9

Кировский государственный медицинский институт

Кафедра фармакологии

Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, 1999 год.

Составитель: В.С. Заугольников

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Местные анестетики - лекарства, которые вызывают обратимую блокаду проведения импульсов (вегетативных, чувствительных, соматических, моторных) в периферических нервах, вызывая регианарную анестезию.

Впервые местноанестезирующее действие было обнаружено у кокаина, алколоида листьев кустарника (Erithoxylon coca), произростающего в Южной Америке. Кокаин был использован для поверхностной анестезии великим хирургом-офтальмологом Колером в 1884 году. Однако кокаин обладаеи сильной токсичностью, стимулирует ЦНС, вызывает развитие зависимости и аллергические реакции, что не позволяет его использование в виде инъекций. Созданные в последующем его производные новокаин и мезокаин лишены недостатков кокаина и их можно использовать с помощью инъекций, что позволило создать методику местной анестезии, используемой в настоящее время.

Местные анестетики делятся в зависимости от химического строения на 2 группы: 1) эфирного типа (новокаин,кокаин, дикаин); 2) амидного типа (лидокаин,мепивакаин, бупивакаин). Анестетики эфирного типа разрушаются в плазме и у них больше аллергический потенциал. Амидного типа препараты разрушаются в печени.

В состоянии покоя клеточная мембрана нейрона поляризована. Внутренняя поверхность клетки имеет электро-отрицательный заряд, тогда как наружная - положительный. Когда нерв раздражается, то происходит поступление ионов Nа внутрь клетки и деполяризация клеточной мемебраны с возникновением электрического потенциала действия. Ионы Nа поступают внутрь клеток через большие белковые молекулы в мембране (каналы), которые закрыты в фазу покоя. Стимуляция нерва изменяет конфигурацию этих белковых молекул, так что каналы открываются и позволяют ионам Nа поступать в клетку. При этом возникает потенциал действия и проведения нервного возбуждения по нерву. Очень быстро натриевый насос выводит ионы натрия из клетки и восстанавливает исходную фазу покоя.

Местные анестетики как пробка закрывают натриевые каналы, так что этот ион не может поступать внутрь клетки. Это приводит к тому, что потенциал действия не возникает и развивается блокада проведения возбуждения по нервным стволам.

Основной фармакологический эффект этой группы препаратов - местное анестезирующее действие, обусловленное блокадой чувствительных окончаний и нервных стволов. Небольшие нервные волокна более чувствительны к местным анестетикам, чем крупные стволы. Первыми блокируются вегетативные нервные волокна, затем чувствительные (болевые и температурные), затем тактильные. Двигательные волокна блокируются последними.

Местные анестетики различаются по силе действия, быстроте его начала и длительности. Если принять за единицу анестезирующую активность новокаина, то лидокаин и тримекаин превышвют его в 3 раза, а дикаин в 10 раз.

В соответствии с выраженностью и длительностью действия местные анестетики делятся на:

1) низкой силы и с кратковременным эффектом (новокаин; действует от 30 до 90 мин);

2) умеренной силой и длительностью (лидокаин; в среднем 90 минут ).

3) большой силы и длительности (дикаин, бупивакаин; от 180 до 600 мин).

Начало, длительность и интенсивность местной анестезии могут возрасти за счет увеличения дозы (увеличения концентрации или объема). Добавление вазоконстриктора (адреналина) к раствору местного анестетика замедляет скорость абсорбции, снижает токсичность, увеличивает длительность действия, и вызывает более глубокую блокаду. Адреналин более подходящий вазоконстриктор, добавляемый к местным анестетикам в концентрации 1:200000, а общая доза его не должна превышвть 0,5 мг.

Кроме основного фармакологического эффекта, заключающегося в местном подавлении чувствительности, местный анестетик неизбежно всасывается и поступает в кровоток, что с одной стороны приводит к прекращению локального обезболивающего эффекта местного анестетика, а с другой стороны - появлению резорбтивного (системного) действия препарата. После абсорбции местные анестетики эфирной группы быстро подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы. Амидные анестетики метаболизируюся в печени амидазой значительно медленнее, что создает возможность кумуляции и развития побочных и токсических эффектов. Местные анестетики относятся к малотоксичным соединениям, если не допускается их передозировка. В случае их передозировки токсические эффекты являются продолжением их фармакологического эффекта, только уже на системном уровне. При этом также блокируются быстрые натриевые каналы возбудимых тканей (центральная нервная система, приводящая система сердца).

Признаки токсического эффекта на ЦНС заключаются в появлении беспокойства, тремора и подергивания мышц лица и конечностей, а в тяжелых случаях развиваются генерализованные судороги и остановка дыхания. Передозировка местных анестетиков оказывает влияние на кардиоваскулярную систему двумя путями - прямым действием на миокард и косвенно, блокируя вегетативные неарвные волокна, регулирующие функции сердца и сосудов. Это ведет к снижению функции миокарда и сердечного выброса, а также артериального давления. При использовании местного анестеитка следует избегать случаного внутривенного введения местного анестетика. Особенно опасно случайное введение местного анестетика в сосуд. Поэтому при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии следует часто проводить аспирационный тест. При появлении крови в шприце введение анестетика не допустимо. При появлении признаков передозировки местного анестетика следует прекратить его введение и ввести противосудорожный препарат (седуксен). В случае развития судорог необходима дыхательная помощь (искусственная вентиляция) и снятие судорог.

Аллергические реакции на местные анестетики редки. В большинстве случаев за них принимают начинающееся резорбтивное действие. Из известных случаев аллергии чаще они наблюдаются на препарпаты эфирного ряда (новокаин, дикаин) и очень редко на препараты амидного типа. Эти реакции чаще всего проявляются уртикариями и ангионевротическим отеком, реже бронхоспазмом. Отмечаются также кожные реакции на местные анестетики у хирургов, использующих новокаин. Использование местной анестезии противопоказано при наличии аллергии к ним.

В зависимости от способа применения местных анестетиков различают следующие виды местного обезболивания:

1. Поверхностная или терминальная анестезия, при которой происходит потеря болевой чувствительности слизистыми оболочками при нанесении на них мазей или концентрированных растворов анестетика. Она используется в оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии. Обычно используется 2-4% раствор или 1% раствор дикаина. Количество применяемого препарата должно быть ограничено из-за легкой всасываемости и возможности резорбтивных эффектов.

2. Инфильтрационная анестезия достигается инфильтрацией (пропитыванием) тканей раствором местного анестетика, вводимого с помощью шприца. Этот вид анестезии широко используется в хирургической практике для обезболивания при операциях на поверхностных тканях. Обычно для этих целей используется 0,25 или 0,5% новокаина.

3. Проводниковая анестезия достигается введением местного анестетика в область крупного нерва или сплетения нервов (например, анестезия плечевого сплетения). Для этих целей используются концентрированные растворы ( 1-2% лидокаина или новокаина). При этом достигается анестезия зоны, иннервируемой соответствующими нервами.

4. Перидуральная анестезия достигается введением анестетика в перидуральное пространство, где препарат анестезирует задние чувствительные корешки спинного мозка и происходит обезболивание в соответствующей сегментарной зоне.

5. Спинно-мозговая (субарахноидальная) анестезия достигается введением анестетика в субарахноидальное пространство. При этом достигается сегментарная анестезия как чувствительных, так и двигательных корешков спинного мозга.

Кроме того, 0,25% раствор новокаина широко используется для растворения многих лекарственных препаратов, что уменьшает боли после введения лекарственных препаратов.

Многие анестетики могут использоваться для внутренней анестезии верхних конечностей, но обязательно под жгутом, чтобы не допустить распространение препарата и возникновения тяжелых токсических эффектов. После наложения жгута в вену периферического отдела конечности вводят 20 мл 1% новокаина. Новокаин пропитывает все ткани, вызывая анестезию. Снятие жгута производится постепенно за 20-30 минут.

Новокаин

Является первым широко используемым местным анестетиком. Относится к числу кратковременно действующих и умеренно действующих местных анестетиков. Относится к препаратам эфирной группы и быстро разрушается в крови холинэстеразой. По силе действия заметно уступает другим местным анестетикам. В связи с быстрым разрушением имеет по сранению с другими местными анестетиками сниженный потенциал кумуляции и токсичности. Начало действия быстрое (2-3 минуты) и сохраняется от 1/2 до 1 часа в зависимости от используемой концентрации. Обладает умеренным ганглиоблокирующим и вазодиляторным действием. Обладает выраженным, но кратковременным, антиаритмическим эффектом. Используется почти исключительно для инфильтрационной анестезии в виде 0,25 или 0,5% раствора.Количество вводимого новокаина не должно превышать 200 мл 0,5% раствора или 400 мл 0,24% раствора за 1 час из-за развития резорбтивного эффекта. 1-2% раствор новокаина используется для проводниковой анестезии. Является популярным растворителем для многих инъекционных препаратов в связи с его анестезирующим действием.

ДИКАИН

Относится к эфирной группе. Обладает сильным анестезирующим действием в связи с чем может использоваться для поверхностной анестезии. Начало действия медленное (5 минут и более), но длительное (2-3 часа). Использутся обычно для проведения перидуральной и проводниковой анестезии. Для поверхностной анестезии используется 0,5% раствор не более 8 мл. Для перидуральной анестезии 0,3%- 20-25 мл. Его разовая доза не должна превышать 75 мл.

Тримекаин (мезокаин)

По своим фармакологическим свойствам близок к новокаину. Оказывает более сильное и продолжительное действие, чем новокаин. Он гидролизуется холинэстеразой значительно быстрее, чем новокаин и потенциал токсичности поэтому снижен. Для инфильтрационной анестезии используется 0,25% раствор в количестве 800 мл за час. Для перидуральной анестезии используется 2,5% раствор до 25 мг.

Лидокаин (ксикаин) Он является стандартом, с которым сравниваются все другие местные анестетики.

Относится к амидной группе анестетиков. Его действие очень быстрое, более выраженное и более длительное (90 минут) , чем у новокаина. Обладает очень ценным антиаритмическим действием. Используется при всех видах местной анестезии. Для инфильтрационной анестезии используется 0,5% раствор, а для проводниковой и перидуральной анестезии 2% раствор.Разовая доза не должна превышать 500 мг.Обладает вазодиляторным действием .Поскольку лидокаин разрушается в печени, то он должен использоваться в сниженных дозах у больных с заболеваниями печени.

Бупивакаин (маркаин)

Уникальный по длительности действия местный анестетик, не более кардиотоксичен чем лидокаин. Начало его действия быстрое - через несколько минут. Длительность его обезболивающего действия составляет от 6 до 12 часов, что значительно больше, чем у любого другого местного анестетика - 7 часов при добавлении адреналина. Используется в виде 0,25% и 0,5% раствора. Максимальная разовая доза 100-150 мг.Используется в местной анестезии в виде 0,25% раствора, периферического нервного блока 0,25 и 0,5 %, эпидуральной анестезии 0,5%, для проведения зубной анестезии, спинно-мозговой анестезии.