2. Местная инфильтрационная анестезия

Этот вид анестезии соединяет в себе положительные качества инфильтра­ционной и проводниковой анестезии. Анатомически метод основан на особен­ностях строения фасциальных образований. Р-р анестетика вводят под давлением в эти футляры, он распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тот же новокаин, инфильтрат ползут по футлярам и сливаются между собой - метод "ползучего инфильтрата".

Берут новокаин 0,25% + 3 капли адреналина на 100 мл раствора. Р-р Вишнев­ского для раствор, новокаина: натрия хлорид - 5,0 + СаСl2 - 0,125 + новокаин 2,5 г. вода 1000 г.

Для инфильтрационной анестезии применяют новокаин, лидокаин, бупи-вакаин, используют метод "тугого ползучего инфильтрата". Его принципы:

1. Использование низкоконцентрированного раствора местных анестетиков в большом количестве. 0,25 - 0,5% р-р (до 1 гр. сухого в-ва - новокаин, лидокаин).

2. Метод тугого инфильтрата - для доступа анестетика ко всем рецепторам, необходимо туго инфильтрировать ткани, образуя ползучий инфильтрат по ходу разреза.

3. Послойность - кожа (лимонная корка) - подкожная клетчатка и т.д.

4.Учет строения фасциальных футляров - один вкол иглы - наводняет анесте-

тиком весь мышечно-фасциальный футляр.

5. Принцип гидравлической препаровки тканей.

2. Проводниковая анестезия

В основе метода лежит воздействие на нервное волокно, что ведет за собой перерыв проводимости чувствительного нерва на протяжении. Анестезирую­щий раствор вводят в нерв или периневральную клетчатку. Нерв окружен оболочками на всем протяжении, поэтому пользуются более концентрированными растворами (1 - 2%).

К этому виду анестезии относятся: стволовая, плексусная, паравертебраль-ная и спинномозговая.

При плексусной анестезии раствор анестезирующего вещества вводят в об­ласть нервного сплетения - анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу (игла не середине ключицы по направлению к остистому отростку I грудного позвонка.

В амбулаторной практике при операциях на пальцах кисти наиболее часто используют метод Оберста-Лукашевич. Анестезию производят по боковым поверхностям пальца, желательно под жгутом; через 5-10 минут наступает анестезия всего пальца.

При операциях на верхних конечностях применяют анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа, а в стоматологии для экстракции зубов используют анестезию мандибулярного нерва.

При операциях на грудной клетке и при травмах с множественными пере­ломами ребер проводят блокаду межреберных нервов, вводя по 10-15 мл 1% раствора новокаина под нижний край ребер.

Внутрикостную анестезию применяют при операциях на конечностях следующим образом: конечности придают возвышенное положение, после чего накладывают жгут. После анестезии кожи и подлежащих тканей в эпифизарном отделе одной из костей специальной иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани и вращательными движениями продвигают иглу через кортикальный слой кости на 1-2 см в губчатое вещество. Вводят 50-150 мл 0.25% раствора но­вокаина (количество раствора, необходимое для анестезии, определяется ане­стезируемой областью). Для анестезии стопы жгут накладывают на нижнюю треть голени, иглу вкалывают в головку плюсневой кости или в пяточную кость. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю часть бедра, иглу вкалывают в лодыжку или пяточную кость. Для анестезии предплечья жгут на­кладывают на плечо и вкол иглы производят в эпифиз лучевой и в локтевой отросток или локтевой кости.

Эпидуральная (экстрадуральная, перидуральная) анестезия.

Позвоночный канал образован задней поверхностью тел позвонков и меж позвоночных дисков (спереди) и дужками позвонков (сзади и с боков) - в про межутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватогo цвета (lig. flavi|), они закрывают позвоночный канал гораздо шире мешка, обра зеванного твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Вследствие этого меж ду стенками позвоночного канала и дуральным мешком имеется пространств* (эпидуральное пространство), выполненное рыхлой клетчаткой жировой и ве нозным сплетением. Спинной мозг окружен 3 оболочками – мягкой, паутинной и твердой мозговой.

Твердая мозговая оболочка спинного мозга в отличие от головного делится на два листка: наружный (плотно прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостнтцей и связочным аппаратом его) и внутреним листком, который простирается от большого затылочного отверстия до II - II крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг - между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки находится перидуральное пространство. Глубже твердой мозговой оболочки рас положена паутинная оболочка, между ней и твердой мозговой оболочкой обра зуется узкое щелевидное лимфатическое пространство (саушп зиЬёига!е).

Мягкая мозговая оболочка (рiа таtеr) окружает спинной мозг непосредственно и содержит вступающие в него кровеносные сосуды. Между паутинное и мягкой оболочками спинного мозга находится субарахноидальное пространство, заполненное спинно-мозговой жидкостью.

Механизм действия: часть анестезирующего вещества диффундирует через твердую мозговую оболочку и оболочки спинномозговых нервов в спинномозговую жидкость, сопровождается вазодиметацией и гипотонией.

Методика: Lin. cristarum - перекрещивается на IV поясничном позвоню (спинной мозг заканчивается на II поясничном позвонке. Применяют 2% раствор тримекаина + 2% - лидокаина + 3-5% - новокаина. Осложнения при эпидуральной анестезии:

1. Сосудистый коллапс - в результате паралича вазоконстрикторов, иннервируемых нервных стволов в нижней части тела происходит перераспределении крови 9депонирование). Сопровождающееся падением давления.

2. Тотальный спинномозговой блок — при случайном проколе твердой мозговой оболочки и введением анестезирующего раствора с его последующим распространением в спинномозговой жидкости, т.к. при эпидуральной анестезии дозировка анестезирующих веществ в 10 раз выше, чем при спинномозговой, в результате его быстрого распространения до продолговатого мозга развиваете; коллапс и паралич дыхания (тотальный спинномозговой блок).

Спинномозговая анестезия.

Пункция субарахноидального пространства: игла проходит через кожу с клетчаткой, lig. Supraspinalis, lig. Inresshinale, lig. Flavum и твердую мозговун оболочку.

При введении в субарахноидальное пространство любое вещество будет смешиваться ликвором из-за: 1) дисперсии, т.е. механического смешения жидкостей, 2) перемещения введенной жидкости в зависимости от силы тяжести.

Если вводится "гипербарный раствор" (раствор, уд. вес которого выше уд. веса ликвора 1003-1010), то при вертикальном положении тела больного такой раствор займет наиболее низкое положение в спинномозговом канале.

При введении "гипобарного раствора" (уд. вес меньше уд. веса ликвора) бу­дет наблюдаться обратная картина, т.е. если его ввели в положении больного сидя, то будет паралич жизненно важных центров вследствие "всплывания" раствора до уровня бульбарных центров.

Для спинномозновой анестезии применяют 5% р-р новокаина; 1% р-р совкаина. Удельный вес 5% раствора новокаина равен 1040 (раствор гиперба-рен); уд. вес 1% раствора совкаина равен 1001 (раствор гипобарен). Происходит след, механизм: чувствительные корешки - задние двигательные - передние. Применяют спинномозговую анестезию при операциях, расположенных ниже диафрагмы. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) ко­решки спинного мозга, что пиводит к утрате болевой, тактильной, температур­ной чувствительности и передние корешки (двигательные) с развитием двига­тельного паралича (миорелаксации). блокируются также преганглионарные симпатич. волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает расстройство сосудистой иннервации - расширение артериол в зоне иннерва­ции. При блокаде чревных нервов - расширение сосудов органов боюшной по­лости, таза, нижних коенчностеи, что приводит к депонированию в них крови и падению АД. Применяют специальную иглу: 5% раствор новокаина; 1% р-р совкаина; больной сидит, пункция между остистыми отростками (III и IV пояс­ничными или II и III поясничными) - 2-3 мл спинно-мозговой жидкости + 0,8 мл 1% р-ра совкаина или 1 мл 5% р-ра новокаина - ложат голову. Конец при­поднимают на 15°, если ввели новокаин, т.к.он тяжелее жидкости и будет спус­каться вниз.

Осложнения: а) снижение АД, б) при распростр. анестезии вверх - может произ. выключение межреберных мышц - остановка дыхания, в) головные боли, двигательные парезы, менингит - поэтому шире применяют перидуральную анестезию.

Основные виды новокаиновых блокад:

Это введение низкоконцентрированных растворов новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих нервных стволов для дос­тижения обезболивающего или лечебного эффекта.

1. Шейная вагосимпатическая блокада. Смещают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри; точка введе­ния - задний край указанной мышцы чуть ниже места пересечения ее с наруж­ной яремной веной. Обычно - 0,25% раствор новокаина.

2. Межреберная блокада.

3. Паравертебральная - отступ на 3 см от остистого отростка.

4. Паранефральная.

5. Тазовая блокада по школьникову: на 1 см кнутри от первне-передней ости подвздошной кости.

6. Блокада круглой связки печени.