I. Оценка общего состояния больного:

1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирурги­ческими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и систем­ных расстройств – 0,5 балла;

2. состояние средней тяжести: больные с легкими или умеренными системными расстройствами – 1 балл;

3. тяжелое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, свя­занными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями, – 2 балла;

4. крайне тяжелое состояние: больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим заболеванием, пред­ставляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства во время его выполнения, – 4 балла;

5. терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важ­ных органов и систем, определяющих вероятность смерти во время операции в ближайшие часы после ее выполнения, – 6 баллов.

II. Оценка объема и характера операции:

1. операции на поверхности тела и малые гнойные операции – 0,5 балла;

2. более сложные операции на поверхности тела, на внутренних органах, позво­ночнике, периферических нервах и сосудах – 1 балл;

3. продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травмато­логии, урологии, онкологии, нейрохирургии – 1,5 балла;

4. сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в он­кологии, повторные и реконструктивные операции – 2 балла;

5. сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованием аппарата искусственного кровообращения – АИК), транс­плантация внутренних органов – 2,5 балла.

III. Оценка характера анестезии:

1. местная потенцированная анестезия – 0,5 балла;

2. регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, инга­ляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием – 1 балл;

3. стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз – 1,5 балла;

4. комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной ги­потермией, управляемой гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией – 2 балла;

5. комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кро­вообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, с ис­пользованием интенсивной терапии реанимации – 2,5 балла.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) – 1,5 балла; II степень (умеренный риск) – 2-3 балла; III степень (значительный риск) – 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) – 8,5-11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешатель­ства за счет уменьшения его объема, правильного выбора характера операции и ане­стезии с наименьшей степенью риска.

Подготовительный этап к операции

Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлен о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед опе­рацией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходи­мость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать, и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные ее послед­ствия. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат на отделении. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хороших физических и эмоциональных кондициях хирурга.

Большое значение в психологической подготовке имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близ­кие люди могут влиять на настроение пациента, а кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь. При этом нельзя забывать, что беседовать с родственниками, а также сообщать им о состоянии больного, в соответствии с законом, можно только с согласия пациента.

Для проведения психологической подготовки можно использовать фар­макологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, ан­тидепрессанты.

Перед операцией необходимо получить согласие больного на хирургическое вмешательство. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. Факт согласия фиксируется лечащим врачом в истории болезни в предопе­рационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письмен­ное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни приложение 1).

Произвести операцию без согласия больного можно, если ему показана операция по жизненным показаниям, он находится без сознания или является недееспособным, о чем должно быть заключение психиатра, при наличии решения консилиума с участием не менее 3-х врачей хирургического отделения. Решение консилиума фиксируется в истории болезни.

Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении) и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни). Однако в хирургии существует неофициальное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом виноват лечащий врач, так как он не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства.

Общесоматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Ее задача – добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих забо­леваний функций органов и систем, а также создание резерва в их функ­ционировании.

1. Водно-электролитный баланс. Больные с водно-электролитными нарушениями тяжелее переносят операцию, поэтому нужно восстановить водно-электролитный баланс. Причиной обезвоживания и дефицита электролитов нередко служат парентеральное питание, лечение диуретиками, подготовка кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости через ЖКТ, секвестрация жидкости в «третье про­странство». Особого внимания заслуживают также больные с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

2. Сердечная недостаточность. Причиной сердечной недостаточности могут служить ЙБС, пороки сердца, инфекционный эндокардит, сепсис, аритмии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Все эти заболевания требуют соответствующего лечения. Кроме того, в предоперационном периоде ограничи­вают потребление жидкости и поваренной соли, назначают диуретики, иногда – сердечные гликозиды. Больным с тяже­лой сердечной недостаточностью показан мониторинг гемо­динамики и медикаментозное лечение (дофамин, добутамин) в отделении реанимации. Все это позволяет существенно улучшить гемодинамику во время подготовки к операции.

3. Стенокардия. При стенокардии напряжения I—II функцио­нального класса со стабильным течением малые плановые хи­рургические вмешательства, как правило, безопасны. Назна­чают нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция. При стенокардии напряжения III—IV функционального клас­са и нестабильной стенокардии, особенно в сочетании с желу­дочковой экстрасистол ней, а также перед большими полост­ными операциями показано полное кардиологическое обсле­дование, включая коронарную ангиографию. При тяжелом поражении коронарных артерий (например, стеноз ствола левой коронарной артерии) запланированную операцию следует отложить и провести коронарное шунтирование или бал­лонную коронарную ангиопластику. При срочных и экстренных хирургических вмешательствах в течение всего предоперационного периода больной должен находиться в отделении реанимации.

4. Нарушения ритма и проводимости сердца. Операционный риск чрез­вычайно высок в следующих случаях: желудочковая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), парные желудоч­ковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, ранние же­лудочковые экстрасистолы, остановка кровообращения в анамнезе. Иногда целесообразно отложить плановую опера­цию или вообще от нее отказаться. Принимая окончательное решение, на одну чашу весов кладут необходимость операции, на другую — характер аритмии и ее ответ на лечение. Аритмогенные факторы (гликозидную интоксикацию, тиреотоксикоз и т. д.) перед опера­цией нужно устранить.

5. Артериальная гипертония. Перед операцией нужно нормали­зовать АД. Операционный риск особенно высок при диастолическом АД выше 110 мм рт. ст. и сопутствующих поражениях сердца, артерий, нервной системы, почек. Лечение гипо­тензивными средствами продолжают на протяжении всего предоперационного периода, не забывая, однако, об их побочных эффектах, в частности о гипокалиемии. Назначают α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

6. Истощение. Перед плановой операцией нужно нормализо­вать питательный статус. Ориентирами служат ан­тропометрические показатели (вес, окружность плеча, тол­щина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); содер­жание в сыворотке белков, синтезируемых печенью (альбу­мин, трансферрин); кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реак­ции – признак белковой или белково-энергетической недос­таточности).

7. Анемия. Гемоглобин необходимо поднять до уровня, кото­рый обеспечивает удовлетворительную доставку кислорода к тканям без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Боль­шинство хирургов предпочитает поднять уровень гемоглобина как минимум до 100 г/л.

8. Тромбоэмболические заболевания. Ожирение, преклонный возраст, беременность, прием пероральных контрацептивов, злокачественные опухоли, тромбоэмболические заболевания в анамнезе — факторы риска тромбоза глубоких вен и тром­боэмболии легочной артерии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают подкожные инъекции гепарина (по 5000 ЕД каждые 12 ч) и эластическое бинтование нижних конечностей.

9. Постоянный прием кортикостероидов приводит к подавле­нию эндогенной секреции кортизола. Реакция надпочечников на стресс у таких больных угнетена, и после операции может развиться надпочечниковая недостаточность. Поэтому всем больным, принимающим кортикостероиды или принимав­шим их в течение последних 6 мес, назначают гидрокортизон. Вечером накануне операции и утром перед транспортировкой в операционную вводят по 100 мг гидрокортизона гемисукцината. В последующие дни дозу гидрокортизона быстро снижают, пока она не достигнет ис­ходной (или сводят на нет).

10. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом утром в день операции вводят 1/2—1/3 обычной дозы инсулина и од­новременно начинают в/в инфузию 5% глюкозы.

11. Больных с патологией щитовидной железы перед операцией следует перевести в эутиреоидное состояние. При гипотирео­зе назначают левотироксин. При диффузном токсическом зобе для быстрой подготовки к операции используют β-адреноблокаторы, которые смягчают проявления тиреотоксикоза. Перед резекцией щитовидной железы больным диффуз­ным токсическим зобом обычно назначают препараты йода (насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя). Эта мера позволяет снизить кровоток в щитовидной железе.

12. Профилактику легочных осложнений начинают сразу после госпитализации:

    • Больной должен прекратить курить как минимум за две недели до плановой операции.

    • Дыхательная гимнастика: обучение упражнениям для послеоперационного периода (глубокое дыхание, стимуля­ция кашля) и пользованию спиротренажером.

    • Лечение острых респираторных заболеваний.

    • Период пребывания в больнице перед операцией не дол­жен быть слишком длинным. Это позволяет снизить риск заражения больничными штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к антибиотикам.

    • Разжижение мокроты: лечение обезвоживания, обильное питье, дыхание увлажненным воздухом (ингаляторы, ис­парители, ультразвуковые распылители), отхаркивающие средства (йодид калия и др.).

    • Постуральный дренаж и перкуссионный массаж облегча­ют отхождение мокроты при продуктивном кашле.

    • При хронических обструктивных заболеваниях легких и бронхиальной астме назначают бронходилататоры, применяют небулайзер. Эффективны аэрозольные лекарственные формы. При бронхоспазме иногда требуется ИВЛ; распы­ленный раствор бронходилататора можно добавить к воз­душной смеси.

13. Почки. Цель подготовки – добиться максимально возможно­го улучшения функции почек и предотвратить послеопераци­онную почечную недостаточность. При правильном ведении даже больные с одной почкой хорошо переносят операцию. При инфекциях мочевых путей назначают антибиотики, выбор препарата определяется результатами посева мочи и тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам. Установка мочевого катетера на длительный срок в пре­доперационном периоде нежелательна и допустима толь­ко в случае абсолютной необходимости.

Специальная подготовка проводится не при всех оперативных вмеша­тельствах. Ее необходимость связана с особыми свойствами органов, на ко­торых выполняется операция, или с особенностями изменения функции ор­ганов на фоне течения основного заболевания.

Примером специальной подготовки могут служить операции на толстой кишке. Так, предстоящая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника: бес­шлаковая диета, прием слабительных, за несколько дней до операции назначают очи­стительные клизмы. За 2-3 дня до нее перорально больному дают антибиотики широкого спектра действия, чтобы уменьшить бактериальную обсемененность тол­стой кишки и тем самым снизить риск инфицирования окружающих тканей и ки­шечных швов в послеоперационном периоде.

При операции по поводу стеноза антрального отдела желудка, вызванного язвен­ной болезнью или опухолью, предварительно в течение нескольких дней зондом уда­ляют застойное желудочное содержимое, и желудок промывают до светлой воды ра­створом гидрокарбоната натрия, слабым раствором хлористоводородной кислоты либо кипяченой водой.

При гнойных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) в пред­операционном периоде проводят комплексную бронхиальную санацию, используя ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микрофлорой и протеолитические ферменты, муколитические средства для разжижения и лучшего удаления гнойной мокроты; применяют эндотрахеальное и эндобронхиальное введение лекарственных веществ, используют лечебные бронхоскопии для санации бронхиального дерева и полости абсцесса.

С целью санации костной полости, гнойных свищей у больных хроническим ос­теомиелитом в предоперационном периоде через катетеры, введенные в свищевые ходы, длительно промывают костную полость и свищ растворами антибактериаль­ных препаратов, протеолитических ферментов.

Существуют и многие другие примеры использования специальной под­готовки больных к операции. Изучение ее особенностей при различных хирургических заболеваниях является предметом частной хирургии.

Непосредственная подготовка к операции

Предварительная подготовка операционного поля проводится как один из способов профилактики контактной инфекции.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое белье; кроме этого производится смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это не­обходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образу­ющихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадины, царапи­ны).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьем волосяного покрова в зоне операции. По необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) может быть выполнена частичная са­нитарная обработка.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объяс­няют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил, а накануне не плотно поужинал в 5-6 часов вечера.

При выполнении экстренных операций, если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 часов назад и более, то при отсутствии некоторых заболе­ваний (острая кишечная непроходимость, перитонит), пищи в желудке не будет и каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью назогастрального зонда.

Опорожнение кишечника. Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клиз­му. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на опера­ционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции на органах брюшной полости развивается парез желудочно-кишечного тракта, и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет это состояние.

Перед экстренными операциями делать очистительная клизма не производится, так как продолжительность предоперационной подготовки ограничена 1-2 часами. Выполнение очистительной клизмы при экстренных операциях по пово­ду острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие патологических изменений.

Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пу­зыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необхо­димо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация — введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач:

1. снижение эмоционального возбуждения.

2. нейровегетативная стабилизация;

3. снижение реакций на внешние раздражители;

4. создание оптимальных условий для действия анестетиков;

5. профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

6. уменьшение секреции желез.

Для премедикации используют следующие основные группы фармако­логических веществ:

1. Снотворные средства (барбитураты: этаминал-натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, рогипнол).

2. Транквилизаторы (диазепам, феназепам, нозепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол).

4. Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

5. Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие" анестетиков.

6. Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

Существует много схем для премедикации. Выбор основан на особенно­стях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили сле­дующие схемы премедикации.

Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2%-1,0 мл, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает следующие средства: на ночь накануне – снотворное (фенобарбитал – 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам – 0,02 мг/кг); утром в 7 ч утра (за 2-3 часа до операции) – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг); за 30 мин до операции – промедол (2 % – 1,0мл), атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).

Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе – одном из важнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, что­бы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необ­ходимость ее выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача, четко выри­совывались бы показания и противопоказания к операции; сложности, которые могут встретиться при ее выполнении; особенности течения после­операционного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество про­веденной предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы:

• мотивированный диагноз;

• показания к операции;

• противопоказания к операции;

• план операции;

• вид обезболивания;

• степень риска операции и наркоза;

• группа крови и Rh-фактор;

• согласие больного на операцию;

• хирургическая бригада.

Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с пред­операционным эпикризом.