7. Аутоиммунные болезни. Этиология, патогенез, клинические формы. Роль внешних и внутренних факторов в патогенезе аутоиммунных заболеваний.

Определение понятия

Аутоиммунные заболевания — это заболевания, обусловленные действием аутоантител и цитотоксических T-лимфоцитов против собственных антигенов (тканей и органов).

Группы аутоиммунных заболеваний:

1) Органоспецифические аутоиммунные заболевания – болезни, при которых аутоантитела индуцируются против одного или группы компонентов (антигенов) одного органа. Чаще всего это забарьерные антигены, к которым естественная (врожденная) толерантность отсутствует. К ним относятся: тиреодит Хосимото, микседема (гипотиреоз), диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, тиреотоксикоз), пернициозная анемия, аутоиммунный атрофический гастрит, хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона), гранулематоз Вегенера, инсулинонезависимый диабет (типа II), тяжелая миастения и др.

2) Неорганоспецифические (системные) аутоиммунные заболевания – болезни, при которых аутоантитела реагируют с разными тканями и органами данного или даже другого организма (например, антинуклеарные антитела при СКВ, ревматоидный фактор при ревматоидном артрите). Аутоантигены в данном случае не изолированы (не забарьерные) от контакта с лимфоидными клетками. Аутоиммунизация развивается на фоне ранее существовавшей толерантности. К таким заболеваниям относятся: системная красная волчанка, дискоидная эритематозная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматиомиозит и др.

3) Смешанные аутоиммунные заболевания включают оба вышеперечисленных механизма. Если роль аутоантител доказана, то они должны быть цитотоксичными против клеток поражаемых органов или действовать опосредованно через комплекс антиген — антитело, которые, откладываясь в организме, обусловливая развитие патологического процесса.

Общим в клинике аутоиммунных заболеваний является их длительность. Различают хроническое прогрессирующее или хронически рецидивирующее течение патологических процессов. Информация об особенностях клинического выражения отдельных аутоиммунных заболеваний изложена ниже.

Причины заболевания

Аутоиммунный процесс (аутоиммунитет) — это форма иммунного ответа, индуцированная аутоантигенными детерминантами в условиях нормы и патологии; является одним из механизмов поддержания гомеостаза. Выраженность аутоиммунных процессов в условиях нормы незначительная.

Аутоиммунное заболевание — это патологический процесс, в патогенезе которого важную роль играют аутоантитела и/или клеточный аутоиммунный ответ.

В развитии аутоиммунных заболеваний важную роль играют наследственная предрасположенность, неблагоприятное действие факторов окружающей среды, нарушения иммунитета. Для многих аутоиммунных заболеваний выявлена связь с наследованием определенных генов HLA, генов иммуноглобулинов и антигенраспознающего рецептора T-лимфоцитов. Развитию аутоиммунных заболеваний способствуют факторы окружающей среды, например ультрафиолетовое излучение при СКВ и бактериальная инфекция при реактивных артритах. Сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятным действием факторов внешней среды, вероятно, стимулирует выработку цитокинов T-лимфоцитами, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов и продукцию аутоантител.

Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Заболевание является аутоиммунным, когда в основе его этиологии лежат нарушения иммунологической реактивности, проявляющиеся замедленными и немедленными реакциями, направленными против собственных антигенов. Эта иммунная реакция, как правило, является повышенной. При аутоиммунных заболеваниях IgE-зависимые реакции (1 тип) встречаются относительно редко, цитотоксические (2 тип) характерны для гематологических аутоиммунных заболеваний (гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения), иммунокомплексные (3 тип) — для СКВ, РА и других системных аутоиммунных заболеваний, замедленные — для гепатитов, тиреоидитов, гломерулонефрита, РА и др. Можно выделить особый тип аутоиммунных реакций — антирецепторные (4 тип), когда антитела блокируют или связывают клеточные рецепторы, что вызывает усиление или подавление функции клетки — тиреоидиты, сахарный диабет I типа.

В норме в крови находится небольшое количество естественных аутоантител, относящихся к классу IgM. Эти аутоантитела синтезируются CD5 В-лимфоцитами и стимулируют нормальную регенерацию тканей, например после перенесенного инфекционного заболевания. Для развития иммунной аутоагрессии необходимо резкое увеличение их количества в периферической крови и качественные изменения— усиление антигенной специфичности и повышение авидности.

При многих аутоиммунных заболеваниях отмечается повышение активности клонов T-хелперов, которые стимулируют образование аутоантител. Показано, что лимфоциты CD8 (которые в норме выступают в роли T-супрессоров и цитотоксических T-лимфоцитов) при аутоиммунных заболеваниях могут стимулировать пролиферацию B-лимфоцитов и, соответственно, синтез антител. Некоторые из этих антител связываются с растворимыми антигенами и в виде иммунных комплексов откладываются в тканях, вызывая воспаление. Другие, непосредственно связываясь с тканевыми антигенами и комплементом, приводят к повреждению тканей. В качестве аутоантигенов могут выступать любые ткани, клетки и компоненты плазмы, в том числе сами иммуноглобулины. Так, ревматоидный фактор, например, — это аутоантитела к собственным IgG.

В одних случаях патологического процесса развитие (срыв толерантности) может быть первичным и служить причиной развития заболевания, в других, особенно при длительных хронических заболеваниях (например хронический пиелонефрит, хронический простатит и др.), — вторичным и являться следствием заболевания, замыкая "порочный круг" патогенеза.

Нередко у одного и того же больного развивается несколько аутоиммунных заболеваний, особенно это относится к аутоиммунным эндокринопатиям.

Аутоиммунные заболевания часто ассоциируются с лимфоидной гиперплазией, злокачественной пролиферацией лимфоидных и плазматических клеток, иммунодефицитными состояниями — гипогамма-глобулинемией, селективным дефіцитом, недостаточностью компонентов комплемента и др.

Системные аутоиммунные заболевания часто развиваются в зрелом возрасте.

Ряд аутоиммунных расстройств, например, при ревматических заболеваниях сопровождается опухолевым поражением лимфоидной ткани и неоплазмами других локализаций. С другой стороны, у лиц с лимфопролиферативными заболеваниями часто обнаруживаются симптомы аутоиммунных состояний. Так, при гипертрофической остеоартропатии выявляют рак легких, плевры, диафрагмы, реже желудочно-кишечного тракта, при вторичной подагре — лимфопролиферативные опухоли и метастазы, при пирофосфатной артропатии и моноартрите — метастазы в кости. Нередко полиартрит и волчаночноподобный и склероподобный синдромы сопровождаются злокачественными опухолями различной локализации, а ревматическая полимиалгия и криоглобулинемия — соответственно раком лёгких, бронхов и синдромом повышенной вязкости крови.

Часто и злокачественные новообразования проявляются ревматическими заболеваниями. При ревматоидном артрите также повышен риск развития лимфогранулематоза, хронического миелолейкоза, миеломы. Опухоли чаще возникают при хроническом течении заболевания. Индукция неоплазм увеличивается по мере увеличения продолжительности заболевания, например, при синдроме Шегрена риск заболевания раком возрастает в 40 раз. В основе этой закономерности лежат следующие механизмы: экспрессия Аг CD5 на В- клетках, синтезирующих органоспецифичес-кие AT (в норме этот Аг представлен на Т-лимфоцитах); избыточная пролиферация больших гранулярных лимфоцитов, обладающих активностью натуральных киллеров (фенотипически они относятся к CD8); инфицирование ретровирусами HTLV-1 и вирусами Эпстайна-Барр; поликлональная активация В-клеток с выходом из-под регуляции этого процесса; гиперпродукция ИЛ-6; длительноелечение цитостатиками; нарушение активности натуральных киллеров; дефицит CD4. При первичных иммунодефицитах часто обнаруживают признаки аутоиммунных процессов. Высокая частота аутоиммунных нарушений выявлена при сцепленной с полом гипогаммаглобулинемии, недостаточности IgA, иммунодефицитах с гиперпродукцией IgA, при атаксии-телеангиэктазии, тимоме, при сндроме Вискотта-Олдрича. Известен целый ряд аутоиммунных заболеваний, при которых были идентифицированы иммунодефицита (прежде всего связанные с функцией Т-клеток). У лиц с системными заболеваниями этот феномен выражен чаще (при СКВ в 50—90% случаев), чем при органо-специфических (при тиреоидите в 20—40% наблюдений). Аутоантитела чаще возникают у лиц преклонного возраста. Это относится к определению ревматоидного и антиядерного факторов, а также AT, выявляемых в реакции Вассермана. У 70-летних аутоантитела против различных тканей и клеток обнаруживаются по крайней мере в 60% случаев (без соответствующих клинических проявлений).

Анализируя имеющиеся данные об этиопатогенезе аутоиммунных заболеваний, можно сформировать следующие их критерии:

1. Участие системы иммунитета на начальном этапе их развития:

- наличие антител в сыворотке крови и в элюатах, полученных с клеток пораженных тканей, способность этих антител в присутствии комплемента повреждать соответствующие клетки-мишени, оказывать на них митогенное и другое действие, участвовать в образовании иммунных комплексов, индуцировать антиген-зависимую цитотоксичность, связывать биологически активные вещества и ферменты, индуцировать выброс последних из лейкоцитов в присутствии антигенов соответствующей ткани;

- наличие лимфоцитов, сенсибилизированных против антигенов ткани, в которой локализован аутоиммунный процесс, выявляемая в тестах in vitro способность их выделять медиаторы, пролиферировать под влиянием соответствующих антигенов, оказывать цитотоксическое действие на клетки-мишени;

- обнаружение в сыворотке крови и/или очаге поражения иммунных комплексов и связь их концентрации с клинической динамикой, участие в повреждении тканей;

- циркуляция в крови антигенов пораженной ткани, их наличие в составе иммунных комплексов;

- иммуноморфологические проявления реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа в пораженных тканях, связь с динамикой заболевания (мононуклеарная инфильтрация, иммунные комплексы, антитела, сенсибилизированные лимфоциты, моноциты и др.);

- стойкие изменения иммунного статуса— иммунологическая реактивность, характерная для аутоиммунных процессов;

- присутствие свободных медиаторов (цитокинов) и гиперчувствительности немедленного типа в крови и/или очагах поражения, появление их в крови при внутрикожном введении соответствующего антигена.

2. Положительный клинический эффект от лечения иммунотропными средствами (иммуномодуляторы, иммуносупрессоры), возможность и эффективность десенсибилизации (иммунотерапия).

Гипотезы о механизмах индукции аутоиммунных реакций

Чрезвычайно важно установление механизма аутоиммунной патологии. От этого зависят варианты лечения, которые при данных состояниях могут быть принципиально различными. Приводимая ниже информация частично заимствована у Р. В. Петрова. Гипотеза запрещённых клонов. В организме возникают аутоагрес-сивные клоны лимфоцитов, накапливаются, взаимодействуют с Аг нормальных тканей, разрушают их, обусловливая освобождение ранее скрытых аутоантигенов, эндогенных стимуляторов и митогенов, усиливающих эти реакции, особенно В-лимфоцитов.

Гипотеза забарьерных Аг. Хрусталик и другие элементы глаза, половые железы, головной мозг, черепно-мозговые нервы содержат забарьерные Аг. После травмы (включая и операционную), при тяжёлых воспалительных процессах они поступают в кровь и против них возникают аутоантитела. Неясно, правда, как синтезированные аутоантитела поступают в хрусталик с неразрушенным барьером и повреждают его при развитии симпатического воспаления. Такие заболевания крайне трудно поддаются лечению. Гипотеза перекрестно-реагирующих Аг (ПрАГ). Наличие ПрАГ у ряда микроорганизмов, имеющихся и в нормальных тканях организма хозяина, вызывает при длительном выживании микробов в организме активацию В-лимфоцитов, отмену естественной толерантности иммунной системы к этим Аг, что сопровождается образованием аутоантител с аутоагрессивными свойствами. Примером такой патологии являются ревматические поражения клапанного аппарата сердца и суставов. Виновником этого патологического процесса является р-гемолитический стрептококк группы А. Гипотеза Фюденберга. У пациента имеется генетически запрограммированная слабость иммунного ответа к конкретному Аг, т.е. специфическая иммунодефицитность. Если носителем такого Аг является микроорганизм, то развивается инфекция со склонностью к хроническому течению, в результате которого возможно разрушение тканей, высвобождение различных аутоантигенов, против которых нарабатывются аутоантитела, сенсибилизированные лимфоциты. Возникает порочный круг: больше аутоантител —» большее повреждение нормальных тканей —» большее выделение внутренних Аг -> больше аутоантител. Гипотеза дефицита Т-супрессоров. Врождённая или индуцированная слабость Т-супрессоров (уменьшение содержания или угнетение функции) приводит к тому, что В-клетки выходят из-под контроля обратной связи, начинают реагировать на нормальные тканевые Аг образованием аутоантител, которые обусловливают иммунное поражение тканей. Гипотеза «ослепления» лимфоцитов. Аутоантитела при определённых условиях блокируют воспринимающие рецепторы лимфоцитов, распознающие «своё» и «чужое», что вызывает срыв естественной толерантности и формирование аутоиммунного процесса, приводящего к аутоиммунному заболеванию. Нарушения распознавания своего и чужого также могут быть причиной индукции аутоиммунной патологии, при этом возможны следующие механизмы:

• индукция экспрессии HLA-DR-Ar на клетках, их не имеющих; • поликлональная активация лимфоцитов; • нарушение иммунологической сети «идиотип-антиидиотип»; • индуцирование вирусами и другими агентами мутации и модификации активности аутогенов-онкогенов, регулирующих продукцию цитокинов и их рецепторов;• снижение апоптоза Т-хелперов, активирующих В-лимфоциты [CD95+] • В определённом проценте случаев аутоиммунные расстройства вызываются при применении иммунных препаратов и различных медикаментов. К ним относятся вакцины, сыворотки, у-глобулины. Так, метилдопа может обусловить гемолитическую анемию, гидралазин — СКВ, сульфаниламиды — узелковый периартериит, производные пиразолона — агранулоцитоз. Ряд традиционных медикаментов, которые не относятся к иммуностимуляторам, но обладают их свойствами, могут, если не индуцировать, то во всяком случае усугубить начавшуюся иммунопатологию.

Заболевания:

Злокачественная анемия

Это относительно распространенное заболевание, которое поражает в основном женщин среднего возраста. Главным симптомом заболевания является слабость, которая иногда сопровождается онемением рук и ног.

У больных злокачественной анемией имеются антитела к некоторым клеткам слизистой оболочки желудка и к внутреннему фактору связывания витамина В₁₂, в результате чего нарушается всасывание этого важного витамина и развивается характерная анемия с преобладанием незрелых форм красных кровяных клеток. Заболевание успешно лечится с помощью регулярных инъекций витамина

Аутоиммунная гемолитическая анемия — приобретенное хроническое заболевание с чередующимися обострениями и ремиссиями. Характеризуется снижением количества эритроцитов при нормальном состоянии костного мозга. Патология встречается с частотой 1:80000, чаще страдают женщины. В основе заболевания лежит образование аутоантител против зрелых эритроцитов или их предшественников на разных страдиях созревания.

Системная красная волчанка (lupus erythematosus) — хроническое аутоиммунное заболевание с системным поражением соединительной ткани. Клинически проявляется полисимптомностью, как правило, развивается у лиц молодого возраста. Поражаются обычно мелкие суставы кистей рук: лучезапястные (рецидивирующий полиартрит), кожа лица в области скуловых дуг и спинки носа, волосистой части головы, мочек ушей, верхней части груди (эритематозный дерматит), серозных оболочек плевры, суставной капсулы (полисерозит), клапанов сердца и сосудов (бородавчатый дерматит), почек (волчаночный нефрит), лимфатических желез (генерализованная лимфоаденопатия). У больных обнаруживаются AT против ядер лейкоцитов, ДНК, Fc-фрагментов IgG — (ревматоидный фактор). К симптомам красной волчанки относится кожная сыпь, особенно в местах, подверженных действию света. Сыпь бывает разной: от слабого покраснения до крупных волдырей. Кроме того, наблюдается боль в суставах, которые опухают и иногда деформируются в результате воспаления. Больные испытывают слабость. Воспаление при красной волчанке может затрагивать сердце и легкие; из-за накопления жидкости в легких затрудняется дыхание. Поражение центральной нервной системы сопровождается головной болью и даже эпилептическими припадками. Многие больные системной красной волчанкой страдают от поражения почек. Чем сильнее задеты почки, тем хуже прогноз заболевания. Кроме того, системная красная волчанка может вызывать деструкцию красных и белых кровяных клеток, а также тромбоцитов. Это резко ослабляет иммунную защиту организма, делая больного уязвимым к инфекциям склонным к анемии и образованию синяков.

Обычно у больных в крови циркулируют различные антитела, в том числе аутоантитела к ДНК. В крови образуются иммунные комплексы ДНК с антителами, которые откладываются в тканях. Это служит началом цепи воспалительных явлений, приводящих к поражению почек. Контроль за развитием заболевания осуществляют с помощью измерения уровня антител к ДНК и активности комплемента в крови.

Тиреоидит Хосимото — характеризуется функциональной неполноценностью щитовидной железы. Железа увеличена, в ней наблюдается инфильтрация лимфоцитами и последующее замещение паренхимы железы соединительной тканью. Патология развивается медленно, в основном у немолодых женщин. Клиническая симптоматика проявляется в гипотериозе и формировании в железе уплотненной ткани. В основе заболевания лежит образование AT против тиреоглобулина и производящих его клеток. Болезнь Аддисона проявляется в гормональной недостаточности коры надпочечников с хроническим течением. Характерны — гипотония, адинамия, падение уровня сахара в крови, 17-ОКС — в моче. В сыворотке крови определяются аутоантитела против митохондрий и микросом клеток железы, которые и обусловливают атрофию и деструкцию надпочечников.

Пернициозная анемия — заболевание, характеризующееся нарушением эритропоэза, развитием гемобластического типа кроветворения, эритрофагии, анемии. Пернициозной анемии часто предшествует атрофический гастрит. В основе патологического процесса лежит образование аутоантител против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла. Аутоиммунная нейтронения — характеризуется полным или почти полным отсутствием у пациента полиморфно-ядерных лейкоцитов при нормальных показателях лимфоцитов и других форменных элементов крови. У больных выявляются аутоантитела против лейкоцитов.

Целиакия — (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия) — хроническое заболевание тонкой кишки, в основе которого лежит дефект слизистой оболочки в образовании пептидаз, расщепляющих растительный белок глютенклецивину, содержащуюся в злаках. Чаще страдают женщины. Клинически заболевание проявляется энтеритом, особенно при употреблении в пищу продуктов, богатых клейковиной. У пациентов часто обнаруживают AT к глютену, недостаточность IgA. Синдром Гудпасчера — системный капиллярит с преимущественным поражением лёгких и почек по типу геморрагического пневмонита и гломерулонефрита. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20—30 лет. Прослеживается определённая связь заболевания с вирусными и бактериальными инфекциями, переохлаждениями. Начинается остро с выраженной лихорадкой, хрипами в лёгких, с быстрым прогрессированием гломерулонефрита с исходом в почечную недостаточность. Характерны кровохарканье, гематурия, анемия. Обнаруживаются аутоантитела к базальным мембранам почек, которые также реагируют с базальными мембранами лёгких.

Синдром Шегрена — хроническое воспаление экзокринных желез (слюнных, слезных) с их лимфоидной инфильтрацией с последующей атрофией, может сочетаться с сухим кератоконъюнктивитом, глосситом, кариесом зубов, лекарственной непереносимостью, болями и припухлостью суставов. Ткань желез поражается вследствие аутосенсибилизации и появления иммунных комплексов. Болезнь чаще поражает мужчин в возрасте 20—30 лет. Это заболевание характеризуется сухостью слизистых оболочек рта, глаз и других органов. Оно часто сопутствует другим аутоиммунным болезням, например ревматоидному артриту и системной красной волчанке. Примерно у трети больных с синдромом Шегрена наблюдаются симптомы ревматоидного артрита, но они, как правило, выражены слабо. В тяжелых случаях сухость глаз может привести к повреждению роговицы. Как и большинство аутоиммунных болезней синдром Шегрена у женщин встречается чаще, чем у мужчин. При синдроме Шегрена железы, ответственные за увлажнение слизистых оболочек, например слюнные и слезные железы, инфильтруются клетками иммунной системы. Эти клетки, в основном макрофаги и лимфоциты, нарушают способность желез вырабатывать слизь. Высокие уровни иммунных комплексов обнаружены также в крови больных.

Как правило, применяют симптоматическое лечение, которое заключается в использовании глазных капель, жидкостей для полоскания рта и мазей для увлажнения слизистых оболочек. Иногда назначают кортикостероиды.

Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) — хроническое заболевание с поражением тонкой кишки с развитием диспепсии, полиартрита, реже — поражением клапанов сердца, полисерозитом, лимфоаденопатией, диффузной пигментацией кожи.

Неспецифический язвенный колит — заболевание, развивающееся по типу диффузного хронического воспаления слизистой оболочки кишечника с образованием обширных неглубоких язв. При данной патологии отмечается образование аутоантител против слизистой оболочки толстой кишки. У 50—80% пациентов обнаруживаются AT к цитоплазматическим Аг нейтрофилов, а в лимфоидно-плазмокле-точном инфильтрате слизистой и подслизистой толстой кишки среди иммуноглобулин-содержащих клеток выявляется 40—50% клеток, синтезирующих IgG (в норме около 5—10%). То же отмечается и при болезни Крона {см. ниже). Недавно в толстой кишке и крови обнаружено повышенное число лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к микобактериям паратуберкулеза.

Болезнь Крона (гранулематозный колит) — рецидивирующее заболевание, поражающее в основном толстую кишку, но одновременно патологический процесс может локализовываться и в других отделах пищевого канала. Характерный признак — сегментарное повреждение всей толщи толстой кишки лимфоцитарными гранулёмами с последующим образованием проникающих щелевидных язв. Заболевание встречается с частотой 1:4000, чаще страдают молодые женщины. В толстой кишке обнаружено повышенное количество IgG-содержа-щих лимфоцитов, специфичных к туберкулину. Болезнь Бехчета — хронический патологический процесс с периодическими обострениями. Для заболевания характерна следующая триада симптомов: поражение слизистой оболочки рта (стоматит), слизистой оболочки глаз (конъюктивит), сосудистой оболочки глаз (увеит), а также половых органов. У больных образуются афты, язвы с рубцеванием. В крови обнаруживаются AT, взаимодействующие с эпителием слизистой оболочки рта.

Ревматоидный артрит

Это воспалительное заболевание, которое поражает ряд систем организма, но главным образом атакует мелкие суставы рук и ног. Могут повреждаться и крупные суставы, в том числе локтевой, плечевой, коленный и тазобедренный. Воспаление поражает синовиальную оболочку суставов, которая отвечает за их смазку. Отсутствие смазки ведет к боли и опуханию сустава. Женщины заболевают ревматоидным артритом в два-три раза чаще, чем мужчины. Ревматоидным артритом можно заболеть в любом возрасте, но обычно заболевание начинается в возрасте от 30 до 55 лет. Болезнь может длиться несколько лет. Начало заболевания может быть внезапным с одновременным воспалением многих суставов, но чаще суставы поражаются поочередно. Степень тяжести болезни бывает разной: от относительно легкой формы до очень тяжелой с деформацией суставов, которая практически не поддается лечению. У большинства пациентов болезнь имеет стойкое хроническое течение и приводит к постепенной деструкции суставов и эрозии костной ткани.

Одним из основных признаков заболевания является болезненность суставов. Другим характерным признаком болезни является их утолщение, как правило, симметричное. Развивается тугоподвижность суставов, которая особенно беспокоит больных по утрам при подъеме с кровати или после длительного физического бездействия. Больные могут испытывать усталость и чувство общего недомогания.

К числу других симптомов ревматоидного артрита относятся: потеря веса, истончение кожи с повышенной склонностью к изъязвлению, сухость слизистых оболочек глаз и рта, а также иногда воспаление периферических нервов, вызывающее чувство онемения в руках и ногах. Одним из очень тяжелых осложнений заболевания, которое встречается довольно редко, является поражение первого и второго шейных позвонков. Утолщение позвонков приводит к сдавливанию спинного мозга, что может вызвать паралич верхних и нижних конечностей. Хирургическое вмешательство способно помочь предотвратить это грозное осложнение. У больных ревматоидным артритом в крови циркулируют антитела IgM, так называемый ревматоидный фактор, которые связываются с другими антителами IgG. Высокий уровень IgM обнаружен не только у больных ревматоидным артритом, но и у больных другими инфекционными заболеваниями и злокачественными опухолями. Считается, что комплексы этих антител участвуют в повреждении суставов.

Склеродерма

Это заболевание обычно начинается с кожи пальцев и кистей рук, которая грубеет и утолщается, что сопровождается ухудшением кровообращения (синдром Рейно). Болезнь может быстро распространяться по всему телу, поражая плечи, грудь и в отдельных случаях ноги. Кожа становится блестящей и натянутой, иногда она обесцвечивается. В тяжелых случаях кожа вокруг рта делается настолько сухой и жесткой, что больным трудно есть. Иногда могут страдать суставы.

В наиболее тяжелых случаях болезнь затрагивает внутренние органы, в частности пищевод, кишечный тракт, легкие, сердце и почки. При поражении почек болезнь становится опасной для жизни.

У больных обнаружено несколько видов антител, но их роль в развитии склеродермы не ясна.

Течение болезни непредсказуемо. Иногда бывают случаи спонтанной ремиссии. Часто заболевание носит ограниченный характер и не переходит в тяжелую форму. Женщины страдают склеродермой в 4 раза чаще мужчин. У детей болезнь встречается сравнительно редко. Эффективного лечения заболевания не найдено, но его симптомы можно контролировать и облегчать с помощью ряда лекарств.

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД)

Различают два вида диабета, но только диабет типа I имеет аутоиммунное происхождение. При этом заболевании антитела атакуют клетки поджелудочной железы, ответственные за выработку инсулина (β-клетки), что приводит к гибели всех β-клеток в течение 5—10 лет. Симптомы заболевания проявляются после того, как погибнет примерно 90% β-клеток.

В отсутствие инсулина в организме повышается уровень сахара, в частности, сахара крови. Организм тщетно пытается бороться с этим явлением. Клинические проявления диабета выражаются в повышенной жажде и выделении большого количества разбавленной мочи, содержащей глюкозу. Наблюдаются и такие симптомы, как потеря веса, слабость, нарушение зрения. Если заболевание не лечить, оно ведет к диабетической коме и смерти. Тяжелыми осложнениями диабета являются поражения почек, кровеносных сосудов и центральной нервной системы, которые трудно поддаются лечению.

Традиционно ИЗСД лечат с помощью инъекций инсулина (2 или 3 раза в сутки). В основном пользуются животным инсулином, хотя в последнее время расширяется получение человеческого инсулина с помощью методов генной инженерии.

Обычно ИЗСД заболевают молодые люди в возрасте от 10 до 20 лет, хотя болезнь может развиться в любом возрасте. Существует сильная наследственная предрасположенность к возникновению диабета. Так, если один из однояйцевых близнецов страдает диабетом, то вероятность заболевания второго близнеца составляет 40—50%.

Синдром Гудпасчера

Это необычное заболевание, обусловленное гиперчувствительностью типа II, причина которого неизвестна. Оно возникает чаще всего у молодых мужчин. При этой болезни в организме образуются антитела к клеткам, выстилающим почки (и иногда легкие). В этих органах образуются иммунные комплексы и активируется система комплемента. Одновременно в эти ткани мигрируют лимфоциты и макрофаги, вызывающие их воспаление и повреждение. Поражение почек быстро ведет к гибели больного, если вовремя не начать лечение.

Лечение данного заболевания основывается на применении высоких доз кортикостероидов вместе с иммунодепрессивными средствами и периодической замене плазмы крови с целью удаления опасных антител из кровообращения.

Рассеянный склероз

Это медленно прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется разрушением слоя белой миелиновой оболочки, окружающей нервы. Этот процесс называется демиелинизацией, он поражает участки миелиновой оболочки вдоль нервных волокон. Миелиновая оболочка защищает осевой цилиндр, который выполняет функцию быстрой передачи нервных импульсов. Демиелинизация уменьшает эффективность передачи нервных импульсов. К симптомам рассеянного склероза относятся: мышечная слабость, прогрессирующий паралич, потеря чувствительности различных участков кожи. У больных часто бывают периоды ремиссии, которые иногда длятся месяцы и даже годы. Однако со временем периоды ремиссии становятся все короче, пока больной не окажется окончательно прикован к постели. Обычно заболевание не угрожает непосредственно жизни и может длиться свыше 25 лет, хотя степень тяжести заболевания бывает разной и его течение непредсказуемо.

Причина возникновения рассеянного склероза неизвестна, тем не менее считается, что это аутоиммунное заболевание. На участках демиелинизации нервных волокон обнаружены Т-клетки и макрофаги. Есть версия, что рассеянный склероз может быть вызван латентным вирусом, хотя возбудитель до сих пор не найден.

Женщины заболевают рассеянным склерозом чаще мужчин; заболевание шире распространено в странах с умеренным климатом, чем в тропиках. Хотя заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 40 лет, вероятность возникновения рассеянного склероза зависит от географического положения места, где человек провел первые 15 лет жизни. Перемена места жительства в дальнейшем не меняет вероятность развития заболевания.

Специфического лечения для рассеянного склероза нет, но с помощью стероидов можно сократить продолжительность острого приступа и ускорить наступление ремиссии, помогая таким образом предотвратить стойкое неврологическое поражение. Больные должны избегать нервного и физического переутомления.

Лечение аутоиммунных заболеваний

Успех лечения аутоиммунных заболеваний носит временный характер и выражается в достижении более или менее выраженной ремиссии. Различают следующие принципы терапии: 1. Элиминация «запрещенных» клонов сенсибилизированных лимфоцитов. 2. Удаление иммуногена или адъюванта. Это воздействие не всегда можно реализовать. Нельзя, скажем, удалить ДНК у больных СКВ. С другой стороны, элиминация возбудителя при соответствующих формах заболеваний, токсинов и других веществ методом плазмафереза дает позитивный результат. 3. Иммуносупрессорная терапия должна быть дифференцированной и, по возможности, короткой, соответствующая информация об этом методе лечения была изложена выше. 4. Блокада медиаторов иммунных реакций антигистаминными препаратами, змеиным ядом, разрушающим комплемент. 5. Заместительная терапия необходимыми метаболитами: при пернициозной анемии — цианокобаламином, при микседеме — левотироксин натрием.6. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, препараты салициловой кислоты. 7. Иммунотерапия: десенсибилизация причинными аллергенами, а при наличии гиперчувствительности немедленного типа — иммунизация этими аллергенами для запуска синтеза специфических IgG (возможно введение готовых IgG), конкурирующих с IgE за циркулирующий в организме причинный аллерген.. 8. Иммунокоррекция дефицита или функционального дефекта Т-супрессоров.

Лечение аутоиммунных заболеваний направлено на снижение количества клеток-продуцентов аутоантител, а также лимфоцитов, обусловливающих иммунную агрессию. Как правило, терапию начинают с использования мягких иммунодепрессоров - кортикостероидов. Дозы препаратов зависят от заболевания, его тяжести, стадий и обычно составляют от 20 до 100 мг преднизолона в сутки, в отдельных случаях назначают до 200—300 мг гормонов, но в течение короткого отрезка времени. При отсутствии эффекта от применения гормонов переходят к более сильным препаратам: 6-меркаптопурину по 50—300 мг/сут.; имурану (азатиоприну) — 50—100 мг; циклофосфану — 50—200 мг, метотрексату — 2,5—10 мг, винбластину — 2—2,5 мг. Продолжительность применения препаратов различна. Важно введение пациентам тех веществ, которые являются мишенями для аутоагрессии. При болезни Хосимото это левотироксин натрий, лиотиронин. При болезни Аддисона, характеризующейся гиперфункцией надпочечников, малые дозы гидрокортизона: преднизолона, дексаметазона. При пернициозной анемии, обусловленной недостатком активного фактора Кастла, эффективно назначение цианокоба-ламина по 100—150 мкг/сут. в течение нескольких недель, а также употребление в пищу продуктов, содержащих недостающий фактор, например, сырую печень. Аутоиммунная гемолитическая анемия купируется переливанием крови, если в сыворотке больного отсутствуют аутоантитела. В профилактику аутоиммунных заболеваний входит также терапия вялотекущих воспалительных процессов, склонных переходить в хроническую форму. Учитывая высокую аллергизацию к медикаментам, целесообразно ограничение использования аналгина, амидопирина, бутадиона, хинина, антибиотиков и других препаратов, обладающих выраженной способностью конъюгироваться с форменными элементами крови и индуцировать таким образом аутоиммунные реакции. Необходимо также ограничение приёма медикаментов, наделённых иммуностимулирующими свойствами (о них шла речь выше). В последние годы для лечения аутоиммунных заболеваний стали активно привлекать иммуномодуляторы, в первую очередь активаторы Т-супрессорных механизмов иммунитета. Показаниями для их назначения является характер, степень поражения иммунной системы и т.д..