Операции

Впервые удаление молочной железы при ее раковом поражении произвел Халстед в 1882 году. Методика Халстеда предусматривала удаление молочной железы вместе с большой грудной мышцей, но с оставлением малой грудной мышцей. Неблагоприятные результаты такой операции послужили поводом для разработки Мейером в 1884 г. более расширенного способа мастэктомии с удалением малой грудной мышцы. Таким образом, удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и подмышечными лимфоузлами носит название радикальной мастэктомии по Халстед - Мейеру. Удаление молочной железы вместе с большой грудной мышцей, но с оставлением малой - называется простой мастэктомией. Современная оперативная техника позволяет добиваться одинаковых отдаленных результатов после радикальных (53% выживаемость) или простых мастэктомии (54% выживаемость). Наилучшие результаты достигнуты при операциях по поводу "минимального рака молочной железы", когда размер опухоли не превышает 2 см в диаметре. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 90%. Следует помнить о так называемой биологической детерминированности течения рака молочной железы. В 1 /3 случаев рак молочной железы не метастазирует и операция приводит к прекрасным результатам. В 1 /3 случаев, как бы тщательно ни производилась операция, наступает ранняя и быстрая генерализация процесса с летальным исходом. И наконец, в 1 /3 случаев раковый процесс склонен к постепенному распространению. В этих случаях решающим является раннее распознавание опухоли и ранняя радикальная операция.

В комплекс лечения рака молочной железы включают послеоперационную рентгенотерапию, которая уменьшает на 15% риск местных рецидивов, химеотерапию, гормональную терапию (в пременопаузе показана кастрация) у старых пациенток иногда производят также адреналэктомию и гипофизэктомию.

Операция радикальной мастэктомии состоит из следующих этапов:

1. Разрез кожи. Производят окаймляющий молочную железу эллипсовидный разрез кожи от акромиона до нижней части грудной клетки.

2. Рассекают ближе к местам прикрепления к костям большую, а глубже и малую грудные мышцы. Единым блоком отделяют от грудной стенки молочную железу вместе с грудными мышцами.

3. Удаляют по возможности единым блоком лимфатические узлы и жировую клетчатку подмышечной впадины, обнажая (скелетируя) на всем протяжении сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерию и вену, срединный и локтевой нервы, срединный кожный нерв плеча, срединный кожный нерв предплечья). Удаляют также группу узлов по ходу латеральных грудинных и подлопаточных артерий и вен, а также узлы в подключичной ямке.

4. После тщательного гемостаза кожную рану ушивают. Через контрапертуру вводят дренажную трубку в подмышечную впадину.

Если установлено увеличение загрудинных лимфоузлов по ходу внутренней грудной вены, возможно их удаление из разреза грудины.

При простой мастэктомии оставляют нетронутой малую грудную мышцу, позади которой производят удаление жировой клетчатки вместе с лимфоузлами из подмышечной впадины.

При гнойных маститах, как уже указывалось, проводят радиальные разрезы с широким опорожнением гнойника и активной аспирацией или дренированием раны. Если гнойный очаг расположен в ретромаммарном пространстве, целесообразны разрезы по нижней складке молочной железы. В последние годы активно развиваются пластические операции при различных дефектах железы с применением в качестве наполнителей пористых инертных пластмасс.