Гражданско-правовая ответственность лечебно-профилактических учреждений

На сегодняшнем этапе развития украинского общества и медико-правовой науки на первый план относительно ответственности врачей за профессиональные правонарушения выходит гражданско-правовая ответственность. Сразу заметим, что вынесенное в заголовок параграфа формулировка не случайно - ответственность в гражданском праве за своего работника несет работодатель, т.е. в данном случае - лечебно-профилактическое учреждение, в котором работает медицинский работник. Возложении ответственности на работника, непосредственно причинил вред, сделало бы менее реальным механизм возмещения вреда пациенту. Реалии свидетельствуют, что практически не известный ранее отечественной медицине гражданско-правовой механизм ответственности все чаще становится востребованным в случаях юридических конфликтов. В связи с этим необходимо акцентировать особое внимание медицинских работников и юристов, изучающих медицинское право, на значении постижения основ гражданско-правовой ответственности за профессиональные нарушения. Для достижения указанной цели необходимо проанализировать сложившуюся ситуацию, в аспекте теоретических основ и практической реализации указанного вида ответственности.

Для того, чтобы более детально представлять понятия и принципы гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, необходимо знать, что в целом гражданское законодательство основывается на признании:

- Недопустимости произвольного вмешательства в сферу личной жизни человека;

- Недопустимости лишения права собственности, кроме случаев, установленных Конституцией Украины и законами Украины;

- Свободы договора;

- Свободы предпринимательской деятельности, не запрещенной законом;

- Судебной защиты гражданских прав и интересов;

- Справедливости, добросовестности и разумности.

При этом согласно ст. 1 Гражданского кодекса Украины (далее - ГКУ) гражданским законодательством регулируются личные неимущественные и имущественные отношения, основанные на юридическом равенстве, свободном волеизъявлении, имущественной самостоятельности их участников. Это является дополнительным свидетельством наличия определенного массива медицинских правоотношений, урегулированных с помощью гражданско-правового метода, т.е. когда и пациент, и медицинские учреждения равны в своих правах при оказании медицинской помощи и между ними не действует принцип "власть - подчинение *.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности - это вариант юридической ответственности, который возникает вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и состоящий преимущественно в необходимости возмещения ущерба. В личных неимущественных благ граждан, непосредственно связанные с медицинской деятельностью, относятся прежде всего жизнь и здоровье. По этой причине можно утверждать, что гражданско-правовая ответственность - это своеобразный способ обеспечения защиты личных неимущественных прав (жизни и здоровья) пациентов при оказании медицинской помощи.

Раскрывая понятие и сущность гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, важно понять основные причины ее возникновения. Эта ответственность наступает при нарушении медиками выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит лекарственный преступление, то привлечение медика к уголовной ответственности не препятствует возможности вымогательства со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Гражданско-правовая ответственность медиков является частным случаем профессиональной ответственности в целом. Ключевым фактором гражданско-правовой ответственности является необходимость возмещения причиненного вреда. В связи с этим, учитывая многогранность медицинской деятельности, когда она нередко становится агрессивным фактором, имеет неблагоприятные последствия, важно учитывать значительное количество оснований, по которым может возникнуть гражданско-правовая ответственность.

Основными документами, которые составляют нормативно-правовую базу, которая определяет имущественную ответственность медиков за совершение профессиональных правонарушений, являются:

- Гражданский кодекс Украины;

- Закон Украины от 12 мая 1991 года № 1023-XII "О защите прав потребителей".

Современное законодательство определяет следующие условия наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности:

1. Противоправное поведение (действие или бездействие) медицинского персонала.

2. Причинение вреда пациенту.

3. Причинная связь между противоправностью и наступлением вредных последствий.

4. Вина причинителя вреда.

Противоправность - это наличие определенного отклонения от правил (норм) оказание медицинской помощи, нарушение субъективного права пациента. Противоправность может выражаться как в действии, так и в бездействии. Например, стандартизацией, которая вводится в практику здравоохранения, понимают использование определенных стандартов (протоколов) ведения больных с теми или иными заболеваниями. Отклонение от таких стандартов в лечении заболевания, при наступлении неблагоприятного исхода, является противоправным и может рассматриваться как одно из условий наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения. А нарушение субъективного права пациента может выражаться в недостаточном информировании его со стороны медицинского работника о предстоящем медицинское вмешательство, в результате чего нарушается субъективное право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Вред - это материальный ущерб, которые выражаются в уменьшении имущества потерпевшего пациента и (или) уменьшении его нематериального блага (жизнь, здоровье). Разновидностями вреда как результата противоправного медицинского вмешательства является:

- Имущественная (реальные потери, неполученные доходы, расходы на питание, лечение, уход и т.п.);

- Моральная (физические и нравственные переживания пациента, пострадавшего в результате медицинского вмешательства).

Физический вред здоровью определяется в соответствии с Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, утвержденных приказом МОЗ Украины от 17 января 1995 года.

Имущественный ущерб определяется в результате подсчетов утраченного заработка, расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, уход и проч. Другими словами - это все те расходы, которые у пациента возникли в связи с причинением ему вреда, а также все доходы, которые потерпевший мог бы точно получить. Эти обстоятельства должны быть подтверждены документально. Например, расходы на дополнительное питание определяются на основе справки медицинского учреждения о рационе дополнительного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, где потерпевший понес расходов. Соответственно расходы на лекарственные средства устанавливаются на основании чеков, товарных накладных, а при их отсутствии - с помощью выписки из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, где указано, какие лекарства назначались и затем применялись, и справки из аптечного управления, где будет указана стоимость лекарств на рынке фармпослуг за определенный месяц.

Закон Украины "О защите прав потребителей" регулирует имущественную ответственность медицинских учреждений за счет норм о качестве услуги, права потребителя на безопасность услуги, компенсации морального вреда и др.. Последнее свидетельствует, что согласно законодательству, о чем уже речь шла ранее, пациент сегодня - это потребитель медицинской услуги, в то время, как медицинское учреждение в лице его персонала - исполнитель медицинских услуг. Имущественная ответственность медицинских организаций означает их большую открытость, снижение количества ведомственных и профессиональных барьеров, равноправие пациентов при оказании медицинской помощи и усиление проявления правовой защиты потребителей медицинских услуг. Как было сказано, непосредственное возмещение осуществляет медицинское учреждение, где был причинен вред пациенту.

А сам медицинское учреждение имеет право регрессного иска к непосредственному причинителя вреда-медицинского работника, совершившего правонарушение. Регресс в сфере гражданско-правовой ответственности медицинских организаций - это возможность медицинской организации, которое возместило вред, причиненный пациенту при оказании медицинской помощи, обратного требования штраф в размере выплаченного возмещения с работника этого учреждения - конкретного причинителя вреда.

Моральный вред, причиненный пациенту при оказании медицинской помощи, как термин не так давно известен отечественной юридической и медицинской практике относительно необходимости их компенсации. Правовыми основами компенсации морального вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи, являются:

- Гражданский кодекс Украины;

- Закон Украины "О защите прав потребителей";

- Постановление Пленума Верховного Суда Украины от 31.03.1995 г. "О судебной практике в делах о возмещении морального (неимущественного) ущерба".

Статья 23 Гражданского кодекса Украины ("Возмещение морального вреда") гарантирует лицу право на возмещение морального вреда, причиненного вследствие нарушения его прав. Моральный вред заключается:

1. в физической боли и страданиях, которые физическое лицо испытало в связи с увечьем или иным повреждением здоровья;

2. в душевных страданиях, которые физическое лицо испытало в связи с противоправным поведением относительно него самого, членов его семьи или близких родственников;

3. в душевных страданиях, которые физическое лицо испытало в связи с уничтожением или повреждением его имущества;

4. в унижении чести, достоинства, а также деловой репутации физического или юридического лица.

Моральный вред возмещается деньгами, другим имуществом или другим способом. Размер денежного возмещения морального вреда определяется судом в зависимости от характера правонарушения, глубины физических и душевных страданий, ухудшения способностей пострадавшего или лишения его возможности их реализации, степени вины лица, которое нанесло моральный ущерб, если вина является основанием для возмещения, а также с учетом других обстоятельств , которые имеют существенное значение. При определении размера возмещения учитываются требования разумности и справедливости.

Согласно Методическим рекомендациям о возмещении морального ущерба, утвержденных Письмом Министерства юстиции Украины от 13 мая 2004 года, учитывается состояние здоровья потерпевшего, тяжесть вынужденных изменений в его жизненных и производственных отношениях, степень снижения престижа, деловой репутации, время и усилия, необходимые для восстановления прежнее состояние. Моральный ущерб нельзя возместить в полном объеме, поскольку нет (и не может быть) точных критериев имущественного выражения душевной боли, покоя, чести, достоинства личности. Любая компенсация морального вреда не может быть адекватной действительным страданием, поэтому любой ее размер может быть чисто условным. В любом случае размер возмещения должен быть адекватным нанесенной моральной вреда.

Согласно ст. 22 Закона Украины "О защите прав потребителей" "Судебная защита прав потребителей" при удовлетворении требований потребителя суд одновременно решает вопрос о возмещении морального (неимущественного) вреда.

Особого внимания проблема компенсации морального вреда при гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений заслуживает в связи с тем, что по нескольким причинам в медицинской среде и среди пациентов сформировалось не совсем правильное отношение к самому понятию морального вреда. Большинством пациентов компенсация морального вреда в случае возникновения юридического конфликта лечебно-профилактическим учреждением воспринимается как возможность получить материальную компенсацию на основе самой сути конфликта (т.е. при наличии факта профессиональных и / или морально-деонтологических недостатков в деятельности медицинских работников). Сюжеты западных кинофильмов, сообщения средств массовой информации о огромные суммы, полученные гражданами в качестве компенсации морального вреда, способствуют формированию не совсем объективного отношения к этому явлению. В связи с этим прежде всего необходимо определить, что под моральным вредом следует понимать потери неимущественного характера вследствие моральных или физических страданий или других негативных явлений, причиненных физическому или юридическому лицу незаконными действиями или бездеятельностью других лиц (постановление Пленума Верховного Суда Украины от 31.03 .1995 г. "О судебной практике в делах о возмещении морального (неимущественного) вреда").

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием врачебной тайны, распространением ложных показаний, порочащих честь, достоинство или репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав , физической болью, связанной с вызванной недостатком, иным повреждением здоровья или в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.. Например, одним из наиболее показательных факторов реального наличия морального вреда (нравственных переживаний) у человека есть неправомерное разглашение врачебной тайны, в результате чего, в частности о факте консультации у психоневролога, стало известно на работе, что вызвало насмешки и неприятные вопросы сотрудников. По этой причине необходимо знать определение морального вреда, уметь дифференцировать ее наличие и формулировать ее проявление.

Важными с позиций медицинского права и гражданско-правовой ответственности является вопрос компенсации морального вреда. Здесь необходимо прежде всего знать принципы компенсации морального вреда в сфере медицинской деятельности. К ним относятся:

Реальное наличие нарушения или посягательства на личные неимущественные права (блага) пациентов.

Наличие вины в действиях (бездействии) медицинского работника (за исключением причинения вреда жизни и здоровью источником повышенной опасности).

Пациент сам должен представлять доказательства наличия физических и (или) нравственных страданий.

Моральный вред компенсируется независимо от возмещения имущественного вреда.

Пациент не имеет верхней или нижней границы требований по размеру компенсации морального вреда, однако окончательное решение принимает суд.

Причинная связь между противоправность деяния и наступлением вредных последствий как третье условие наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности заключается в установлении реальной связи между действиями врача и наступлением негативных последствий. Учитывая начальный философский смысл проблемы причинно-следственной связи, очень важно правильно интерпретировать те или иные действия (бездействие) со стороны медицинского персонала.

Сложность установления причинно-следственной связи при юридическом конфликте в сфере медицинской деятельности объясняется самой природой медицинской деятельности, сути оказания медицинской помощи. Сегодня медицина становится все в большей степени узкоспециализированной. По этой причине при наличии у пациента определенного заболевания к его лечению причастны как минимум несколько медицинских работников. Если речь идет о терапевтическое заболевание, то, кроме лечащего врача, в лечении пациента участвуют медицинская сестра (которая выполняет назначенные врачом процедуры), работники лабораторий (осуществляющие исследования крови и других биологических жидкостей человека), работники специализированных кабинетов (физиотерапевтического, рентгенографического, компьютерной томографии и др..). Если же рассматривать хирургического больного, то к его лечению причастны и хирург, делавший операцию, и анестезиолог, и операционная сестра. Важность этих обстоятельств заключается в том, что каждый из указанных специалистов может в той или иной степени повлиять на причинение вреда пациенту, обуславливает трудности установления причинной связи. Нередко для установления причинной связи прибегают к помощи судебно-медицинской экспертизы; когда речь идет о причинении смерти человека, то проведение экспертизы обязательна.

И, наконец, последнее условие - вина причинителя вреда - также характеризуется особенностями, присущими медицинской деятельности. Лечебное учреждение признается виновным, если установлено вину ее работников в причинении вреда здоровью пациента. Вина может быть выражена в форме умысла или неосторожности. Об умысле идет речь в случаях, когда медицинский работник осознавал противоправность действий, которые совершал, и желал наступления связанного с этими действиями результата. Неосторожная форма вины заключается в том, что медицинский работник: а) предсказал наступление вредных последствий, но самонадеянно рассчитывал на их предотвращение б) не предвидел наступление вредных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

Согласно гражданскому законодательству действует принцип презумпции вины причинителя вреда при оказании медицинской помощи, поэтому отсутствие вины доказывается лицом, совершившим правонарушение. Лицо (физическое или юридическое) освобождается от ответственности по возмещению морального вреда, если докажет, что последняя причинен не по его вине. Ответственность причинителя вреда без вины может иметь место лишь в случаях, специально предусмотренных законодательством (постановление Пленума Верховного Суда Украины от 31.03.1995р. "О судебной практике в делах о возмещении морального (неимущественного) вреда").

Интересно проанализировать судебную практику в этом контексте. В одном из судов слушалось в 2003 г. дело по иску гр. Г. и гр. С. к одной из больниц о возмещении вреда. Гражданки Г. и С. требовали возмещения морального вреда, вызванной смертью их матери гр. К., вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, что было установлено судом по материалам дела (запоздалая диагностика, которая привела к несвоевременному оперативного вмешательства, а как результат - тяжелые послеоперационные осложнения и смерть) в размере по 100000 гривен в пользу каждой истицы. Кроме этого гр. Г. требовала взыскать в ее пользу материальный ущерб, а именно 1400 гривен, потраченных на безосновательно назначенные лекарства, поскольку не было правильно поставлен диагноз, а также 1000 гривен понесенных расходов на погребение матери, поскольку видит вину ответчика в невидверненни ее смерти. Суд, рассмотрев все материалы дела, оценивая мотивы иска решил исковые требования гр. Г. и С. удовлетворить частично, а именно: взыскать с львовской больницы в пользу истиц на возмещение морального вреда 40000 гривен по 20000 в пользу каждой из них, а остальные требования оставить без удовлетворения за безосновательности. Еще одним примером является дело, что рассматривалось в 1998 г. по иску гр. К. о возмещении вреда в одну из больниц и высшего учебного заведения. Истец требовал возместить моральный и материальный ущерб, вызванной ненадлежащим оказанием медицинской помощи врачом-офтальмологом, в результате которой гр. К. потерял глаз и стал инвалидом второй группы. Истец просил взыскать с ответчиков 500 гривен в качестве возмещения материального ущерба и 40000 гривен в качестве компенсации морального вреда. Рассмотрев все материалы дела, выслушав объяснения сторон, суд решил исковые требования гр. К. удовлетворить частично и взыскать с ответчиков: из учебного заведения - 120 гривен за причиненный материальный ущерб и 10000 гривен на возмещение морального вреда; из больницы - 66 гривен 60 коп. на возмещение материального ущерба и 5000 гривен на компенсацию морального вреда.

В апреле 2005 года гр. Ц. обратился за медицинской помощью к врачу-кардиологу гр. Т. в центральную районную больницу по поводу плохого самочувствия. Врач, посмотрев на ЭКГ сердца, что было предварительно сделано, никаких отклонений не обнаружил. Осмотрев шею пациента, врач сделал вывод, что ввиду рост гр. Ц., у него может быть защемления. После проведенного медицинского вмешательства по вправления диска в шейном отделе позвоночника, состояние пациента значительно ухудшилось. С ноября по декабрь 2005 года гр. Ц. находился на лечении в специализированной клинической больнице. Было выставлен диагноз - подвывих атланто-аксионального соединения и назначено лечение, в частности фиксирующий воротник. С ноября 2005 года до сентября 2006 года гр. Ц. находился в академическом отпуске. Гр. Ц. обратился с жалобой в Главное управление здравоохранения на действия врача-кардиолога. После проведенной служебной проверки управлением здравоохранения было установлено, что врач гр. Т. сертификата по массажу и мануальной терапии нет. Служебная проверка, проведенная в ЦРБ, установила: 1) диагноз врачом установлен правильно и проведены процедуры соответствуют установленному диагноза, 2) нарушений на оказание консультативной помощи пациенту не обнаружено. Пациент обратился в установленном порядке в прокуратуру, которая по результатам проверки отказала в возбуждении уголовного дела за отсутствием состава преступления предусмотренного ст. 137 УК Украины и ст. 140 УК Украины согласно п. 2 ст.6 УПК Украины. По поводу допущенных врачом-кардиологом нарушений установленного законом порядка проведения приема больных и заполнения медицинской документации, прокурором возбуждено дисциплинарное производство в отношении гр. Т. Пациент подал иск с требованием возместить моральный и материальный ущерб, причиненный в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, в суду1.

Таким образом, в условиях правовых преобразований в области регулирования медицинской деятельности гражданско-правовая ответственность приобретает особое значение. В данном случае преобладает функция юридической ответственности, когда гражданско-правовые нормы действуют на сознание и поведение медицинских работников и направлены на приведение в нормальное состояние как правового статуса пациента и медицинского учреждения, так и медицинских правоотношений в целом.

\\