Люмбальная пункция

Показания - диагностика заболеваний центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, опухоли, черепно-мозговые травмы и т.д.). Удаление спинномозговой жидкости при сообщающейся гидроцефалии.

Набор:

- 3 стерильные пробирки, стерильные пеленки, марля, перчатки, спирт, раствор йода, асептическая повязка. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка (специальные иглы с коротким срезом и с мандреном). Для пункции новорожденных используют иглу 22 калибра длиной 2,5 см.

Техника выполнения:

• ассистент удерживает ребенка в положении сидя или лежа на боку. В положении на боку голова и ноги должны быть согнуты (коленно-грудная позиция). Пропальпируйте гребень подвздошной кости и соскользните пальцами вниз к позвоночнику (как правило, на уровне L₄-L₅). Пункцию обычно проводят между L₂-L₃ или L₃-L₄ поясничными позвонками. У новорожденных и детей раннего возраста пункцию проводят между L₄-L₅;

• наденьте перчатки, откройте стерильные биксы, налейте раствор антисептика в емкость, входящую в комплект для люмбальной пункции;

• протрите место пункции раствором антисептика, начиная с выбранного межпозвонкового промежутка и затем по все время расширяющейся окружности до гребня подвздошной кости;

• обложите область пункции стерильными пеленками: одну положите под ребенка, второй накройте все, кроме выбранного для пункции межпозвоночного промежутка;

• вновь пропальпируйте выбранный межпозвонковый промежуток;

• введите иглу строго по средней линии по направлению: у новорожденных детей - к пупочному кольцу; у детей раннего возраста - перпендикулярно линии позвоночника; у детей старше 10-12 лет - с легким наклоном в сторону головы, т.е. снизу вверх, медленно продвиньте иглу, преодолевая вначале кожу, потом межпозвоночные связки и твердую мозговую оболочку до возникновения ощущения «провала». Затем удалите мандрен и проверьте, появился ли в игле ликвор;

• наберите около 1 мл ликвора в каждую из трех пробирок при его вытекании каплями из иглы;

• вновь введите мандрен в иглу и удалите его. Место прокола прижимают стерильным тампоном и заклеивают лейкопластырем. Строгий постельный режим больной должен соблюдать не менее суток (рис. 6);

При исследовании ликвора проводят следующие анализы:

Пробирка 1: окрашивание по Грамму, посев и определение чувствительности к антибиотикам.

Пробирка 2: определение уровня сахара и белка.

Пробирка 3: подсчет клеток и их дифференцировка.

Если в первой пробирке есть примесь крови, проследите за очищением ликвора во второй и третьей пробирках:

а) если примесь крови исчезла, это означает, что пункция выполнена травматично;

б) если примесь крови не исчезает, а формируются сгустки, по-видимому, пунктирован сосуд;

в) если примесь крови не исчезает и не формируется сгусток, очевидно, у новорожденного имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние.

Промывание желудка

Показания - промывание желудка используется с лечебной или диагностической целью, при отравлениях.

Противопоказания - для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), нарушения мозгового кровообращения.

Запомните! - промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингиального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи.

Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд – он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.

Набор:

- стерильные желудочные зонды с двумя отверстиями на боковых стенках; воронка; полотенце; салфетки; стерильная емкость для промывных вод; емкость с водой комнатной температуры (10 л); кружка; емкость для слива промывных вод; перчатки; 2 непромокаемых фартука; глицерин; шпатель; бинт.

Техника выполнения:

• положение детей во время промывания зависит от возраста. Детей младшего (грудного) возраста чаще всего укладывают на бок со слегка повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медицинская сестра берет на руки, обертывает его простыней (пеленкой), ноги ребенка плотно зажимают между своих ног, голову прижимают к плечу. Детей старшего возраста усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком;

• надевают непромокаемый фартук на себя. Моют руки, надевают перчатки. Смазывают глицерином слепой конец зонда;

• для удержания рта больного открытым используют шпатель или роторасширитель. Вводят желудочный зонд за корень языка и продвигают до установленной отметки. Ребенка старшего возраста просят сделать при этом несколько глотательных движений. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение рвотных движений;

• присоедининяют к зонду воронку, опускают ее до уровня желудка. Держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, наливают в нее воду (см. таблицу);

Объем жидкости для промывания желудка

Возраст ребенка	Объем одномоментного введения (мл)	Объем жидкости на все промывание
Новорожденный	15 - 20	200 мл
1 мес	40 - 50	до 3 месяцев – 500 мл
1 - 2 мес	60 - 90
3 - 4 мес	90 - 100
5 - 6 мес	100 - 110	до 1 года – 1 л
7 - 8 мес	110 -120
9 - 12 мес	120 - 150
2 - 3 года	200 - 250	до 5 лет - 3 - 5 л
4 - 5 лет	300 - 350
6 - 7 лет	350 - 400	до 10 лет - 6 - 8 л
8 - 11 лет	400 - 450
12 - 15 лет	450 - 500	старше 10 лет - 10 л

Для ориентировочного определения длины зонда, вводимого в желудок, измеряют расстояние от переносицы до пупка. Для более точного определения применяют формулу: 20 + n, где n – возраст ребенка.

• используя принцип сифона, воронку поднимают вверх. Как только вода достигнет устья воронки, медленно опускают воронку до уровня колен пациента, не допуская выливания воды. В том случае, если необходимо взять промывные воды на исследование, повторяют п.6 дважды и выливают промывные воды в приготовленную стерильную емкость. При подозрении на отравление прижигающими ядами сразу берут первую порцию промывных вод;

• промывают желудок, повторяя п.п. 5-6, но воду выливают в емкость для слива промывных вод (см. рис. 7);

• детям раннего возраста промывание желудка можно проводить при помощи 20 граммового шприца;

Рис. 7. Схема промывания желудка: а – первый этап (воронку поднимают выше уровня рта больного постепенно наполняя ее промывной жидкостью), б – второй этап (воронку опускают до уровня колен сидящего больного и наклоняют ее для слива промывной жидкости).

• отсоединяют воронку и извлекают зонд из желудка, обернув его салфеткой;

• погружают загрязненные предметы в непромокаемую емкость;

• снимают фартуки, погружают их в непромокаемую емкость;

• снимают перчатки. Помогают пациенту умыться и занять удобное положение;

• моют руки;

• пишут направление и отправляют емкость с промывными водами в лабораторию, остальные промывные воды выливают в канализацию;

• делают запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента;