністю вимикається з акту дихання, особливо на стороні операції. Різко знижується глибина дихання, зменшується життєва ємність легенів, порушується легенева вентиляція, особливо в нижніх долях легенів. Болі і токсична дія наркотичних речовин можуть викликати спазм дрібних і середніх бронхів. Знижуються перистальтика і функція війчастого епітелію дрібних і середніх бронхів, що може порушити рефлекс їх самоочищення, тобто дренажну функцію, привести до накопичення мокроти, закупорці нею бронхів і розвитку ателектазів і пневмонії. При цьому значно погіршується газообмін між легенями і кров'ю.

Після операції на органах черевної порожнини порушується діяльність шлунково-кишкового тракту, що пов'язано як з оперативним втручанням, так і з гіпокінезією, оскільки хворий тривалий час знаходиться в горизонтальному положенні. Знижується секреторна і моторна функція шлунково-кишкового тракту. Евакуація з шлунку в першу добу після операції різко загальмована. Може розвинутися атонія, а іноді і парез кишківника. У зв'язку з цим збільшується метеоризм, затримується стілець, підсилюючи болючість в операційній рані. (Слід зазначити, що ці порушення спостерігаються і в тих випадках, коли в ході операції шлунково-кишковий тракт не піддавався травматизації, наприклад після ушивання грижового отвору.) Болі, а також незвичне положення тіла утрудняють сечовипускання, що призводить до зниження діурезу і застою сечі в сечовому міхурі.

Характерна недостатність постачання тканин киснем - гіпоксія. Вона позначається на діяльності всіх органів і тканин, але раніше всього на ЦНС, особливо чутливій до кисневого голодування. До найбільш яскравим проявів відноситься задишка, невеликий ціаноз шкірних покривів, особливо помітний на губах, кінчику носа і кінцівках. Всі ці порушення можуть мати місце при загальному задовільному стані хворого.

У ряді випадків в післяопераційному періоді білок, що поступає з їжею, погано засвоюється організмом, що пов'язують з розладом функції печінки. Унаслідок гіпокінезії спостерігається знижена засвоюваність вітамінів. Наслідком цих порушень є погіршення процесів регенерації тканин, імунобіологічних властивостей організму. Зміни, що спостерігаються призводять до зниження опірності організму, роблять хворих сприйнятливішими до інфекції - грипу, ОРЗ, ангіни. Розвиток загального захворювання може привести до нагноювальних процесів в області післяопераційної рани як зовні, так і усередині черевної порожнини, викликати розбіжність швів, перитоніт і інші ускладнення.

Крім того, характерним для хворих, що перенесли операцію, на органах черевної порожнини, є порушення постави. Зазвичай ці хворі мають типовий вигляд: тулуб злегка нахилений вперед, голова і плечі опущені, живіт підтримують руками, щоб зменшити болючіть в операційній ділянці під час рухів. Така постава утруднює діяльність дихальної і серцево-судинної системи.

При хірургічних втручаннях ЛФК проводиться як в передопераційному (при планових операціях), так і посляопераційному періодах. У передопераційний період очікування операції, думки про її результат сприяють розвитку у хворого невротичних станів, які виявляються у відчутті страху, розладі сну, невеликих коливаннях температури, тахікардії, підвищенні цукру в крові, збільшенні АТ, лабільності пульсу. Різке обмеження рухової активності (гіпокінезія) при багатоденному обстеженні переміщеного в стаціонар хворого у свою чергу приводить до зниження тонусу м'язів, їх сили, зменшенню життєвої ємності легенів, порушенню гемодинаміки.

Все це посилює стан здоров'я хворого і так порушеного хворобою, з приводу якої його повинні оперувати.

Виходячи з вищевикладеного, завданнями ЛФК в предопера¬ционный період є: підвищення психоемоційного тонусу; поліпшення функціонального стану серцево-судинної і дихальної системи; тренування грудного типу дихання; поліпшення діяльності шлунково-кишкового тракту; навчання хворих вправам раннього післяопераційного періоду. Протипокази до занять фізичними вправами: важкий загальний стан; висока температура (38- 39 °С); сильні болі; небезпека кровотечі.

З метою загальнотонізуючого впливу фізичних вправ на організм хворого застосовуються вправи для дрібних і середніх м'язових груп кінцівок статичного і динамічного характеру. Для поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту використовуються вправи для м'язів передньої черевної стінки і тазової ділянки. Велика увага в передопераційному періоді приділяється навчанню хворих навикам і вправам, необхідним після операції: активізації грудного типу дихання; відкашлюванню з фіксацією області майбутнього післяопераційного шва і нижніх відділів грудної клітки; припідніманню тазу з опорою на лікті і лопатки; переходу з положення лежачи в положення сидячи, стоячи; ритмічним скороченням м'язів промежини і напруженням м'язів сідниць. Вправи виконуються в вихідному положенні лежачи, сидячи, стоячи, 1-2 рази на день, індивідуальним або малогруповим методом.

Післяопераційний період поділяється на: ранній післяопераційний, який триває до зняття швів (7-10 днів після операції); пізній - до виписки хворого із стаціонару (від 7-10-го дня до 15-20-го дня); віддалений - до відновлення працездатності хворого (від 15-20-го дня до 25- 30-го дня після операції). Крім того, в стаціонарі існують рухові режими: суворо постільний, постільний, палатний і вільний.

Провідним чинником профілактики можливих ускладнень і якнайшвидшої ліквідації наслідків перенесеної операції є ЛФК. Завданнями ЛГ в ранньому післяопераційному періоді є: профілактика ускладнень (застійна пневмонія, ателектаз, атонія кишківника, тромбози, емболії і т. д.); поліпшення діяльності серцево-судинної і дихальної системи; поліпшення психоемоційного стану хворого; профілактика злукового процесу; формування еластичного, рухомого рубця. Протипокази: тяжкий стан хворого; перитоніт; гостра серцево-судинна недостатність.

За відсутності протипоказів гімнастика призначається з перших годин після операції. Залежно від виду оперативного втручання і стану хворого в 1-2-у добу дотримується строгий постільний режим. У заняття включаються дихальні вправи статичного і динамічного характеру, з подальшим безболісним відкашлюванням, вправи для дистальних відділів кінцівок; масаж грудної клітини по 3-5 хв (прийоми погладжування, розтирання, легка вібрація). Проводиться 3-4 рази на день по 5-7 хвилин індивідуально.

Постільний режим дотримується в 1-6-у добу в залежності від віку, виду оперативного втручання і стану хворого (1-3-я доба після аппендектомії, 1-4-а доба після грижевисікання, 1-5-а доба після операцій на шлунку, 1- 6-а доба після холецистектомії і операцій на кишківнику). ЛГ виконується в вихідних положеннях лежачи, напівсидячи і сидячи. Застосовуються вправи для всіх суглобів і м'язових груп, статичні і динамічні дихальні вправи; полегшені вправи для м'язів черевного преса; вправи на діафрагмальне дихання; повороти тулуба в сторону; вправи в ритмічному скороченні і розслабленні м'язів промежини (профілактика застійних явищ в ділянці малого тазу). Наявність дренажної трубки після порожнинної операції не є протипоказом для проведення занять (треба тільки стежити, щоб вона не випала).

Після грижевисікання зменшують навантаження на черевну стінку протягом 7-10 днів, а при защемлених грижах - протягом 2-3 тижнів. Для упередження рецидиву грижі рекомендують також носити підтримуючу пов'язку, яку надягають і знімають лежачи.

Завданнями ЛГ в пізньому післяопераційному періоді є: поліпшення життєво важливих функцій організму (кровообігу, дихання, травлення); стимуляція процесів регенерації в ділянці втручання (утворення еластичного, рухомого рубця, профілактика злукового процесу); зміцнення м'язів черевного преса (профілактика посляопераційних гриж); адаптація всіх систем організму до зростаючого фізичного навантаження; профілактика порушень постави.

Палатний режим дотримується в різні терміни, в залежності від виду операції: 2-5-а доба після аппендектомії, 5- 10-а доба - після операції на шлунку, 5-8-а доба - після грижовисікання, 6-12-а доба - після холецистектомії і операцій на кишківнику. У заняттях використовуються рухи, адекватні для всіх суглобів і м'язових груп, дихальні вправи статичного і динамічного характеру, вправи для м'язів тулуба. Вихідні положення лежачи, сидячи, стоячи. Тривалість занять - 12-15 хв., 2-3 рази на день індивідуальним або малогруповим методом.

Вільний режим призначається на 6-12-у добу в залежності від стану: 6-8-а доба - після аппендектомії; 11- 12-а доба - після операцій на шлунку, грижевисіканні; 12- 14-а доба - після операцій на кишківнику і у ослаблених хворих. Заняття проводяться в залі малогруповим або груповим методом протягом 15-20 хв. Використовуються динамічні і статичні вправи для всіх груп м'язів, суглобів, кінцівок, тулуба, без і з гімнастичними снарядами, у гімнастичної стінки; малорухливі ігри, дозована ходьба. При атонії кишківника застосовується масаж живота (не зачіпають область операційного рубця).

У віддаленому післяопераційному періоді (через 3-4 тижні після операції) завданнями ЛГ є тренування серцево-судинної і дихальної системи до зростаючих навантажень і відновлення працездатності хворого. Після виписки із стаціонару хворого повинен продовжувати заняття в поліклініці або санаторії. У заняттях використовуються загальнотонізуючі вправи, вправи на зміцнення м'язів черевного преса (профілактика післяопераційних гриж), дозована ходьба, терренкур, ближній туризм, елементи спортивних ігор, ходьба на лижах.

Масаж і фізіотерапія при хірургічних втручаннях в передопераційний період проводиться по методиці, прийнятій при консервативному лікуванні того захворювання, з приводу якого планується операція. Особливе значення масаж має в післяопераційному періоді, допомагаючи упередити посляопераційні ускладнення, зокрема пневмонію у осіб похилого віку і ослаблених хворих, стимулюючи регенеративні процеси, і в комплексі з іншими засобами реабілітації скорочує терміни одужання хворих.

Після лапоротомії (операція на черевній порожнині) здійснюють впливи на паравертебральні зони спиномозкових сегментів S5-S3 С1-С5 Д12-Д7. Застосовується поверхневе площинне погладжування кінцями пальців і долонню; ніжні циркуляторні розтирання кінцями пальців і опорною частиною кисті; натискання подушечками пальців, зрушення і вібрація малої амплітуди і в повільному темпі; розтирання кінцями пальців області крижів, гребенів клубових кісток, ребрових дуг. Масаж широких і трапецієподібних м'язів спини і великих грудних м'язів полягає в поверхневому площинному і граблеподібному погладжуванні, розтиранні кінцями пальців, розминанні, зрушенні, натисканні, трушенні, ніжному поплескуванні. Масаж живота проводять, фіксуючи однією рукою операційний шов через пов’язку: ніжні погладжування долонною поверхнею пальців навколо операційної рани і у напрямі до пахвових і пахових лімфатичних вузлів, поверхневе погладжування косих м'язів, натискання, пощипування, щипцеподібне розминання.

Після торакальних операцій здійснюється дія на паравертебральні зони спинномозкових сегментів L4-5, Д12-Д9 С7-С5: поверхневе погладжування кінцями пальців і долонею, граблеподібне розтирання опорною частиною кисті, ніжне штрихування, натискання, вібрація малої амплітуди і в повільному темпі. Розтирання кінцями пальців області гребенів клубових кісток, ребрових дуг.

Масаж живота: площинне поверхневе спиралеподібне погладжування навколо пупка, м'язів черевного преса в напрямку до пахвових і пахових лімфатичних вузлів, подовжня і поперечна розминка, пощипування, натискання, зрушення, стабільна вібрація. Масаж грудної клітини проводять, фіксуючи однією рукою операційний шов (через пов'язку): ніжні погладжування долонною поверхнею пальців і розтирання подушечками пальців навколо операційної рани, площинне погладжування у напрямі до паху, надключичним і підключичним лімфатичним вузлам, розтирання і погладжування міжреберних проміжків, ділянки грудини, плечових судин, розминка великих грудних, трапецієподібних і найширших м'язів спини. Масаж нижніх і верхніх кінцівок: погладжування, розтирання суглобів, переривиста розминка, трушення м'язів, встряхування нижніх кінцівок.

Час процедури масажу в ранньому післяопераційному періоді 10-20 хв., щоденно 1-2 рази, курс 6-8 процедур.

Фізіотерапія при хірургічних втручаннях частіше застосовується при ускладненнях. При інфільтратах (ущільнення тканини), флегмоні (гнійне запалення) в області посляопераційного шва застосовують УВЧ на ділянку шва через пов'язку, опромінювання лампою соллюкс; УФО ділянки рани і оточуючої шкіри по 3-4 біодози під час перев'язок. При утворенні злук в черевній порожнині після операції для знеболення і розсмоктувань, а також для тонізації кишкової мускулатури, посилення перистальтики кишківника і зміцнення м'язів черевної стінки застосовують наступні види фізіотерапевтичних процедур: індуктотермію, сантиметрові хвилі (СМХ), діадінамотерапію (ДДТ) на область сонячного сплетення, грязьові, парафінові або озокеритові аплікації на ділянку живота.