Этапы хирургической операции

Хирургическая операция состоит из трех этапов.

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием.

3. Завершение операции.

Оперативный доступ предназначен для обнажения пораженного органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуля­ций. Основные требования, предъявляемые к оперативному доступу, следующие:

1. Обеспечение хорошего угла оперативной деятельности и условий для выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор оперционного поля и тщательный гемостаз. Уменьшение длины доступа ни в коей мере не должно достигаться за счет снижения надежности вмешательства.

2. Минимальная травматичность и анатомичность. При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как мож­но меньше образований, сосудов и нервов. Это ускоряет выпол­нение доступа и снижает коли­чество послеоперационных ос­ложнений. Так, несмотря на то, что до желчного пузыря, напри­мер, значительно ближе при дос­тупе в правом подреберье, он в настоящее время используется редко, так как при этом прихо­дится пересекать все мышечные слои передней брюшной стенки, повреждая при этом сосуды и нервы. При выполнении верхней срединной лапаротомии рассека­ется лишь кожа, подкожная клет­чатка и белая линия живота, практически лишенная нервов и сосудов, что делает этот доступ ме­тодом выбора при операциях на всех органах верхнего этажа брюшной полости, в том числе и на желчном пузыре.

3. Физиологичность. При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что сформирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечнос­тях, на суставах.

4. Высокая косметичность. При прочих равных услови­ях разрез должен производиться в наименее заметных местах, по естествен­ным складкам. Примером такого подхода является преимущественное ис­пользование поперечной лапаротомии по Пфанненштилю при операциях на органах малого таза.

Следует помнить о том, что значительно облегчить доступ к определенно­му органу можно, придав больному специальное положение на операцион­ном столе. На осуществление операционного доступа иногда ухо­дит значительно больше времени, чем на оперативный прием.

Оперативный прием – основной этап операции, во время которого осу­ществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступить к его выполнению, хирург осуществля­ет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и для исключения других сопутствующих заболеваний.

По виду производимого лечебного воздействия выделяют несколько ти­пов оперативного приема:

• удаление органа или патологического очага;

• удаление части органа;

• восстановление нарушенных взаимоотношений.

Удаление органа или патологического очага.

Такие операции обычно называют «эктомия»: аппендэктомия, холецистэктомия, гастрэктомия, спленэктомия, струмэктомия (удаление зоба), эхинококкэктомия (удаление эхинококковой кисты) и др.

Удаление части органа.

Такие операции называют «резекция»: резекция желудка, резекция пе­чени, резекция яичника, резекция щитовидной железы. Все удаленные органы и их резецированные участ­ки обязательно направляются на плановое гистологическое исследование.

Восстановление нарушенных взаимоотношений.

После удаления органов или их резекции нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи. С этой целью выполняются различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, гастроэнтероанастомоза при резекции желудка и др.

При выполнении операций по поводу грыж брюшной стенки восстановительный этап включает в себя герниопластику, при нефроптозе – нефропексию, стенозе мочеточника – его пластику и т.д.

Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем пер­вым двум этапам. Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по другим специальным показаниям установить контрольные дренажи (тампоны), а при полостных вме­шательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).

При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определенные виды шовного материала. Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосно­вения стенок и краев раны с умеренным натяжением. Недостаточно затянутые швы могут привести к расхождению краев раны, а сильно затянутые – к некрозу (омертве­нию) краев, стенок раны.

В зависимости от характера операции хирург выбирает один из вариантов завершения операции:

- послойное зашивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва);

- дренирование полости, раны;

- наложение временных швов с учетом повторных вмешательств;

• оставление раны незашитой, открытой.

После завершения операции осуществляется оформление протокола хирургического вмешательства. Протокол операции записывается в истории болезни хирургом и в операционном журнале – ассистентом. В истории болезни указывается № операции по операционному журналу. Позднее отмечаются осложнения послеоперационного периода.

В протоколе операции указываются: название операции; ее дата, время начала операции и ее продолжительность; состав бригады; вид обезболивания; данные ревизии органов и тканей во время хирургического вмешательства; особенности выполнения оперативного доступа, оперативного приема и завершающего этапа операции; объем интраоперационной кровопотери; описание макропрепарата. Целесообразно схематическое изображение заслуживающих внимание этапов операции. На температурном листе рекомендуется отметить день операции, а затем – сутки послеоперационного периода. Пример протокола хирургического вмешательства приводится в приложении 2.

Все органы и ткани, удаленные во время операции, направляются на гистологическое исследование. Направление на патогистологическое исследование заполняет оперирующий хирург или ассистент (приложение 3). При наличии в ране или полости (брюшной, грудной) экссудата или транссудата они направляются на клиническое, биохимическое или бактериологическое исследование.

Важным вопросом, стоящим перед хирургом при выполнении оперативных вмешательств, является профилактика интра- и послеоперационных осложнений.

Основными интраоперационными осложнениями являются кровотечение и повреждение внутренних органов. Свести к минимуму риск данных осложнений позволяют:

1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства и достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

2. Бережное отношение с тканями; недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их перерастяжение, надрывы.

3. Тщательный гемостаз (остановка минимального кровотечения, мешающего различать анатомические образования в ране).

4. Применение адекватных методов остановки кровотечения (при различимых глазом сосудах следует отдавать предпочтение их лигированию и прошиванию).

Предупреждение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является непременным условием выполнения любой операции. Для профилактики данных осложнений производится:

1. Надежный гемостаз. При скоплении в раневой полости даже незначительного количества крови резко возрастает частота послеоперационных осложнений, что связано с быст­рым размножением микроорганизмов в хорошей питательной среде.

2. Адекватное дренирование. Накопление любой жидкости в операционной ране существенно повыша­ет риск инфекционных осложнений.

3. Бережное обращение с тканями. Сдавление тканей инструментами, перерастяжение их, надрывы приво­дят к образованию в ране большого количества некротических тканей, явля­ющихся субстратом для развития инфекции.

4. Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов. Эта мера осуществляется для профилактики контактного и имплантационного инфицирования. Ее проводят после завершения контакта с кожей, после зашивания полостей, после завершения этапов, связанных со вскрыти­ем просвета внутренних органов.

5. Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата. Ряд операций предусматривает контакт с инфицированным органом, па­тологическим очагом. Необходимо ограничить контакт с ним других тка­ней. Для этого воспаленный червеобразный отросток, например, заворачива­ют в салфетку. Задний проход при экстирпации прямой кишки предварительно ушивают кисетным швом. При формировании межкишеч­ных анастомозов перед вскрытием внутреннего просвета тщательно ограни­чивают салфетками свободную брюшную полость. Для удаления гнойного экссудата или содержимого, вытекающего из просвета внутренних органов, используют активный вакуумный отсос. Кроме патологических очагов обязательно ограничивают кожу, так как, несмотря на многократную обработку, она может являться источником мик­рофлоры.

6. Обработка раны во время операции антисептическими растворами. В некоторых случаях обрабатывают настойкой йода слизистую оболочку, при наличии экссудата брюшную полость промывают раствором фурациллина, края кожной раны перед ушиванием обрабатывают раствором йодоната, йодповидона.

7. Для снижения риска инфекционных послеоперационных осложнений проводится антибиотикопрофилактика. Продолжение введения антибиотика в дальнейшем зависит от степени инфицированности оперативного вмешательства.

Приложение 1