Этика практической психиатрии и врача широкой практики

Среди медицинских дисциплин психиатрия была, есть и остается наиболее социальной по своему предмету, задачам, отраслям, методологии и практическим действиям. Мы уже не раз указывали на то, что психиатрия, как никакая другая медицинская дисциплина, связана с философией, психологией, социологией, юриспруденцией, историей, религией.

Высшими ценностями для психиатра, также как и врача любой специальности, в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациента.

Врач должен быть готов оказать медицинскую помощь пациентам, независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.

Диагноз психического заболевания (даже психического расстройства, отклонения) несет в себе выраженную негативную социально-этическую нагрузку, что, соответственно, сказывается на социальном доверии, может способствовать социальным ограничениям, искажает взаимоотношения с социальным окружением. Нельзя не согласиться с В.А. Тихоненко в том, что "одна из важных задач психиатрической этики - повышение толерантности (терпимости) общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в отношении психических больных" (Этика практической психиатрии. - М., 1998.-С. 22).

Установление доверительных, честных, доброжелательных отношений - основа этических отношений, только они позволяют врачу донести до пациента объективную картину болезни, вынести ответственность за заключение (диагноз, последствия болезни, врачебное вмешательство).

Только в таких взаимоотношениях и при соблюдении этих этических положений пациент чувствует свободу своего выбора (своего решения). При других взаимоотношениях пациент как бы лишен права выбора, принятия решения, альтернативы, а, следовательно, свободы выбора, добровольного, осознанного решения и, соответственно ощущает принуждение, изолированность или напряженное принуждение и недовольство со стороны врача. Особенно выражен ореол недобровольности, принуждения, изолированности вокруг психиатрии, несмотря на то, что почти 10 лет в РФ действует "Закон о психиатрической помощи..." (вступил в силу с января 1993 года).

Партнерские и совещательные отношения между врачом и пациентом требуют и психология общения и этика врача, и Кодекс профессиональной этики психиатра, что позволило В.А. Тихоненко сформулировать следующую задачу психиатрической этики: "Установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации" (Там же. С. 26).

Пациент не только должен обладать определенными правами во взаимоотношениях с врачом и здравоохранением в целом, но и сохранить автономию личности.

Автономия, т. е. самоопределение личности - понимается как форма личной свободы человека, при которой человек совершает выбор и поступки исходя из своего понимания проблемы. Принцип автономии подразумевает также осознание и уважение автономии и достоинства других людей, следовательно, в процессе общения врача и пациента (беседы), диалог должен быть построен таким образом, что при сохранении автономии обоих партнеров пациентом был сделан правильный с этических и медицинских позиций выбор.

Опираясь на выделяемые в биоэтике понятия автономной личности, автономного выбора и автономного действия, В.А. Тихоненко и Т.А. Покуленко выделяют пути реализации этого принципа в медицинской практике:

- уважение личности пациента;

- оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях;

- предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предполагаемых медицинских мерах);

- возможность выбора из альтернативных вариантов;

- самостоятельность пациента в принятии решений;

- возможность осуществления контроля за ходом исследования или лечения (со стороны пациента);

- вовлечение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи ("терапевтическое сотрудничество") (Там же. С. 37).

Далее авторы более подробно рассматривают принципы непричинения вреда ("прежде всего не навреди") с позиции общеэтического подхода "добре и зло" и соответственно, рассматривая деятельность врача с принципа благодеяния, выдвигают четыре требования:

- "то, что мы намереваемся делать, не должно быть беспристрастным и не должно быть злом";

- предполагаемый успех не должен быть средством для достижения благой цели; планируемое действие может иметь побочные эффекты, но это не значит, что благая цель оправдывает любые средства; нельзя совершать что-либо безнравственное только потому, что за этим может последовать нечто положительное;

- побочный эффект не может быть специальной целью, а только тем, с чем приходится мириться;

- для совершения действия, за которым могут наступить негативные последствия, нужны такие основания, это означает необходимость взвешивания возможного блага и риска, причем благо должно перевешивать риск или потерю — так называемое правило "пропорциональности" или "двойного эффекта" (Там же. С. 38-39).

Не меньший интерес представляет соотношение принципов благодеяния с принципами автономии и причинения вреда. По существу это одна проблема, разложенная на три принципа, ибо друг без друга эти принципы теряют свой этический смысл и превращаются в свою противоположность. В.А. Тихоненко и Т.А. Покуленко полагают, что долг благодеяния может быть осуществлен врачом при наличии следующих условий:

- "лицо", которому мы должны помочь, находится в опасности или под угрозой серьезного ущерба;

- врач располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности или ущерба;

- действия врача, вероятнее всего, предотвращают опасность или ущерб;

- благо, которое "лицо" получило в результате действий врача, перевешивает ущерб, а само действие представляет минимальный риск (Там же. С. 40).

Принцип справедливости наиболее пригоден для реализации в здравоохранении, не менее труден он и при конкретной реализации врачом. Хотя определенный объем (стандарт) медицинской помощи гарантирован государством каждому ее члену, он на местах и конкретным врачом, к сожалению, не всегда может быть полностью реализован. Если стандарт позволяет "перераспределять" объем и цену лечения, например, одному пациенту нужно более дорогостоящее обследование, а тем более уникальные операции, иногда не доступные "рядовому" пациенту по многим обстоятельствам, в том числе из-за недостаточной профессиональной подготовки врача, его знаний о достижении современной медицины. Все это ни в коей мере не дискредитирует принцип справедливости, а государство и здравоохранение должны обеспечить каждого гражданина гарантированными видами и качеством медицинской помощи для сохранения, поддержания и восстановления здоровья.

В Кодексе профессиональной этики психиатра в главе 5 читаем: "Моральная обязанность психиатра - уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов". В.А. Тихоненко и Т.А. Покуленко добавляют к ним более конкретные этические нормы: "правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность".

"Норма правдивости в медицинской этике является относительно новым требованием, появившемся в результате конкретизации принципа автономии пациента. Она предполагает обязанности и медика и пациента, - пишут авторы, - говорить правду (Там же. С. 410). Но понятие "правда" с позиций врача и пациента может быть достаточно разным, поэтому скорее следует говорить о правдивой информации, оформленной в виде договора, соглашений и иной письменной информации, потому, что любая другая уже может быть истолкована по-разному. До настоящего времени в отечественной медицинской сфере" продолжает "жить" мнение об "обмане во благо", о не раскрытии перед больным истинного положения диагноза, прогноза и исхода заболевания. Авторы полагают, что "сам пациент может изложить ограничения на сообщение ему медицинской информации по мотивам абсолютного доверия врачу или нежелания узнать плохие вести. В таких случаях "право больного знать" сочетается с его "правом не знать" (Там же. С. 42). Последнее вызывает целый ряд возражений, "право не знать" не оправдывает незнание и является пассивным уходом от решения проблем, что ни с юридической, ни с моральной точки зрения не может быть оправданным в отношении совершеннолетнего, дееспособного гражданина.

Норма приватности (т. е. проникновение в сферу личной, интимной, частной жизни пациента) должна обязательно сочетаться с принципами конфиденциальности и законом о врачебной тайне. Нельзя не согласиться с авторами в том, что это наиболее нарушаемая норма медицинской этики, и что она плохо соблюдается при публикациях, конференциях, преподавании и во многих других случаях.

В статье 2 Кодекса профессиональной этики психиатра записано: "Профессиональная компетентность психиатра - его специальные знания и искусство врачевания являются необходимым условием психиатрической деятельности". Но компетентность и профессионализм должны быть присущи врачу любой специальности. Без этого обязательного условия любая медицинская деятельность недопустима, а иногда и уголовно наказуема.

Из преамбулы Кодекса профессиональной этики психиатра ясно, что "под профессионализмом в медицине всегда понимается сочетание специальных знаний и искусство врачевания с высокой ответственностью". Мы полагаем, что это правило целиком распределяется на любую врачебную специальность. Понятие компетентности в данной профессии имеет другое смысловое значение, т. е. оно подразумевает объем, глубину и эффективность знаний умений профессионала. Говоря о профессиональной компетентности врача используются оба значения этих понятий, т.е. уровень специальных профессиональных знаний и искусство врачевания и соответствие его деятельности с занимаемой им должностью по специальности. Правильная, объемлющая диагностика, эффективность лечения, точно рассчитанная динамика и верно сделанный прогноз болезни, включая реадаптацию и реабилитацию, возможны лишь при наличии достаточного объема профессиональных знаний.

Психиатр должен постоянно совершенствоваться в своей профессии, и пользуя все доступные источники медицинских знаний, возможности для научного поиска, собственный опыт и опыт своих коллег (Кодекс профессиональной этики психиатра, гл. 2).