Фізична реабілітація при оперативних втручаннях на легенях

ЛФК застосовується при оперативних втручаннях на легенях, пов'язаних з травмами, захворюваннями органів грудної порожнини і їх ускладненнями.

Травми грудної клітки бувають закриті і відкриті. Закриті ушкодження виникають унаслідок удару або стискання грудної клітки. При цьому можливі множинні переломи ребер, поранення легені, кровоносних судин, гемоторакс (крововилив в плевральну порожнину), пневмоторакс (попадання повітря в плевральну порожнину), виникнення ателектаза (спадання легені). Відкриті травми грудної клітини супроводжуються пошкодженням плеври, легенів, виникненням гемотораксу і пневмотораксу, спаданням легенів, що викликає серйозні порушення діяльності дихальної і серцево-судинної системи. Хірургічне лікування при легких травмах полягає у відновленні герметичності плевральної порожнини, зупинці кровотечі. При важких травмах грудної клітки (розрив крупних судин, поранення легенів) застосовується екстрене хірургічне втручання, яке включає видалення частини або всієї легені.

Оперативне лікування захворювань легенів застосовується при їх безуспішному консервативному лікуванні: найчастіше це нагноювальні процеси: бронхоектатична хвороба; абсцеси легені; хронічний деструктивний туберкульоз. Разом з цим оперативні втручання на легенях застосовуються при доброякісних і злоякісних пухлинах. Під час операції проводять видалення або сегменту легені (сегментектомія), частки (лобектомія) або навіть цілої легені (пульмонектомія). При розтині грудної клітки, залежно від доступу до вогнища, розтинають різні групи м'язів, реброві хрящі, нерідко декілька ребер.

Як і при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини, при операціях на легенях виділяють предопераційний і післяопераційний (ранній, пізній, віддалений) періоди.

Застосування ЛФК в передопераційному періоді. Зважаючи на надмірну травматичність і тяжкість стану хворих після торакальних операцій проводиться тривала їх підготовка із застосуванням ЛФК, виходячи з клінічної картини захворювань легенів, яка переважно проявляється симптомами гнійної інтоксикації. Знижується опірність організму, підвищується температура (коливання її залежать від скупчення мокроти в бронхах), хворі ослаблені. Часто спостерігається кашель з гнійною мокротою, кровохаркання, невротичний стан, зниження показників дихальної і серцево-судинної системи. Тому основними завданнями лікувальної гімнастики в передопераційний період є: зниження гнійної інтоксикації; поліпшення функції зовнішнього дихання і функціонального стану серцево-судинної системи; поліпшення психоемоційного статусу хворого; підвищення резервних можливостей здорової легені; оволодіння вправами, необхідними хворому в ранньому післяопераційному періоді.

Протипокази ЛГ: легенева кровотеча; серцево-судинна недостатність III стадії; підвищення температури до 38-39 °С, не обумовлене скупченням мокроти.

За наявності мокроти ЛГ починають з вправ, що сприяють виведенню мокроти: застосовують постуральний дренаж; дренуючі вправи і їх поєднання. При виділенні великої кількості мокроти хворим рекомендують виконувати вправи, дренуючі бронхи, до 8- 10 разів на день: вранці до сніданку протягом 20-25 хв., через 2 г. після сніданку, обіду, кожну годину до вечері і за годину передсном. Із зменшенням кількості мокроти у хворого знизиться і інтоксикація, а значить, покращується самопочуття, апетит, сон і можна буде приступити до виконання вправ, спрямованих на активацію резервних можливостей кардіо-респіраторної системи, формування компенсацій, збільшенню рухливості діафрагми і сили дихальної мускулатури. Застосовуються дихальні вправи статичного і динамічного характеру, вправи на локалізоване дихання, вправи для всіх м'язових груп, ігрові, ходьба по рівній місцевості і сходам.

Для вирішення цих питань В.А. Силуянова (1998) пропонує наступні вправи:

1. У вихідному положенні сидячи на стільці або лежачи на кушетці розвести руки в сторони (глибокий вдих), по черзі подтягнути до грудної клітки ноги, зігнуті в коліні (видих). В кінці видиху - покашлювання і відкашлювання мокроти. З цього ж положення після глибокого вдиху зробити повільний видих, руками натискаючи на нижні і середні

відділи грудної клітки.

2. Сидячи на стільці після глибокого вдиху на форсованому видиху різко нахилити тулуб вправо (вліво) з піднятою вгору рукою. Ця вправа активізує міжреберні м'язи, підсилює дихальну мускулатуру, тренує форсоване дихання.

3. З того ж положення після глибокого вдиху нахилити тулуб вперед, на повільному видиху, покашлюючи, достати руками пальці витягнутих ніг. При цьому високо піднімаєтся діафрагма, максимальний нахил тулуба забезпечує дренування бронхів, а покашлювання в кінці видиху сприяє виведенню мокроти.

4. Для збільшення рухливості діафрагми, підвищення тонуса м'язів черевного преса і міжреберної мускулатури при виконанні описаних вище вправ вводять обтяження у вигляді мішечка з піском (1,5 - 2 кг), гантелей, медицинболів, булав і т.д.

5. Для поліпшення вентиляції переважно здорової легені пацієнта вкладають на хворий бік на жорсткий вал, щоб обмежити рухливість грудної клітки з хворого боку. Піднімаючи руку вгору, хворий робить глибокий вдих, на повільному видиху підтягаючи до грудної клітки ногу, зігнуту в коліні. Таким чином, на видиху грудна клітка здавлюється стегном, а збоку - рукою, за рахунок чого видих виходить максимальним.

6. На бічній поверхні грудної клітки хворого мішечок з піском (1,5-2 кг). Сидячи, підняти руку вгору, прагнучи якомога глибше вдихнути і максимально підняти мішочок з піском. На видиху, опускаючи руку на грудну клітку, поволі видихнути.

Методика ЛФК в післяопераційному періоді. Хірургічні втручання на грудній клітці пов'язані з великою травматизацією тканин, оскільки при її розтині хірург розтинає різні групи м'язів, проводить резекцію ребер, маніпулює поблизу рецептивних полів (корінь легені, средостіння, аорта), видаляє легеню або її частину. Все це призводить до подразнення великої кількості нервових закінчень і викликає сильні болі після припинення дії наркозу. Болі, пригноблення дихального центру при наркозі, зниження дренажної функції бронхіального дерева через скупчення слизу порушують функцію дихання, воно стає частим, поверхневим, знижується екскурсія грудної клітки. Відсутність глибокого дихання, виключення з газообміну частки або цілої легені, а також зниження маси циркулюючої крові (із-за втрати під час операції) приводить до кисневого голодування організму.

В ділянці плечового суглоба формується больова контрактура через пошкодження під час операції м'язів грудей і верхнього плечового поясу. Як і при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини), внаслідок наркозу, тривалого постільного режиму можуть виникнути такі ускладнення, як пневмонія, ателектаз легені, тромбози, емболії, атонія кишківника, можливе утворення міжплевральних спайок. Ступінь виразності всіх симптомів визначається об'ємом резекції легенів і загальним станом здоров'я пацієнта.

Виходячи з вищевикладеного, завданнями ЛФК в ранній післяопераційнний період є: профілактика ускладнень (пневмонія, тромбоз, емболія, атонія кишечника); активація резервних можливостей частки легені, що залишилася; нормалізація діяльності серцево-судинної системи; профілактика міжплевральних спайок; профілактика тугорухливості в плечовому суглобі. У ранньому післяопераційному періоді застосовують постільний (1-3 доби) і палатний (4-7 діб) рухові режими, зміна яких залежить від об'єму оперативного втручання і стану хворого. Лікувальну гімнастику призначають через 2-4 г. після операції. В цілях санування бронхіального дерева хворого спонукають до відкашлювання мокроти. Щоб зробити відкашлювання менш болючим, реабілітолог фіксує руками область післяопераційного шва. У заняття ЛГ включають статичні і динамічні дихальні вправи (переважно в перші дні - діафрагмальний тип дихання); для поліпшення діяльності серцево-судинної системи - вправи для дистальних відділів кінцівки. Для упередження розвитку тугорухливості плечового суглоба вже на 2-й день додають активні рухи рук в плечових суглобах.

Для покращення вентиляційної функції оперованої легені хворим рекомендують 4-5 разів на день лягати на здоровий бік, надувати гумові іграшки, балони. Дуже ефективен масаж спини і грудної клітки (легке погладжування, вібрація, биття), що сприяє відхожденію мокроти, підвищенню тонусу дихальної мускулатури. Легке биття і вібрацію проводять на вдиху і у момент покашлювання. З 2-3-го дня хворому дозволяють повертатися на оперований бік для активізації дихання в здоровій легені, підтягати ноги до живота (по черзі), «ходити» ліжком.

За відсутності ускладнень на 4-5-й день хворий виконує вправи сидячи на стільці, а на 6-7-у добу встає і ходить по палаті, коридору. Тривалість занять в залежності від часу після операції від 5 до 20 хв. Заняття індивідуальні або малогрупові. Завдання ЛФК в пізній післяопераційний період (режим: палатний, вільний): покращення функціонального стану серцево-судинної і дихальної системи; стимуляція трофічних процесів; відновлення правильної постави і повного об'єму рухів в плечовому суглобі; зміцнення м'язів плечового поясу, тулубу і кінцівок; адаптація до фізичних навантажень. Окрім вправ раннього післяопераційного періоду в заняття включають вправи на координацію, грудний тип дихання; загальнорозвиваючі вправи без і з гімнастичними предметами, у гімнастичної стінки. Хворому можна пересуватися в межах відділення, спускатися і підніматися по сходах, гуляти по території лікарні.

Заняття проводять в гімнастичному залі малогруповим і груповим методом впродовж 20 хв. Завдання ЛФК у віддалений післяопераційний період: підвищення функціональних можливостей різних систем організму; адаптація до трудової діяльності. У заняттях ЛГ збільшують час, кількість і складність вправ. Застосовується дозована ходьба, терренкур, біг підтюпцем, морські купання (температура води не нижче 20 °С). Рекомендують рухливі і спортивні ігри за спрощеними правилами (волейбол, настільний теніс, бадмінтон).

Порушені функції зазвичай відновлюються через 6- 8 місяців.