(ПІпБ, посада, місце вчинення дії чи бездіяльності)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(Виклад обставин)

чим порушив мої права, передбачені ст. ____ Конституції України, ст. ст. ______ Закону України „Про вибори Президента України”.

Викладені обставини підтверджують____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Зазначення доказів, якими заявник скарги обґрунтовує свої вимоги)

На підставі вище викладеного, керуючись ст. 55 Конституції України, ст. ст. ___ ЦПК України, прошу:

1. Визнати неправомірними дії посадової особи (органу) _________________________

2. Зобов’язати посадову особу (орган)________________________________________ виконати наступні дії (ухвалити наступне рішення)____________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

(Чітко сформульовані вимоги)

На підтвердження вищевикладеного додаю:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

(Перелік документів і матеріалів, що додаються інших доказів)

Зацікавленими особами за цією справою являються:

1.______________________________.

2. ______________________________.

3. ______________________________.

4. ______________________________.

(Зазначення зацікавлених осіб, яких суб'єкт подання скарги вважає за потрібне залучити до розгляду скарги)

“____” __________ 2004 року

__________________________ (підпис заявника скарги (представника юридичної особи - заявника))

Додаток № 3 Дільничній виборчій комісії № ______________ _____________________________________ (офіційна поштова адреса) від ____________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) ________________________________________ (рік народження) ___________________________________________ (місце постійного проживання громадянина України) на підставі _______________________________ (назва документа, що посвідчує громадянство України)

„Про отримання відкріпного посвідчення”

ЗАЯВА

У зв‘язку з тим, що я не зможу прибути в приміщення для голосування в день виборів (в день повторного голосування), з причини вибуття з населеного пункту, де я включений до списку виборців, у відповідністю з ст. 33 Закону України „Про внесення змін до закону України, „Про вибори Президента України””, прошу:

- видати мені відкріпне посвідчення.

„___” _______________ 2004 року

__________________________ (ПІБ, підпис)

Додаток № 4 Дільничній виборчій комісії № ______________ _____________________________________ (офіційна поштова адреса) від ____________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) ________________________________________ (рік народження) ___________________________________________ (місце постійного проживання громадянина України) на підставі _______________________________ (назва документа, що посвідчує громадянство України)

„Про отримання відкріпного посвідчення”

ЗАЯВА

У зв‘язку з тим, що я не зможу прибути в приміщення для голосування в день виборів (в день повторного голосування), з причини того, що я поступив до стаціонарного лікувального закладу, що знаходиться в іншому населеному пункті, у відповідністю з ст. 33 та ч.8 ст.35 Закону України „Про внесення змін до закону України, „Про вибори Президента України””, прошу:

- видати уповноваженій мною особі відкріпне посвідчення.

Отримати відкріпне посвідчення на моє ім‘я вповноважую ____________________________ _______________________________________________________________________________