Тема 8
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАHЯТИЯ ПО ТЕМЕ:
«АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА. МЕСТА И
ПОРЯДОК ВЫСЛУШИВАНИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ. АУСКУЛЬТАЦИЯСЕРДЦА У БОЛЬНЫХ.
ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ В ПАТОЛОГИИ»
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Целевая установка: научиться технике аускультации сердца и умению интерпретировать полученные при этой методике данные.
Актуальность темы: Аускультация сердца является одним из основных методов исследования функционирования клапанов сердца. Овладение методикой и техникой проведения аускультации у здоровых людей знание мест и порядка выслушивания тонов сердца позволит обеспечить дифференцированный подход при проведении аускультации у больных, адекватно оценить изменение тонов в патологии.
Пpодолжительность пpактического занятия: 4 учебных часа.
Оснащение пpактического занятия: больные и здоровые лица, таблицы со схематическим изображением звуковых явлений сердца, магнитофонные записи и тематические стенды.
Литеpатуpа для подготовки:
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. - М., Гэотар Медицина, 2008.
2. Губергриц А.Я." Непосредственное исследование больного",1996,с.202-230.
3. Гребенев А.Л. "Пропедевтика внутренних болезней",1995,с.174-183.
4. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Михайлова Н.Д." Пропедевтика внутренних болезней",1974,с.167-175.
Содержание занятия происхождение тонов сердца.
Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. У здоровых людей выслушиваются два тона: 1 - возникающий в систолу "систолический" и 2 - во время диастолы " диастолический".
Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, а затем следует сокращение желудочков. Во время систолы желудочков выделяют три фазы: 1 - асинхронного сокращения ( внутрижелудочковое давление не повышается), 2 - изометрического сокращения ( закрываются атриовентрикулярные клапаны и значительно повышается внутрижелудочковое давление), 3 - изгнания (открываются полулунные клапаны ). После фазы изгнания начинается период диастолы.
Первый тон образован несколькими компонентами. Основной из них клапанный , а точнее колебание створок предсердно-желудочковых клапанов в фазе изометрического сокращения. На звучность тона влияет скорость сокращения желудочков. Второй компонент - мышечный, который обусловлен колебаниями миокарда желудочков. Третий компонент -сосудистый, связанный с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания. Предсердный - является четвертым компонентом 1 тона, возникающих при сокращении предсердий. С последнего и начинается 1 тон, поскольку систола предсердий
предшествует систоле желудочков.
Второй тон состоит из двух составляющих. Он возникает в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола (клапанный компонент) и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент).
Места и порядок аускультации клапанов.
Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Они располагаются очень близко друг к другу. Митральный клапан - слева от грудины в месте прикрепления 3 ребра, трехстворчатый - на грудине между прикреплением хряща слева третьего и пятого справа, клапан легочного ствола - во втором межреберье слева у грудины, клапан аорты - на грудине на уровне третьих хрящей. Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости клапанов, но и от проведения колебаний по току крови , а также от расположения отделов сердца к грудной стенке. Это позволяет использовать более удобные точки аускультации:
1. для митрального клапана - область верхушечного толчка (поскольку колебания хорошо проводятся по мышце левого желудочка, да и верхушка сердца в систолу ближе всего подходит к передней грудной стенке)
2. для трехстворчатого клапана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка)
3. для клапана легочного ствола - место его истинной проекции, а именно во 2 межреберье слева у грудины
4. клапан аорты - во втором межреберье справа от грудины (аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке)
5. точка Боткина- Эрба - слева у грудины в месте прикрепления 3-5 ребер (дополнительная точка аускультации аортального клапана)
Сердце нужно выслушивать в разных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Патологию митрального клапана лучше слушать в положении лежа на левом боку, а аортального - в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками. Легче слушать сердце при задержке дыхания.