Сестринская история стационарного больного №_________

ДЫХАНИЕ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

Замечания сестры________________________________________________

__________________________

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых_________________

Частота дыхания____________

Глубина дыхания___________

Ритм дыхания _____________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный

АД_______________мм рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Жажда: да нет

Суточное потребление

жидкости__________________

Аппетит (сохранен, повышен,

понижен, отсутствует)

Что предпочитает____________

___________________________

Погрешности в диете (да, нет)

Диспепсия (изжога, отрыжка,

тошнота, рвота)

Сухость во рту (да, нет)

Способность самостоятельно питаться (да, нет)

Замечания сестры_____________________

Объективные данные:

Диета № ________________

Рост____________________

Вес_______________________

Должный вес_______________

Характер рвотных масс_______________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

ВЫДЕЛЕНИЕ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Кратность стула_____________

Характер стула (жидкий,

оформленный)

Патологические примеси___________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (свободное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество________

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)

Замечания сестры________________________________________________

Объективные данные:

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер______________________________________________

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет) _____________________________________________________

СОН

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт (да, нет)

__________________________

Замечания сестры___________________________________________________________________________

Объективные данные:

Спит ночью: да нет

днем: да нет

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Зуд (да, нет)

Локализация__________________________________________

Заботится ли о своей внешности________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться

Замечания сестры _________________________________________________________________________________

Объективные данные:

Состояние кожи и слизистых: (чистая, сухая, влажная) цвет (розовый, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор ___________________

Пролежни________________________________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)_________________

Слизистые оболочки _________

__________________________

Запах изо рта (да, нет)

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная,

частичная)

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Озноб (да, нет)

Чувство жара (да, нет)

Замечания сестры ___________

Объективные данные:

Температура тела ____________

БЕЗОПАСНОСТЬ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Факторы риска:

Аллергия__________________

Курение___________________

Алкоголь (избыточно)

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации (да, нет)

Другие________________________________________________

Отношение к болезни __________________________

Способность самостоятельно принимать лекарства ___________________________

Потребность в информации__________________________________________

Боль__________________________________________________

Что дает облегчение ___________________________

Замечания сестры________________________________________________

Объективные данные:

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ______________________________________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _________________________________________________________________________________

ДВИЖЕНИЕ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Передвигается самостоятельно (да, нет)

Передвигается с помощью_________________________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели (да, нет)

Замечания сестры________________________________________________

Объективные данные:

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

ОБЩЕНИЕ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Семейное положение_____________________________________________

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи ______________________________________________________

Трудности при общении

___________________________

___________________________

Замечания сестры ___________

Объективные данные:

Сознание(ясное, нарушено) ___________________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память (нормальная, нарушена)

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

ОТДЫХ И ТРУД

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Досуг_________________________________________________

Трудоспособность (да, нет)

Замечания сестры ________________________________________________

Объективные данные:

В свободное время пациент____________________

Более_____кг поднимать и носить нельзя

Смотреть телепередачи (можно, нельзя)

Читать книги (можно, нельзя)

Гулять : по палате, коридору, во дворе больницы (можно, нельзя)