(Піб уповноваженої особи)
„___” _______________ 2004 року |
__________________________ (ПІБ, підпис) Підпис виборця засвідчую ______________________________ (ПІБ, посада керівника лікувального закладу) ____________________________________ (підпис, керівника лікувального закладу, печатка)
|
|
Додаток № 5 Дільничній виборчій комісії № ______________ _____________________________________ (офіційна поштова адреса) від ____________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) ________________________________________ (рік народження) ___________________________________________ (місце постійного проживання громадянина України) на підставі _______________________________ (назва документа, що посвідчує громадянство України)
|
„Про забезпечення голосування
за межами приміщення для голосування”
ЗАЯВА
У зв‘язку з тим, що за станом здоров‘я я не зможу прибути в приміщення для голосування в день виборів (в день повторного голосування) звичайної виборчої дільниці (спеціальної виборчої дільниці, утвореній у стаціонарному закладі через постільний режим), у відповідності з ст. 77 Закону України „Про внесення змін до закону України, „Про вибори Президента України””, прошу:
- забезпечити мені голосування за межами приміщення для голосування, а саме
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Зазначення точного місця перебування виборця)
„___” _______________ 2004 року |
__________________________ (ПІБ, підпис) |
Принципи участі громадян України у виборах президента України
