Стадии лихорадки

В первой стадии лихорадки, соответствующей быстрому повышению тем­пературы (stadium incrementi), теплообразование преобладает над теплоотда­чей. При этом возникают ознобы разной интенсивности - ощущение холода при высокой температуре тела, мышечная дрожь, «гусиная кожа». Вторая ста­дия характеризуется стабилизацией вы­сокой температуры (stadium fastigii), ус­тановлением равновесия между образо­ванием и потерей тепла. На третьей ста­дии (stadium decrementi) происходит спад температуры: быстрый (критиче­ский), замедленный (литический, сту­пенчатый) или промежуточный (кризолитический). В этой фазе преобладают механизмы теплоотдачи. В связи с рас­ширением периферических сосудов бледность кожи сменяется гиперемией, появляется обильное потоотделение. Быстрое, в течение одного дня или не­скольких часов, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падением температуры (при крупозной пневмонии, внезапной экзантеме и др.). При таком критическом снижении больному может угрожать избыточная потеря хлоридов - «хлоридный кризис». Литическое падение температуры - посте­пенное снижение высокой температуры тела до нормальных показателей в те­чение нескольких дней (рис. 17).

Рис. 24. Изменение температуры тела (1), общей теплоотдачи (2) и теплопродукции (3) в зависимости от стадии лихорадки во время приступа малярии.

Некоторые варианты лихорадок, встречающиеся в практике

Конституциональная лихорадка чаще всего свойственна детям, быва­ет достаточно постоянной, может длиться месяцами, повышение температу­ры монотонное, до 38 °С, особенно в период усиленного роста («лихорадка роста»). Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основ­ной обмен не меняется. У таких детей часто обнаруживаются признаки нейровегетативной дисфункции (дети чувствительны к раздражениям, плаксивы, возбудимы, трудно адаптируются ко всему новому — к новой пище, появле­нию новых людей, осмотру врача, у них холодные влажные руки, потливость, вазолабильность). Температура тела может повышаться после крика, усилен­ной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 минут - 1 час), в летние месяцы температура нормальная. В установле­нии диагноза помогает измерение у ребенка температуры каждые 3 часа во время отдыха, при нормальном режиме движений и усиленной физической нагрузке. Разновидностью конституциональной лихорадки является повыше­ние температуры, возникающее при определённых переживаниях (страхе, возбуждении и т.п.).

Психогенная лихорадка может быть вызвана интен­сивным стрессовым воздействием. В этих случаях дети нередко склонны к продолжительной постинфекционной лихорадке, несмотря на ликвидацию очага инфекции. Следует предостеречь врача от необоснованно частой диаг­ностики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как известно, что в 99% случаев повышение температуры у детей в этот период обусловлено другими причинами. Интенсивное прорезывание зубов вызывает раздражение дёсен (воспаление), беспокойство (повышение мышечного тонуса), отказ от еды (дегидратация) и др.

Церебральная гипертермия (нейрогенная лихорадка). Нарушения тер­морегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС (гидро- и микроцефалия, последствия энцефалита, травмы и операции в области гипоталамуса и третьего желудочка мозга, опухоли и кровоизлия­ния с той же локализацией, эпилептические приступы, мигрень). Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °С. Характерным признаком нейрогенной гипертермии является боль­шая разница между показателями аксиллярной и ректальной температуры. Этот феномен свидетельствует о поражении не только центра терморегуля­ции, но и других вегетативных центров гипоталамуса. Неврологическую при­роду повышения температуры тела у таких больных подтверждает отсутствие нормального циркадного ритма и эффекта от терапии антипиретиками цен­трального действия. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.

Ложная лихорадка. Этот термин используется в основном для обозна­чения умышленного завышения температуры тела по психологическим или эмоциональным соображениям (вариант синдрома Мюнхгаузена). Дети под­росткового возраста могут симулировать повышение температуры трением термометра об одеяло, постельное бельё, кожу или опустив термометр в го­рячую воду, положив его около источника тепла и др. При измерении ораль­ной температуры перед введением термометра ребёнок может прополоскать рот горячей жидкостью.

Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3 °С и более в течение трёх недель у больных с диагнозом, остающимся неясным после их пребывания в стационаре не менее недели (после исключения ин­фекционных и неинфекционных причин лихорадки).

Субфебрильная лихорадка (субфебрилитет) по сравнению с другими типами наименее очерчена. Чаще сочетается с клиническими проявлениями, субъективными и объективными, самых разных заболеваний, реже является единственным симптомом, побуждающим обратиться к врачу. Наиболее ча­стой причиной субфебрилитета являются очаговые инфекции разной локали­зации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит. При длительном субфебрилитете важно исключить хронический процесс. Возмож­на и неинфекционная природа субфебрилитета. Он имеет и самостоятельное диагностическое значение.

Диагностическими критериями длительного суб­фебрилитета являются:

• повышение температуры тела в пределах 37-38 °С в течение трёх недель;

• отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, рентге­нологические исследования, ЯМР, КТ, постановку туберкулиновой пробы и др.;

• отсутствие дефицита массы тела;

• диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температу­ры тела (нормокардия, у части больных - брадикардия);

• отрицательный аспириновый тест (при приёме терапевтических доз ас­пирина субфебрилитет сохраняется).

Основными методами выявления причин лихорадки независимо от ее продолжительности служат сбор анамнеза и тщательное физикальное обсле­дование больного. Необходимо получить сведения о недавних поездках и пу­тешествиях пациента, его отдыхе на природе, употреблении в пищу дичи, сы­рого мяса, рыбы. Нужно тщательно проанализировать все возможные контак­ты с животными, лекарственными препаратами, токсинами, потенциальными аллергенами, выяснить психологический климат в семье. Необходимо обра­тить внимание даже на «малосущественные» жалобы, сопровождающие ли­хорадку или предшествующие ей (небольшая утренняя скованность, редкий кашель, непостоянные боли в животе и т.д.). Именно недостаточная инфор­мативность физикальных данных и позволяет говорить о лихорадке неясной этиологии. Из параклинических исследований проводятся: общий анализ кро­ви, общий анализ и посев мочи, посев крови, кожная туберкулиновая проба, рентгенография органов грудной клетки, серологический анализ крови на наличие предполагаемых возбудителей, биохимическое исследование крови (белковые фракции, печёночные пробы, показатели функции почек, электро­литы и др.), иммунологические исследования (иммуноглобулины, комплемент и его фракции, показатели клеточного иммунитета, антинуклеарный и ревма­тоидный факторы, С-реактивный белок, антитела к стрептококку и т.д.). По показаниям используются также такие методы исследования как УЗИ, ком­пьютерная томография брюшной полости и черепа; ЯМР, внутривенная урография; лапароскопия с биопсией органов. Следует подчеркнуть необходи­мость периодического повторения некоторых исследований, так как их информативность может со временем увеличиваться пропорционально дли­тельности заболевания.

Инвазивные методы исследования (например, биопсию) с помощью лапа­роскопии следует проводить только после применения более безопасных ме­тодов и в тех случаях, когда достаточно длительное наблюдение не позволи­ло установить диагноз.

Определённую диагностическую ценность может иметь выявление харак­тера температурной кривой с помощью дробной термометрии (измерение температуры тела каждые 3 часа). Для дифференциальной диагностики ин­фекционного и неинфекционного субфебрилитета предложен уже упоминав­шийся аспириновый тест. Результат теста является положительным, если пос­ле приема ацетилсалициловой кислоты температура нормализуется, частота пульса в первый день выше возрастной нормы и соответствует повышенной температуре, то есть субфебрилитет носит инфекционный характер. Резуль­тат теста считается отрицательным в том случае, когда, несмотря на прием ас­пирина в терапевтических дозах, субфебрилитет сохраняется, частота пульса в первый день измерения соответствует возрастным нормативам и не корре­лирует с повышенной температурой.

Гипертермический синдром (ГС) - резкое повышение температуры тела выше 41 °С с нарушением терморегуляции, вызывающее расстройства де­ятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые вы­ражаются в нарушении сознания и появлении симптомов отёка мозга. Разви­вается вследствие несоответствия механизмов теплоотдачи и наработки теп­ла. При гипертермии значительно увеличивается потребление кислорода, нарушается углеводный обмен, резко снижается уровень энергетических ве­ществ. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тя­жёлой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под вли­янием некоторых лекарственных средств (например, простагландина Е).

Симптомы лихорадки

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела. Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания; артериальное давление нередко понижается; больные жалуются на ощущение жара, жажду, головную боль; количество выделяемой мочи уменьшается. Лихорадка способствует повышению обмена веществ, а так как наряду с этим аппетит бывает понижен, то длительно лихорадящие больные часто худеют. Высокая лихорадка может сопровождаться делирием, который чаще всего наблюдается у стариков и алкоголиков.

Тахикардия

Соотношение между температурой тела и пульсом заслуживает большого внимания, так как при прочих равных условиях оно довольно постоянно. Обычно с повышением температуры тела на 1 градус частота сердечных сокращений увеличивается не менее чем на 8-12 ударов в 1 минуту. Если при температуре тела 360 С пульс составляет, например, 70 ударов в минуту, то температура тела в 380 С будет сопровождаться учащением пульса до 90 ударов в минуту.

Несоответствие между высокой температурой тела и частотой пульса в ту или другую сторону всегда подлежит анализу, так как при некоторых заболеваниях это является важным распознавательным признаком (например, лихорадка при брюшном тифе, наоборот, характеризуется относительной брадикардией).

Потливость

Потоотделение - один из механизмов теплоотдачи. Обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры; при росте температуры, напротив, кожа обычно горячая и сухая. Потоотделение наблюдаются далеко не во всех случаях лихорадки; оно характерно для гнойной инфекции, инфекционного эндокардита и некоторых других заболеваниях.

Озноб

Термина «озноб» (frigor) применяется для обозначения состояния, при котором больной ощущает внутреннюю дрожь и холод. Озноб сопровождается сужением периферических артериол и появлением «гусиной кожи». Мышечная дрожь иногда выражена настолько, что затрудняет речь и сопровождается «стуком» зубов (тремор жевательных мышц), а холод, который чувствует больной, не исчезает даже после одевания тёплой одежды. Несмотря на то, что кожа и конечности холодные, температура тела повышена.

Озноб возникает в момент быстрой перестройки гипоталамического термостата на поддержание более высокой температуры тела. При этом температура тела резко повышается на 2-40 С. При постепенном повышении температуры тела может быть лишь небольшое познабливание.

Озноб приблизительно появляется через час после поступления возбудителя инфекционной (вирусной, паразитарной) болезни или любого чужеродного белка в кровь и редко продолжается свыше 30 минут.

Периодичность возникновения озноба имеет определённое диагностическое значение. Схематически можно выделить заболевания, для которых характерен однократно возникающий озноб (например, крупозная пневмония, реакция на переливание несовместимой крови или загрязнённых в/в вливаний), и болезни, которые протекают с серией таких приступов.

Повторные ознобы обычно встречаются при сепсисе, гнойных заболеваниях лёгких, мочеполовой системы, желчного пузыря и желчных протоков, рожистом воспалении, онкологических заболеваниях (рак лёгкого, гипернефрома, лейкозы, лимфогранулематоз).

Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение температуры с потливостью) и безлихорадочных периодов характерно для малярии. Приступы при этом заболевании могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка), через день (трёхдневная лихорадка) или через два безлихорадочных дня (четырёхдневная лихорадка).

Герпес

Лихорадка часто сопровождается появлением герпетической сыпи, что не удивительно: вирусом герпеса инфицировано 80-90% населения, хотя клинические проявления заболевания наблюдаются у 1% населения; активизация вируса герпеса происходит в момент снижения иммунитета. Более того, говоря о лихорадке, обыватели часто подразумевают под этим словом герпес. Например, слово «лихорадка» в толковом словаре русского языка С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой, помимо прочего, обозначается и как «Возникающая при простуде воспалённая припухлость на губах. Выскочила лихорадка на губах; лихорадка обметала губы.»

При некоторых видах лихорадки герпетическая сыпь встречается настолько часто, что её появление считают одним из диагностических признаков болезни, например, крупозной пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита.