Согласие на врачебные вмешательства

Я, _______________________________________________________________________

поступая в _____________________________________________________________________

(наименование лечебного учреждения и отделения)

заверяю, что рассказал(а) о всех мне известных, перенесенных мною заболеваниях, их осложнениях, о непереносимо­сти лекарственных препаратов и их проявлениях, а так же подробно о всех проявлениях данного заболевания.

После подробного объяснения заболевания, в доступной мне форме, объема манипуляций и оперативного лечения, даю согласие на лечение.

Я предупрежден (а) о возможных осложнениях, связанных с заболеванием или же характером вмешательств, о степени операционного и манипуляционного риска, а так же их последствиях.

Я подтверждаю, что после объяснений, была возможность задать дополнительные вопросы врачу и было время, спокойно обдумать сообщенные сведения и посоветоваться с родственниками.

Мне известно, что я могу не дать согласие, а так же забрать согласие обратно, или же согласиться на манипуляционные вмешательства, дающие возможность спасения жизни, но не гарантирующие социальной и трудовой реабилита­ции.

Если во время операции появится необходимость изменения характера, объема вмешательства, то я так же даю на это согласие.

Мне известно, что в процессе обследования и изменения предполагаемого диагноза, возможен перевод в другие профильные отделения.

Мне было указано на то, что после наркоза и операции, вследствие побочных или естественных действий медикамен­тов, могут появиться беспокойство, нарушение сознания, потеря ориентации. Для избежания физических опасностей я согласна (согласен) на применение защитных мероприятий, типа установки ограждений, удерживающих мягких ремней и т.д.

Я чувствую себя достаточно информированной (информированным), уверенной (уверенным) в успехе операции и не нуждаюсь в дополнительных объяснениях.

Дата « » 200 г.

Подпись

(для детей — подпись одного из родителей) Лечащий врач

Зав.отделением___________________________________________________

Приложение 2

Протокол операции №

Ф.И.О. больного ____________________________ Возраст __________________

История болезни № _____________________

Дата поступления ______________________ Дата операции __________________

Диагноз:______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операция: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Хирург __________________________ Ассистент__________________________

Операционная сестра:_________________________

Обезболивание ________________________ Анестезиолог__________________

Доступ_______________________________________________________________

Ревизия _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Состояние органа______________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Решение ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оперативный прием__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Счет салфеток __________________________Общая кровопотеря____________

Завершение операции _________________________________________________

____________________________________________________________________

Макропрепарат ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 3

Министерство здравоохранения РФ