Характеристика нормальных тонов.

Первый тон возникает после длинной паузы, более продолжительный , лучше слышен на верхушке сердца и совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий. Второй тон образуется после короткой паузы, менее продолжительный, лучше выслушивается у основания сердца и не совпадает с верхушечным толчком.

Иногда у детей и молодых худощавых субъектов удается выслушать 3 и 4 тоны.

Третий тон - возникает при быстром пассивном наполнении желудочков кровью во время диастолы (через 0,12 - 0,15 с от 2 тона ).

Четвертый тон - появляется в конце диастолы и связан с быстрым наполнением желудочков при сокращении предсердий.

Дополнительные физиологические тоны тихие, реже выслушиваются ухом, а чаще регистрируются на фонокардиограмме. Появление их у пожилых, как правило свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Характеристика тонов при патологии.

Изменения выражаются в ослаблении или усилении звучности одного или обоих тонов, изменении их тембра, продолжительности, появлении раздвоения и расщепления тонов, возникновении дополнительных тонов.

Звучность зависит иногда от внесердечных причин. Ослабление тонов можно наблюдать при чрезмерном развитии подкожной клетчатки, мышечного слоя, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости и пр. Усиление тонов - при тонкой грудной клетке, сморщивании краев легких, опухоли средостения и пр. Большее значение приобретает изменение

тонов при поражении самого сердца.

а) ослабление обоих тонов у больных миокардитом, дистрофией миокарда, остром инфаркте миокарда, кардиосклерозе, перикардите

б) усиление обоих тонов при тяжелой физической работе, волнении, при тиреотоксикозе

в) ослабление 1 тона на верхушке при недостаточности митрального и аортального клапанов, а на основании мечевидного отростка при недостаточности трехстворчатого и клапана легочного ствола. На верхушке 1 тон ослаблен при сужении устья аорты и при диффузных поражениях миокарда ( дистрофии, кардиосклерозе, миокардите)

г) усиление 1 тона на верхушке при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, а при стенозе правого на основании мечевидного отростка. Усиленный 1 тон бывает при экстраситолии, тахикардии из-за малого диастолического наполнения желудочков

д) ослабление 2 тона над аортой при недостаточности аортального клапана , при значительном снижении артериального давления

е) усиление 2 тона (акцент) может отмечаться либо над аортой либо над легочной артерией, в случае повышения в них давления (гипертоническая болезнь, психическое возбуждение, тяжелая физическая нагрузка). Акцент над легочным стволом связан с повышением давления в малом круге кровообращения (митральных пороках, эмфиземе легких, пневмосклерозе)

Раздвоение тонов. Раздвоение появляется при неодновременном возникновении составляющих тон звуковых компонентов, из-за асинхронизма в деятельности правой и левой половин сердца. Неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению 1 тона, а полулунных - 2 тона. Если обе части раздвоенного тона разделены коротким интервалом, то говорят о расщеплении тонов, а более продолжительным - раздвоении. Причины физиологического раздвоения 1тона (расщепления): во время очень глубокого вдоха. Патологическое - при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гисса. Раздвоение 2 тона встречается гораздо чаще, чем 1 тона. Оно зависит от количества наполнения кровью левого желудочка и от уровня артериального давления в аорте и легочном стволе.

Дополнительные тоны. Тон открытия митрального клапана выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе. Он появляется в диастолу, после 2 тона (0,07-0,13 с) из-за размыкания в диастолу склерозированных створок митрального клапана, которые в норме открываются бесшумно. Этот тон при митральном стенозе образует своеобразный трехчленный ритм " ритм перепела ".

Перикард-тон появляется в диастолу при сращении перикарда после 2 тона ( 0,08-0,14 с) при быстром расширении желудочков. Перикардиальные сращения могут давать и дополнительный тон в систолу , между 1 и 2 тонами - систолический щелчок. Последний часто выслушивается при проляпсе митрального клапана.

Усиление физиологических 3 и 4 тонов может привести к формированию ритма галопа:

а) протодиастолического ( за счет 3 физиологического), возникает через 0,12-0,2 с после 2 тона

б) пресистолического (за счет 4 тона)

в) мезодиастолического (суммированный ритм галопа)

Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолы настолько, что она становится равной систолической. Тоны на верхушке выслушиваются примерно равные, это эмбрикардия или маятникообразный ритм. Последний вариант возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других тяжелых патологиях сердца.