5. Методы диагностики, профилактики и лечения аллергических заболеваний

Возможности профилактики аллергических заболеваний изучаются более 10 лет, однако, во всем мире наблюдается рост аллергических заболеваний, а заболеваемость аллергическим ринитом приобретает эпидемические пропорции (3, 6, 8). Отечественная школа аллергологов, созданная А.Д.Адо, всегда уделяла и уделяет большое внимание профилактике и диагностике аллергических заболеваний (3).

Профилактические и диагностические мероприятия включают:

1.  сбор анамнеза;

2. лабораторная диагностика аллергических заболеваний: скарификационные, prick-  и контактные кожные тесты, внутрикожные тесты, определение общего и специфических IgE, цитометрический аллерген стимулирующий клеточный тест (ЦАСК-тест), клеточный тест высвобождения медиаторов, ТТЕЭЛ – тест торможения  эмиграции лейкоцитов, тест дозированной физической нагрузки для диагностики крапивницы физического напряжения);

3. цитологическое и бактериологическое исследование мазков из носа и зева;

3. диспансерное наблюдение в медицинском учреждении, включая наличие медицинской карты или истории болезни, паспорта больного аллергическим заболеванием;

4.   элиминация аллергенов:

а) воздухочистители, специальные пылесосы;

б) средства борьбы с микроклещами (акаросан, акарил, акарекс–тест)

в) замена подушек, одеял, матрасов на синтетические, специальные наматрасники, наволочки, пододеяльники, предотвращающие контакт с микроклещами;

г) изменение места жительства на период воздействия аллергенов (пыльцевые аллергены);

д) гипоаллергенная диета

        В настоящее время создана целая индустрия, занимающаяся проблемами элиминации аллергенов. Перечисленные мероприятия позволяют поставить диагноз аллергического заболевания уже на ранних этапах, что способствует профилактике и эффективному лечению данной патологии.

Диагностика и тесты при аллергии

Правильно поставленный диагноз аллергии позволяет правильно ее лечить, помогая улучшить состояние больного, а иногда добиться полного его выздоровления. Причина аллергии часто бывает очевидна. В тех случаях, когда симптомы аллергии появляются сразу либо через короткое время после воздействия аллергена, нетрудно установить, что их вызвало. Например, если после прогулки через поле в чудесный летний день начинается слезотечение и насморк, можно с уверенностью сказать, что эти симптомы вызывает пыльца, находящаяся в воздухе. Это подтверждается исчезновением симптомов вскоре после прихода в помещение, где нет пыльцы. Точно так же, если у человека появляется сыпь всякий раз после употребления ракообразных, это говорит об аллергии на данную пищу. Дальнейшие исследования не нужны — симптомы можно устранить, если убрать аллерген. Однако иногда причина аллергии не столь очевидна. Особенно трудно определить причину аллергии, когда организм подвергается частому или длительному воздействию аллергена, например при аллергии на некоторые основные продукты питания или вещество, находящееся в воздухе окружающей среды. В таких случаях иногда бывает необходимо определить, во-первых, имеют ли симптомы аллергическую природу, и, во-вторых, сам источник аллергена.

Диагностика аллергических заболеваний, как и любых других болезней, основывается на изучении симптомов болезни, обследовании больного и выполнении определенных диагностических тестов.

Дневник и история болезни

Дневник и история болезни могут содержать много полезной информации о характере аллергического заболевания и его течении. Например, когда аллергия появилась впервые, являются ли ее симптомы сезонными, какие условия окружающей среды способствуют их возникновению и исчезновению, как отражается на состоянии больного смена обстановки (поездка за границу, уход домой с работы и т. д.). Не менее ценными являются сведения о пусковых механизмах аллергии, например появлении или обострении симптомов под влиянием стресса, физической нагрузки и т. д. Все это помогает получить полное представление о заболевании и его симптомах и выявить причину аллергии.

Кожные пробы

Кожные пробы — старый диагностический метод, который до сих пор остается главным способом определения веществ, ответственных за возникновение аллергии. В коже находятся тучные клетки, которые, как и тучные клетки слизистой носа или легких, способны реагировать на аллергены. Введение аллергена в кожу стимулирует выделение из тучных клеток гистамина и других биологически активных веществ, тем самым вызывая аллергическую реакцию. Кожные пробы — наиболее надежный метод подтверждения аллергии на вдыхаемые вещества, но иногда они помогают установить источник аллергии и в тех случаях, когда ими служат пищевые продукты, насекомые или анестетики. Используют три вида тестов: кожные пробы с накалыванием, внутрикожные пробы и накожные пробы.

Кожные пробы с накалыванием

Это, пожалуй, самый распространенный тест на аллергию. Лучше всего этот метод подходит для определения аллергенов, переносимых воздушным путем, хуже — для пищевых аллергенов, особенно молока и злаков. Для диагностики пищевой аллергии больше подходят элиминационные диеты.

Проба заключается в том, что сквозь каплю аллергена, помещенную на кожу, делается крошечный разрез иглой или ланцетом. Разрез делают очень осторожно, чтобы не вызвать появление крови. Как правило, проба выполняется на спине или на внутренней поверхности предплечья. Детям пробу чаще делают на спине. Одновременно можно проверять несколько аллергенов, пометив участки кожи. Для каждого аллергена используют чистую иглу, чтобы исключить возможность загрязнения другими аллергенами.

Небольшое количество экстракта просачивается к нижним слоям кожи, и если у человека имеется аллергия, то наблюдается образование характерного волдыря и воспалительная реакция. Эта реакция выражается в покраснении и набухании (волдырь) участка кожи в месте укола. Кроме того, может ощущаться слабый зуд. Обычно реакция развивается в течение 10 мин. Образование волдыря диаметром больше 2 (иногда 3) мм свидетельствует о положительной реакции на аллерген; ее симптомы исчезают в течение двух часов.

Одновременно выполняют положительную и отрицательную контрольные пробы. Отрицательной контрольной пробой служит капля солевого раствора на коже, сквозь которую также делается надрез. На солевой раствор не должно быть реакции, хотя некоторые очень чувствительные люди реагируют на малейшую травму кожи. Если в контрольной пробе наблюдается положительная реакция, то результаты всего теста считаются недостоверными, поскольку положительная реакция в местах остальных уколов может быть результатом простого раздражения. Раствор для положительной контрольной пробы содержит гистамин, на который у всех должна быть положительная реакция. Отрицательная реакция на гистамин может наблюдаться в том случае, когда больной принимает определенные лекарства, например антигистаминные препараты, кортикостероиды или некоторые антидепрессантные средства. Врач, выполняющий кожную пробу, должен быть осведомлен о приеме таких лекарств больным, поскольку в этом случае результаты всего теста могут оказаться недостоверными.

Отрицательная контрольная проба с накалыванием почти наверняка означает, что у больного нет аллергии на данное вещество. Вместе с тем не каждый, у кого наблюдается положительная реакция, может страдать явной формой аллергии. Положительный результат может показывать, что у человека имеется латентная (скрытая) аллергия (т. е. он сенсибилизирован к аллергену), но ее симптомы не проявляются. Положительная проба означает, что существует предрасположенность к развитию аллергии, симптомы которой могут появиться позже в течение жизни.

Кожная проба с накалыванием — очень чувствительный инструмент диагностики. Например, всего лишь 200 000 молекул соли платины способны давать положительную реакцию. Кроме того, это относительно дешевый и простой метод, поэтому в диагностике аллергии его применяют первым. Метод безопасен и практически не дает побочных реакций даже у самых чувствительных людей. Процедура почти безболезненна и хорошо переносится даже маленькими детьми. Однако иногда у пожилых людей кожа утрачивает способность реагировать на введение аллергена, поэтому для данной группы больных этот метод не подходит.

Важно, чтобы тест выполнял человек, имеющий соответствующую подготовку; во-первых, это обеспечивает правильное выполнение теста и правильную интерпретацию его результатов, во-вторых, гарантирует, что в чрезвычайно редких случаях возникновения нежелательной реакции будет оказана своевременная медицинская помощь.

Внутрикожные пробы

Внутрикожные пробы иногда применяют в тех случаях, когда, несмотря на то что кожные пробы с накалыванием дают отрицательный результат, остается подозрение, что данное вещество все-таки вызывает аллергию. Тест состоит во введении небольшого количества разбавленного экстракта аллергена в кожу с помощью тонкой иглы и шприца. Возникающая при этом реакция аналогична той, которая наблюдается в случае кожных проб, и заключается в набухании места укола, зуде и образовании выпуклого волдыря. Реакция обычно развивается в промежутке времени от 10 до 20 минут и прекращается через 1—2 часа.

Иногда внутрикожная проба может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию вплоть до анафилактической. Поэтому в Англии этот метод тестирования применяется редко, хотя в США он до сих пор распространен. Кроме того, метод внутрикожных проб считается не очень достоверным, так как существует возможность получить ложный положительный результат при введении относительно высоких доз аллергена и таким образом сделать вывод о наличии аллергии, когда на самом деле ее нет.

Накожные пробы

Накожные пробы используются в диагностике экземы или дерматита аллергической природы. Этот вид аллергии обусловлен Т-лимфоцитами, а не антителами IgE. Данные реакции относятся к реакциям замедленного типа и в связи с этим аллергическая контактная экзема протекает как хроническое заболевание, а не в виде острых приступов. Метод накожных проб пригоден также для проверки аллергенов, которые плохо растворяются в воде.

При тестировании используют серии кружков размером с небольшую монету, которые пропитывают небольшим количеством подозреваемого вещества в мягком парафине (вазелине). Затем кружки помещают на кожу спины (как правило) и удерживают на месте с помощью специального клейкого материала, не вызывающего аллергии, в течение 48 часов; все это время диски должны оставаться сухими. Аллерген из дисков впитывается в кожу. При удалении кружков отмечают любое покраснение или набухание. Через 48 часов еще раз осматривают поверхность кожи. Хотя метод накожных проб в принципе несложен, необходимо, чтобы его выполнял специалист, так как для получения достоверного результата нужно подобрать соответствующие дозы аллергена. Правильная трактовка полученных результатов также требует высокой квалификации и большого опыта. Некоторые из испытуемых веществ способны оказывать раздражающее действие на кожу, которое может быть ошибочно принято за аллергическую реакцию.

Накожные пробы — относительно простой, безопасный и недорогой метод, который особенно полезен в диагностике всех форм контактного дерматита.

Если аллерген определен с помощью накожных проб, может понадобиться провести исследование с целью выяснить, каким образом больной подвергся действию аллергена. Например, положительные накожные пробы на хром у больных, страдающих дерматитом, вызванным цементом, долгое время ставили специалистов в тупик, пока не было в конце концов доказано, что цемент содержит незначительное количество солей хрома.

Анализ крови

Анализ крови находит все более широкое применение в диагностике аллергии. Небольшое количество крови можно использовать для определения антител, участвующих в аллергических реакциях. У людей, страдающих аллергией, часто повышен уровень антител IgE в крови, но это повышение может быть обусловлено и другими факторами.

PACT (радиоаллергосорбентный тест)

Этот тест используют для измерения уровня антител IgE против конкретных аллергенов, например травяной пыльцы или клеща домашней пыли. Небольшой образец крови обычно берут из вены Руки. Затем кровь исследуют в лаборатории. В образец вводится радиоактивная метка, которая присоединяется к присутствующим в крови антителам IgE против специфического аллергена. Очень чистый экстракт аллергена находится на поверхности бумажного диска. Образец крови помещают на диск, и, если кровь содержит антитела IgE к данному аллергену, они будут связываться с аллергеном, находящемся на диске. На следующем этапе добавляют специальные антитела против IgE, помеченные радиоактивным изотопом. Если какое-то количество IgE связалось с аллергеном, то радиоактивные антитела присоединятся к этому комплексу. Уровень связавшегося меченого анти-lgE можно измерить с помощью счетчика радиоактивных излучений. Это очень чувствительный метод, позволяющий измерять самые низкие концентрации IgE. На основании этих измерений оценивают уровень антител IgE в крови больного (рис. 10.1).

PACT не имеет каких-либо преимуществ перед кожными пробами, которые, возможно, более чувствительны. Однако PACT часто используют наряду с кожными пробами, если результат последних неубедителен. Кроме того, PACT можно использовать в тех случаях, когда нельзя выполнять кожные пробы, например у детей с тяжелой формой экземы. Этот метод особенно полезен, если есть риск возникновения анафилактической реакции на кожную пробу, а также, если больной находится на лечении антигистаминными препаратами, которые нельзя отменить.

 

Кожные пробы — быстрый, дешевый и надежный метод. PACT безопасен, но дорог, он требует работы специалиста в лаборатории, а это значит что для получения результата может понадобиться несколько дней. PACT непригоден для исследования пищевой аллергии. Отрицательный результат PACT все-таки не исключает возможности того, что больной страдает аллергией на данный аллерген. Иногда получают ложный отрицательный результат.

МАСТ (множественный аллергосорбентный тест)

МАСТ, так же как и PACT, основан на связывании антител против IgE (анти-lgE) с антителами IgE больного. Однако в этом случае анти-lgE связан не с радиоактивной меткой, а с ферментом, который способен реагировать с определенными веществами, вызывая люминесценцию. Ее можно сфотографировать на высокоскоростную пленку. Один тест позволяет определить до 35 различных аллергенов.

Методы стимуляции или провокации

Используются только тогда, когда кожные пробы и PACT не помогают установить причину аллергии. При этом методе подозреваемое вещество не наносят на кожу, а вводят прямо в орган, пораженный аллергией, например, при сенной лихорадке пыльца определенного вида вводится в нос. Если, данное вещество является причиной аллергии, то возникнут ее симптомы, точно так же как при контакте с аллергеном окружающей среды. Этот способ тестирования в наибольшей степени полезен в диагностике сенной лихорадки и астмы. Используется также при диагностике пищевой аллергии.

Носовая провокация

Этот метод особенно полезен при определении причины аллергии в случае постоянного ринита. Причина, вызывающая сезонный ринит (сенную лихорадку), как правило, но причину постоянного ринита бывает не так легко установить. Метод провокации помогает определить, на какой именно компонент домашней пыли у больного развилась аллергия. К составляющим пыли, способным вызывать аллергию, относятся клещи домашней пыли, перхоть животных, кошачья шерсть и др.

В этом тесте небольшое количество экстракта подозреваемого аллергена впрыскивают в нос. Это делается сразу после вдоха, чтобы исключить попадание аллергена, например пыльцы, в легкие и возможную провокацию астматического приступа. Если у человека есть аллергия на данное вещество, то реакция обычно возникает незамедлительно. О результатах теста судят по появлению симптомов сенной лихорадки, включая чихание, закупорку носа, а также водянистые выделения и зуд. Можно также обследовать внутреннюю поверхность носа на предмет воспаления. Кроме того, можно оценить сопротивление прохождению воздуха до и после тестирования с помощью простого носового измерителя скорости вдоха (SNIF-meter).

Результаты тестирования могут оказаться недостоверными, если больной принимает определенные лекарства, например антигистаминные препараты, или пользуется стероидными аэрозолями. Перед выполнением процедуры больной должен временно прекратить пользоваться лекарствами.

Бронхиальная провокация

Тест заключается во вдыхании подозреваемого аллергена и часто выполняется с помощью распылителя. Контроль за реакцией больного осуществляют с помощью методов измерения легочной функции. Концентрацию проверяемого аллергена можно увеличивать до определенного уровня снижения легочной функции. На этой стадии симптомы астмы не должны быть сильными, например легкое стеснение в груди, слабые хрипы. Функцию легких восстанавливают с помощью бронходиляторов.

Бронхиальную провокацию используют очень редко, но она может помочь выявить аллергены, с которыми больной сталкивается на работе. Она также может быть полезна в тех случаях, когда требуется измерить силу иммунного ответа на аллерген, например выяснить, какое лекарство является более подходящим, или определить, как меняется течение астмы после прекращения работы с определенным веществом.

Поскольку у небольшого числа больных существует риск развития тяжелой анафилактической реакции, этот тест выполняют только в больнице. Иногда встречается замедленная реакция на аллерген, поэтому больного необходимо держать под наблюдением до 48 часов.

Пищевая провокация

Определить пищевую аллергию довольно трудно, так как у нее нет характерных симптомов, а кожные тесты обычно бесполезны. Проверить, является ли какое-нибудь пищевое вещество причиной аллергии, можно с помощью пищевой провокации. На первом этапе исследования следует полностью удалить подозреваемый продукт из рациона больного на некоторое время. При исчезновении симптомов аллергии подозреваемую пищу возвращают в рацион и следят за тем, не возобновятся ли симптомы. Возвращаемая пища заключена в капсулу, чтобы ее нельзя было распробовать и больной не знал, с чем проводят эксперимент. После этого наблюдают за состоянием больного и отмечают любые отклонения в его самочувствии. Через три дня весь процесс повторяют, но вместо проверяемой пищи в капсулу помещают совершенно неаллергенное вещество — плацебо. Ни больной, ни врач не знают, в какой капсуле содержится подозреваемое вещество. Это так называемый двойной слепой тест, призванный устранить предубеждение и субъективность со стороны врача и больного. Весь процесс можно повторять неоднократно с разными пищевыми веществами.

Двойная слепая пищевая провокация является чрезвычайно надежным методом. Если у больного есть аллергия, то ее симптомы должны проявиться при введении опасной пищи. Однако отсутствие симптомов не исключает подозрения на аллергию. Дело в том, что прием аллергена в капсуле может не вызвать такой реакции, которую вызывает постоянное употребление пищи в течение длительного времени, как это, возможно, имеет место в обычных условиях.

Очень важно, чтобы пищевая провокация осуществлялась специалистами, способными оказать квалифицированную медицинскую помощь в случае возникновения анафилактической реакции. Лицам, однажды перенесшим анафилактическую реакцию, данный способ тестирования противопоказан.

Методы проверки легочной функции

В диагностике астмы обычно применяют два вида тестирования: один из них — измерение пика объема выдоха, другой — измерение пика объемной скорости выдоха. В обоих случаях требуется как можно сильнее выдохнуть ртом в трубку измерительной аппаратуры. Измерение пика объема выдоха показывает, насколько быстро и эффективно легкие способны освобождаться от воздуха. Процедура выполняется с помощью спирометра, относительно дорогого и громоздкого прибора, и поэтому редко проводится вне больницы. Пик объемной скорости выдоха измеряется недорогим прибором и может проводиться дома. В этот тест описан более детально.

Измерение пика объемной скорости выдоха помогает надежно и объективно оценить, насколько легко воздух может проходить в легкие и обратно. Таким образом, метод полезен не только для диагностики астмы, но и для контроля состояния больного, особенно с точки зрения терапии.

Биопсия кишечника

Этот метод используется для подтверждения диагноза пищевой аллергии в случае младенческого колита, а также в диагностике целиакии (глютеновой энтеропатии). Берут небольшой кусочек слизистой кишечника и исследуют под микроскопом. В случае аллергического колита у детей биопсия помогает подтвердить воспаление слизистой оболочки кишечника, а при целиакии определить степень ее повреждения.

Биопсию можно выполнять одним из двух методов. Первый заключается в опускании трубки из оптического волокна через рот в желудок и тонкий кишечник. Таким образом берется маленький образец слизистой кишечника для исследования Этот метод обычно используется для взрослых. Второй способ похож на первый с той разницей, что в кишечник вводится небольшая капсула (капсула Кросби), которая соединена с тонкой полой трубкой. С помощью рентгена устанавливают капсулу в нужном положении, автоматически отбирают образец слизистой и извлекают трубку. Этот метод обычно используют для детей. Больным часто дают успокоительные средства, чтобы они расслабились при прохождении трубки в желудок и тонкий кишечник.

Подтверждение диагноза целиакии важно в связи с тем, что единственным методом лечения этого заболевания является полный отказ от употребления продуктов, содержащих клейковину. Переход к строгой диете, свободной от клейковины, следует предпринять лишь в случае абсолютной необходимости.